干预对老年血管性痴呆并抑郁障碍患者家庭亲密度与适应性的影响

张小河韩秋丽张优惕

（广东省揭西县人民医院普通内科，广东 揭西 515400）

干预对老年血管性痴呆并抑郁障碍患者家庭亲密度与适应性的影响

张小河1韩秋丽2张优惕3

（广东省揭西县人民医院普通内科，广东 揭西 515400）

目的探讨干预对老年血管性痴呆（VaD）并抑郁障碍患者家庭亲密度与适应性的影响。方法收集2007年1月至2013年12月我院门诊和住院的老年VaD并抑郁障碍患者170例，针对其老年血管性痴呆并抑郁障碍给予干预（分级治疗和护理），采用家庭亲密度和适应性量表中文版（FACESⅡ-CV）调查其干预前后的亲密度（实际亲密度、理想亲密度及不满意程度）与适应性（实际适应性、理想适应性及不满意程度），同时采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）调查干预前后的抑郁情况。结果全组干预后的实际亲密度、理想亲密度及不满意程度评分均低于干预前，而实际适应性、理想适应性及不满意程度的评分亦低于干预前（P＜0.05）；与干预前相比，重度抑郁率减少，轻度抑郁率增多，且HAMD评分降低，以上差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论针对老年血管性痴呆并抑郁障碍患者给予对应干预措施，可提高其家庭亲密度与适应性并降低抑郁情况，可在临床治疗和护理中进行推广。

老年血管性痴呆；抑郁障碍；家庭亲密度和适应性；疗效

至2008年底，我国老年人口已达1.69亿，占总人口的12%，已进入老龄化社会。我国65岁及以上老年人中痴呆患病率约为7.8%。血管性痴呆是指因脑血管病所致的智能以及相关功能全面衰退的临床综合征，是脑血管病常见的后遗症之一，老年血管性痴呆（vascular dementia，VaD）的患病率为1.1%，仅次于阿尔茨海默病（alzheimer's disease，AD），其患病率为4.8%[1]。VaD是一种慢性疾病，给医疗机构、政府及各自的家庭均造成了极为沉重的负担。VaD除了智能和认知功能障碍以外，情感障碍等精神行为学症状也几乎不能避免，尤其是伴随的抑郁障碍更为常见，在所有脑卒中者中其患病率可高达49.9%[2]。对于VaD并抑郁障碍的治疗，我们除了采取常规的药物治疗外，还进行了积极的家庭干预，建立良好的医患关系，对患者主要家庭成员进行家庭亲密度和适应性评分[3]，把患者家庭分成4种类型进行分级治疗，取得了满意的效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：病例为本院2007年1月至2013年11月收治的170例老年血管性痴呆并抑郁障碍患者，其中男性95例，女性75例，年龄范围65～85岁，平均年龄（72.6±2.2）岁。入选标准：①VaD诊断均符合美国国立神经系统疾病与卒中研究所和瑞典神经科学研究国际协会（NINDS/AIREN）制定的NINDS/AIREN血管性痴呆诊断标准（1993）；②均进行头颅CT检查，有多个梗死灶或软化灶，或单个重要区域梗死，多发基底节和白质腔梗，广泛脑室周围缺血性白质损害，或上述病变共存；③病程在3个月或以上；④痴呆与卒中有明确的发病相关性[1]。

1.2 干预

1.2.1 基础治疗：①积极治疗VaD及引起VaD的原发疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等；②根据抑郁评分的严重度积极给予抗抑郁治疗，分别或联合口服黛力新、西酞普兰、阿普唑仑等；③对各个家庭实行门诊或家庭走访，时间均大约1年。根据家庭类别的不同，进行有针对性的对患者及主要家属的心理咨询，构建良好、和谐、正确的医患关系及家庭关系，以求得对患者最大程度的家庭干预治疗。向家庭及患者进行的咨询内容包括：①VaD并抑郁障碍的诊断依据及具体治疗方法，包括各种药物的预期效果及可能的不良反应，特别指出抑郁障碍的治疗需要家庭支持[4]；②不同患者引起VaD的具体的基础疾病，如何防治；③与VaD共患的冠心病、慢性支气管炎、糖尿病、骨质疏松等的积极防治，尤其在家庭护理方面的注意事项。④家庭关怀，包括日常生活关怀，如吃饭、穿衣、洗漱等；服药干预，督促患者家人定时护理患者服药，避免漏服、多服；社会交往干预，鼓励患者参加社会活动及力所能及的劳动等。

