肌间沟联合腋路法行臂丛神经阻滞的效果观察

罗辉 李珍440东风汽车公司茅箭医院麻醉科44000十堰市妇幼保健院

肌间沟联合腋路法行臂丛神经阻滞的效果观察

罗辉1李珍2
442012东风汽车公司茅箭医院麻醉科1
442000十堰市妇幼保健院2

目的：通过肌间沟联合腋路法行臂丛神经阻滞，提高臂丛阻滞的成功率。方法：收治上肢手术患者90例，随机均分为单纯肌间沟法组（A组），单纯腋路法组（B组），肌间沟联合腋路法组（C组），每组30例。A组和B组根据受伤部位单纯实施肌间沟法或腋路法阻滞，C组实施肌间沟法和腋路法联合阻滞，观察阻滞效果。结果：C组麻醉优良率（100％）明显高于A组（93.33％）和B组（93.33％）。结论：肌间沟联合腋路法行臂丛神经阻滞可以显著提高臂丛阻滞的成功率。

臂丛；神经阻滞；肌间沟联合腋路法

臂丛神经阻滞是临床工作中常用的麻醉方法，通常采用的路径有肌间沟法和腋路法2种。由于臂丛神经分布极为复杂以及2种入路固有的局限，单一入路法经常出现神经阻滞不全现象。我们通过改进，进行肌间沟联合腋路法行臂丛神经阻滞，提高了臂丛阻滞的成功率，获得了满意的麻醉效果，现报告如下。

资料与方法

2012年1月-2014年7月收治单纯进行上肢手术患者90例（手术部位涉及上肢肱骨中下段、肘关节部、前臂、腕部、手掌及手指，手术时间1～5 h），年龄20～45岁，体重48～82 kg，ASAⅠ～Ⅱ级，无心脑血管、肝、肾、精神疾患，无慢性疼痛病史，无长期服用镇静、镇痛药史。随机均分为单纯肌间沟法组（A 组），单纯腋路法组（B组），肌间沟联合腋路法组（C组），每组30例。3组患者一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

麻醉方法：所有手术患者均不使用术前药，入手术室后常规开放静脉通道，监测BP、HR、SpO2、心电图。3组均使用同一局麻醉药液（0.596％甲磺酸罗哌卡因，药液中不加肾上腺素）。A组患者头偏向健侧，定位环状软骨水平线与肌间沟的交点为穿刺点[1]，操作者常规消毒铺巾后，左手固定穿刺点，右手持带针头的注射器垂直皮肤刺入后略向足侧推进，直至出现异感或触及横突为止，固定针头，回抽无血液或脑脊液后，缓慢边回吸边注入25～30 mL局麻药。B组患者患肢外展90°，操作者常规消毒铺巾，左手指触及腋动脉搏动最高点，右手持7G注射器针头于搏动最高处上下两侧分别穿刺，有突破感、异感或针随动脉搏动而摆动时，固定针头且回抽无血液时，于上下两侧缓慢边回吸边注入35～40 mL局麻药。C组操作同前，于肌间沟和腋路2处各注入20 mL局麻药。注药后密切观察患者的生命体征，备好抢救药品及设备，及时、正确地处理不良反应。

观察指标：由未参与此研究的麻醉师和手术医师共同进行麻醉效果评价，评价标准：①优：阻滞完善，手术时完全无疼痛，患者安静，肌松满意；②良：阻滞范围不完善，轻度疼痛，肌松效果欠佳，需静脉辅以镇静药物后才能完成手术；③差：阻滞范围不完善，较疼痛，肌松差，辅助镇静镇痛药物也无法完成手术，需要更改麻醉方式。记录相关并发症：包括局麻药中毒反应、霍纳综合征、喉返神经麻痹、膈神经麻痹及与阻滞麻醉相关的异常感觉等。

统计学分析：采用SPSS 13.0统计软件进行分析，数据以（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

麻醉效果比较：C组的麻醉优良率高于A、B组（P＜0.01）。表明肌间沟联合腋路法行臂丛神经阻滞的麻醉效果优于单纯实施肌间沟法或腋路法阻滞，且术中患者及术者都比较满意，见表2。

麻醉并发症发生率比较：C组无并发症出现，A组出现霍纳综合征2例，喉返神经麻痹1例；B组出现局麻药中毒反应2例，以上几例都通过及时给氧、适当镇静处理后缓解，未出现严重后果，见表3。

