氯胺酮超前镇痛用于胆囊切除术术后镇痛的临床研究

于振峰 关 军

（包头市蒙医中医医院手术麻醉科，内蒙古 包头 014040）

氯胺酮超前镇痛用于胆囊切除术术后镇痛的临床研究

于振峰 关 军

（包头市蒙医中医医院手术麻醉科，内蒙古 包头 014040）

目的观察硬膜外腔注入氯胺酮进行超前镇痛用于胆囊切除术术后镇痛效果。方法60例胆囊切除术患者随机分为两组：Ⅰ组（实验组）30例，氯胺酮0.3 mg/kg+生理盐水稀释成6 mL于手术切皮前硬膜外腔注入；Ⅱ组（对照组）30例，生理盐水6 mL于手术切皮前硬膜外腔注入。观察两组患者术后镇痛效果、并发症的发生。结果术后VAS评分Ⅰ组明显低于Ⅱ组（P＜0.05）。呼吸抑制、头痛、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、幻觉等不良反应差异无显著性（P＞0.05）。结论硬膜外腔注入氯胺酮进行超前镇痛可有效降低创伤导致的疼痛感，镇痛效果确切，且未出现氯胺酮所致的精神异常的不良反应。

硬膜外腔注射；氯胺酮；超前镇痛；胆囊切除术

超前镇痛是近年来疼痛领域的新进展之一，指术前对伤害性感受加以阻滞，而达到术后止疼或减轻疼痛的目的[1]。随着近20年来对疼痛生理、病理、药理机制的进一步研究，超前镇痛被赋予了新的概念。本研究观察使用氯胺酮行超前镇痛对胆囊切除术后患者镇痛效果的影响及不良反应，探讨其应用于超前镇痛的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 病例选择：选择胆囊结石择期手术患者60例，年龄33～60岁，体质量48～75 kg，ASAⅠ～Ⅱ级，无精神异常、慢性疼痛及长期使用镇痛药物史。随机分为实验组（Ⅰ组，即氯胺酮组，n=30）和对照组（Ⅱ组，n=30）。两组患者的年龄，体质量，手术时间差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法：所有患者均做硬膜外麻醉。入室后在T8～T9间隙行硬膜外穿刺置管，以2.5%盐酸氯普鲁卡因5 mL为试验剂量，确定无全脊髓麻醉和无局麻药毒性反应，术中维持局麻药均为2.5%氯普鲁卡因和0.5%罗派卡因混合液，根据手术时间长短酌情硬膜外腔分次注入。Ⅰ组将氯胺酮0.3 mg/kg+生理盐水稀释成6 mL于手术切皮前硬膜外腔注入；Ⅱ组将生理盐水6 mL于手术切皮前硬膜外腔注入。

1.3 术后镇痛模式选择：术后均采用皮下患者自控镇痛（PCEA）。镇痛药物均枸橼酸舒芬太尼0.15 mg+盐酸氯普鲁卡因1.0 g，加0.9%氯化钠注射液至100 mL。镇痛泵设置：持续输注量2 mL/h，PCA量0.5 mL，锁定时间10 min。

1.4 观察与评价：术后采用VAS法记录术后2、6、12、24、48 h的静息状态下疼痛评分，48 h内PCA按压次数和镇痛满意度NRS评分（数字分级评分，最满意为100分），记录患者呼吸抑制、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、幻觉、噩梦等情况。

1.5 统计方法：数据用SPSS18.0进行统计分析，计量资料以均数±标准差（）表示。组间比较采用单因素方差分析。计数资料采用卡方（χ2）检验进行统计分析。P＜0.05具有统计学差异。

2 结 果

2.1 一般情况：两组患者在年龄、体质量、术中局麻药用量、手术时间和麻醉满意度等差异无显著性（P＞0.05）。

2.2 镇痛效果的评价：两组患者术后VAS评分：术后2～48 h，两组患者的VAS评分，在术后同一时间点处比较，差异均有显著性（P＜0.05）。且从术后12 h开始，两组患者的VAS评分逐渐下降，且Ⅰ组的变化更为明显，见表1。