1.2.2 不同家庭类型的分级干预：①对有理性，文化水平高的家庭，向其详细解释病情，充分听取他们的建议，共同制定合理的治疗与护理方案。无论是医院住院还是家庭病床，都可以与家属充分合作，准时、足量服药都可较好完成；②对诊断总抱有或多或少怀疑的家庭，应该允许其提出不同的诊疗意见，但如诊断依据充分，则应坚持诊断不能动摇。有些家属常把患者送往上级医院进一步诊治后又回到本地，如诊断大同小异则应继续劝说家属实施上述有效治疗。特别需要反复多次向各个家庭成员说明病情，指明老年VaD往往同时伴发多种疾病，突发的病情重大变化如骨折、肺炎、心力衰竭等可以随时发生，以取得家属的同情与谅解，否则很易在这类家庭发生医患纠纷。这一类型的家庭对病患较易过分关注，使他们的焦虑/抑郁的情绪障碍影响到患者本人。VaD患者认知功能缺损，情绪不稳定，很容易受他们不良情绪的影响，使抑郁情绪加重。这一点须向家属详加说明，尽量避免；③对家庭经济中等偏下、家庭亲密度中下，由家属轮流负担照顾患者的家庭，优于其在最初医患关系中，能很好地配合治疗与护理，但随着时间的延长，精力与金钱的投入越来越多，此时他们不堪重负，放弃治疗、听天由命的态度随之而来。但此类型家庭较为被动，医师如积极向其宣传伦理道德，亲情观念，几乎所有家庭都会继续承担老人的医护任务，但应把一些较为昂贵的医药换成较便宜的药物，努力减轻医疗成本，使家庭能够承担。在整个治疗过程中反复说明药物的重要性，督促家属按时给患者服药，因为轮流照顾很容易忘记用药；④对成员亲密度较低，漠不关心患病老人，不积极配合医师家庭走访的家庭，其迫于舆论压力，多数家属仍会治疗及护理老人。我们的走访内容除了前述所有的咨询内容外，应该退而求其次，首先用通俗的语言说明治疗照顾患者的伦理道德要求，其次说明抗抑郁治疗的必要性与重要性，对本类家庭患者用药着重强调经济性，否则家属很易放弃。最后特别说明VaD老人的护理措施，如防止跌到致骨折，吞咽困难者防止误吸等。

1.3 评价指标：采用家庭亲密度和适应性量表中文版（FACESⅡ-CV）调查其干预前、干预半年后的亲密度与适应性，同时采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）调查干预前后的抑郁情况。FACESⅡ-CV量表共包括30项问题，每项设是5个选项，分别为不是、偶尔、有时、经常及总是，依次赋值为1～5分，亲密度包括实际亲密度、理想亲密度及不满意程度，而适应性包括实际适应性、理想适应性及不满意程度。HAMD：包括24个项目，每个项目依据症状程度共设置5个标准，对应评分分别为0、1、2、3、4分；通过14个项目的代数和得出总分，其中总分＜8分为无抑郁，≥8分为轻度抑郁，≥17分为中度抑郁，≥24分为重度抑郁。

1.4 统计学处理：采用SPSS 16.0软件对数据进行处理，各评分以“均数±标准差”表示并行t检验，抑郁程度分布以“率”表示并行χ2检验表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 干预前后的家庭亲密度与适应性：全组干预后的实际亲密度、理想亲密度及不满意程度评分均低于干预前，而实际适应性、理想适应性及不满意程度的评分亦低于干预前，以上差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 全组干预前后的患者家庭亲密度与适应性

2.2 干预前后的抑郁情况：全组干预后的重度抑郁率少于干预前，轻度抑郁率多于干预前，且HAMD评分低于干预前，以上差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 全组干预前后的抑郁情况

3 讨 论

老年VaD合并抑郁障碍极为常见，有其共病基础。现代中医学认为卒中后抑郁属“因病而郁”、“郁症”为“中风”之变证，由于风、瘀、痰、炎胶搏郁结致使气血郁滞不畅，肝气不能调达，神明失其清展而出现抑郁。基本病因为情志内伤，基本病理为气机郁滞。而西医认为：一是内源性机制学说，即去甲肾上腺素（NE）和5-羟色胺（5-HT）之间平衡失调；二是反应机制学说，即家庭、社会、生理等多种影响因素导致的，生理及心理平衡失调致反应性抑郁状态[5]。对于抑郁及其他的心理障碍基层医师知之甚少，其识别率仅有不足15%[6]，普通患者及家属更是未能了解，因此进行积极的卫生宣教，向患者及家属进行心理咨询显得非常重要。