讨论

臂丛神经阻滞已经在临床应用多年，其在上肢手术中价值和临床地位已毋庸置疑，经过多年的发展，其在穿刺入路、药物及辅助设备都有了极大的进步。但是由于臂丛神经本身分支复杂，各条神经分支周围存在一些不规则的纤维组织，形成多腔的结构，这妨碍了局麻药的扩散，因此单一入路的阻滞不全的几率仍然较高。肌间沟法和腋路法为临床上最常用的2种臂丛阻滞入路，肌间沟阻滞法可使肩部及上臂桡侧阻滞完善，而尺神经阻滞起效缓慢且易引起阻滞不全；腋路阻滞法适宜于肘关节以下的前臂手术，但易出现桡侧阻滞不全[2]。从解剖上来看，臂丛神经与颈椎、胸膜、腋动脉等重要血管或脏器毗邻，导致各种入路进行穿刺时都有发生相关并发症的可能。以往行臂丛神经阻滞麻醉时，麻醉者多凭经验，并根据患者受伤部位，判断伤处是偏桡侧还是尺侧，而选择行肌间沟法或者腋路法进行臂丛神经阻滞，阻滞不完善时常发生。在此情况下，多数麻醉者加用大剂量的镇静镇痛药物强化麻醉效果，或局部追加大量局麻药物，但这样做无疑加大了麻醉管理的风险，因此有可能造成患者呼吸抑制、局麻药中毒、误吸等一系列危险情况。虽然临床上已经开始应用神经刺激器和彩色多普勒超声引导下行神经丛阻滞，在一定程度上能提高臂丛神经阻滞的成功率和减少并发症[3]，但由于设备及耗材费用较高，基层医院大多没有条件普及，因此对传统的单一入路进行改进是更为现实的做法。

表1 3组患者的基本资料比较

表2 3组患者麻醉效果比较（例）

表3 3组患者麻醉并发症发生率比较（例）

我们通过肌间沟和腋路2种入路联合定位注药进行臂丛神经阻滞，并且根据解剖学和磁共振对腋鞘的研究结果[4-5]，在腋动脉上下两侧分别注射来提高腋路阻滞的成功率，不但较好地解决了单点穿刺注药所导致的神经阻滞不全现象，避免了大剂量的镇静镇痛药物的使用；并且减少了麻醉相关并发症，有效降低了麻醉的风险。该方法简单易行，无需另外投入，非常适合基层医院推广应用。

[1]黄宇光.北京协和医院医疗诊疗常规-麻醉科诊疗常规[M].北京：人民卫生出版社，2012：71-72.

[2]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2005：1056-1061.

[3]李挺，吴道珠，徐旭仲，等.上肢手术患者超声引导锁骨上臂丛阻滞的效果[J].中华麻醉学杂志，2006，26：126-129.

[4]Partridge BL，Katz J，Benirschke K.Functional anatomy of the brachial plexus sheath：implications for anesthesia[J].Anesthesiology，1987，66：743-747.

[5]Klaastad，Smedby O，Thompson GE，et al.Distribution of local anesthetic in axillary brachial plexus block：a clinical and magnetic resonance imaging study[J].Anesthesiology，2002，96：1315-1324.

Observation of the effect of brachial plexus block with interscalene and axillary approach methods

Luo Hui1，Li Zhen2
Department of Anesthesiology，Maojian Hospital of Dongfeng Motor Corporation 4420121
The Maternal and Child Health-Care Hospital of Shiyan City 4420002

Objective：To block brachial plexus through interscalene and axillary approach methods，in order to improve the success rate of brachial plexus block.Methods：90 patients with upper limb operation were randomly divided into the simple interscalene group（group A），the simple axillary approach group（group B），and intramuscular combined with axillary method group（group C），with 30 cases in each group.Paitents in the group A and group B were blocked with simple implementation or simple axillary approach method according to the injured site，however.In the group C they were given the interscalene method combined with axillary approach.Then we observed the effect of those three methods in blocking.Results：The anesthesia excellent rate in the group C（100％）was significantly higher than that in the group A（93.33％）and the group B（93.33％）.Conclusion：Interscalene and axillary approach method in the treatment of brachial plexus block can improve the success rate significantly.

Brachial plexus；Nerve block；Interscalene and axillary approach

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.17.37