2.3 PCA按压次数和镇痛满意度的比较：术后两组患者48 h内PCA按压

表1 两组患者术后各时间点静息VAS评分比较（单位：分）

次数和镇痛满意度的比较差异有显著性（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后PCA按压次数和镇痛满意度的比较

2.4 两组患者呼吸抑制、头痛、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、幻觉、噩梦等情况比较差异无显著性（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术后不良反应发生率比较[n（%）]

3 讨 论

手术创伤可导致炎性介质和致痛物质的释放。它们在直接致痛的同时，还可扩张血管、引起组织水肿，增加效应感受器敏感度、降低痛阈，从而增强神经系统对外周和中枢水平疼痛刺激的反应性，即外周敏化与中枢敏化。超前镇痛的目的是防止中枢敏化形成，即阻滞手术创伤引起伤害性刺激的传入，减轻手术后疼痛[2]。现已有研究报导这种中枢敏化为脊髓内N甲基D天冬氨酸（NMDA）受体的激活所致[3]。

氯胺酮主要通过对NMDA受体的非竞争性阻滞作用引起麻醉和镇痛，在手术之前用药可有效预防中枢敏华而发挥镇痛作用[4]。氯胺酮硬膜外腔给药后扩散到蛛网膜下腔，选择性阻断脊髓背角NMDA受体产生镇痛作用，即抑制外周敏化；亦有部分吸收入血产生全身作用[5]，即抑制中枢敏化。

本研究于手术开始前硬膜外腔注入小剂量氯胺酮，研究结果表明，实验组的VAS评分低于对照组。氯胺酮肌肉注射或静脉注射的作用时间一般不超过45 min，本研究结果从术后2 h开始，实验组的镇痛效果明显优于对照组，说明硬膜外小剂量氯胺酮具有超前镇痛作用。临床上应用氯胺酮的顾虑是由于其与剂量成正相关性的精神方面的不良反应，如幻觉、视觉模糊、谵妄等。本研究所用的剂量较小，未出现氯胺酮引起的各类不良反应。在本研究中，实验组和对照组的术后VAS评分、48 h内PCA按压次数和镇痛满意度NRS评分比较差异有显著性，而呼吸抑制、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、幻觉、噩梦等情况实验组和对照组比较无显著差异，提示小剂量氯胺酮超前镇痛可使患者获得满意的术后镇痛效果，且不会引起精神方面的不良反应。这一结果也验证了以往的报道[6-7]，小剂量氯胺酮能产生抗中枢敏化作用而提高患者的痛阈，即产生超前镇痛作用。

综上所述，应用氯胺酮0.3 mg/kg行超前镇痛，可有效控制行胆囊切除术患者术后疼痛，且未增加术后不良反应发生率。

[1]刘兰娇,孙莉.超前镇痛临床研究进展[J].国外医学麻醉学与复苏分册,1998,18(19):227.

[2]Cliff RS,Ong DS,Philipp L,et al.The efficacy of preemptive analgesia for acture postoperative pain management:A meta-analysis [J].Anesthanalg,2005,100(5):757.

[3]Iikjder S,Petersen KL,Brennum J,et al.Effect of systemic NMDA receptor antagonist (ketamine)on primary and secondary hyperalgesia in humans[J].Br Anaesth,1996,76(3): 829-834.

[4]王贤裕,田玉科.小剂量氯胺酮镇痛的临床研究进展[J].国外医学麻醉学与复苏分册,2004,25(5):295.

[5]李继勇,丰新民,吴昱,等.可乐定-氯胺酮硬膜外给药在剖宫产术的应用[J].临床麻醉学杂志,2006,22(6):431.

[6]刘国凯,黄宇光,罗爱伦.小剂量氯胺酮用于术后镇痛的研究及其临床价值[J].中华麻醉学杂志,2003,23(3):238-240.

[7]水源,王明安,段开明.术前小剂量氯安酮对患者术后疼痛的影响[J].中华医药杂志,2003,3(7):12-14.

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1671-8194（2015）05-0092-02