对老年VaD并抑郁障碍进行治疗时，家庭干预极为重要。抑郁障碍是一种慢性、易复发性疾病，VaD又具有慢性、波动性的特点。因此本症与家庭和社会人际关系互动较差，如得不到有效的社会家庭支持，治疗效果差，且复发风险大[4]。而老年VaD患者由于智能和认知功能的缺损，其与家庭、社会的沟通更为困难。因此有效的家庭干预对于本症治疗意义重大。

根据患者家庭类型及其对诊治的依从性进行分级治疗是个体化治疗的具体体现。根据VaD的不同临床类型进行个体化治疗基本为医师们所接受，研究也较多，但VaD是一慢性、波动性变化的疾病，社区医疗随访和家庭干预治疗更为重要。如何针对不同类型的家庭制定不同的家庭治疗、护理方案也应该是个体化治疗的重点。在基础治疗的基础上，本研究针对4种不同类型的患者家庭，后制定有目的地、分级化的治疗护理方案，效果较为满意。家庭亲密度和适应性与VaD并抑郁有密切的联系。家庭亲密度是指家庭成员之间的情感联系，即成员之间的相互支持、相亲相爱的关系，家庭适应性指家庭体系随家庭处境和不同发展阶段出现问题而相应改变的能力。多个研究发现[7-9]，脑卒中并抑郁与家庭功能密切相关，具体表现为实际亲密度和适应性与脑梗死后抑郁呈明显负相关。本组研究也能印证这一结论，这也是我们针对不同类型家庭进行分级治疗的依据。但办研究发现家庭亲密度和适应性量表中文版（FACESⅡ-CV）在临床应用时过于复杂，难于操作，家庭走访时家属常常不愿配合，认为侵犯了他们的隐私，这一点需要改进。

综上所述，针对老年血管性痴呆并抑郁障碍患者给予对应干预措施，可提高其家庭亲密度与适应性并降低抑郁情况，可在临床治疗和护理中进行推广。

[1]田金洲.中国痴呆诊疗指南[M].北京:人民卫生出版社,2012: 342-344.

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[3]汪向东,王希林,马弘.心理卫生评定量表手册[M].北京:中国心理卫生杂志社,1999:142-149.

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[6]黄耀兴,贾林.心身疾病的研究概况及广州地区诊治现状[J].广州医药,2005,3(3):4-5.

[7]吴爱芬,杨飞.家庭亲密度和适应性与脑梗死后抑郁的相关性分析[J].护理管理杂志,2013,8(13):590-591.

[8]邵燕华,杜丽娜,于芳,等.脑卒中复发患者抑郁程度与家庭功能的相关性研究[J].中华现代护理杂志,2010,16(12):1414-1416.

[9]孙爱莲,李留芝,范翠莹.家庭干预对脑卒中精神障碍患者家庭功能、亲密度和生活质量的研究[J].国际护理学杂志,2009,28 (2):209-211.

Influence of Intervention Targeting Vascular Dementia and Depressive Disorders in Elderly on Family Cohesion and Adaptability

ZHANG Xiao-he1, HAN Qiu-li2, ZHANG You-ti3
(Department of Internal Medicine Jiexi People's Hospital, Jiexi 515400, China)

ObjectiveTo explore the influence of intervention targeting vascular dementia (VaD)and depressive disorders in elderly on family cohesion and adaptability.Methods170 elderly patients with VaD and depressive disorders admitted to the clinic or inpatient department from January 2007 to December 2013were enrolled in this study. The intervention of grading treatment and care was undertaken for their VaD and depressive disorders. The family cohesion and adaptability scale Chinese version(FACES Ⅱ-CV)was employed to investigate intimacy (actual intimacy, intimacy and the ideal level of dissatisfaction)and adaptive(actual adaptability, ideal adaptability and dissatisfaction). Meanwhile, the Hamilton Depression Scale(HAMD) was used to evaluate the depression before and after intervention.ResultsThe scores of family cohesion and adaptability were lower after intervention versus before intervention with significant differences(P＜0.05). Compared with depression before intervention, the rate of severe depression decreased and rate of mild depression increased with the reduction of HAMD score after intervention.ConclusionPatients with VaD and depressive disorders could not be understood by most families. However, satisfactory effects were obtained after the health education and grading treatment according to different family type.

Vascular dementia; Depressive disorders; Family cohesion and adaptability; Clinical effect

R743

B

1671-8194（2015）05-0039-03