严重创伤后急性肾损伤行连续性肾替代治疗对凝血功能及炎症介质的影响

陈晓梅

·论著·

严重创伤后急性肾损伤行连续性肾替代治疗对凝血功能及炎症介质的影响

陈晓梅

【摘要】目的观察严重创伤后急性肾损伤(AKI)患者行连续性肾替代治疗(CRRT)中生命体征、凝血功能、炎症介质等变化，探讨CRRT的安全性和降低炎症介质的作用。方法笔者选取2012年1月~2014年12月收治的24例严重创伤后AKI患者，男性16例，女性8例；年龄16~75岁，平均(42.0±11.3)岁。行CRRT治疗，每次治疗时间不低于24h，分别于治疗开始时(0h)和治疗后3、12、24h取血检测肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)；治疗后30min分别检查患者生命体征，抽血查凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、血小板计数，治疗后3h抽血检查尿素氮(BUN)和肌酐(Scr)。结果24例治疗前后30min生命体征(体温、心率、血压、呼吸等)差异无统计学意义(P>0.05)；血清BUN、Scr、PT、APTT、血小板计数等指标变化差异有统计学意义(P<0.05)；血清TNF-α、IL-6、IL-10等炎症介质变化在治疗前与结束后各时相点上差异无统计学意义(P>0.05)。结论严重创伤后AKI患者行CRRT是安全、有效的；CRRT对降低器官功能障碍患者的炎症介质的表达作用不明显。

【关键词】创伤；肾损伤；肾替代疗法；凝血；炎症介质

作者单位：401519重庆，合川区人民医院ICU

严重创伤致多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)的治疗是临床上面临的棘手问题，虽然发生率仅有8～10%，但死亡率却高达20%～40%[1]。肾脏是最易受累的器官之一，在创伤失血、脏器直接受损、休克、感染等多种原因下，可导致急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)。AKI若得不到及时治疗或病情进一步发展，对严重创伤患者的预后将带来不利的影响。连续性肾替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)为此类患者提供了一个较好的治疗手段，它是一种连续性血液净化方式，具有连续、平稳、接近生理等优势，已被广泛用于重症监护病房(ICU)内包括AKI在内的危重症患者救治[2]。近年来有关CRRT的研究及报道较多，但对严重创伤后AKI患者疗效及预后的影响尚无定论[3]，本研究拟通过行CRRT治疗严重创伤后AKI患者，观察生命体征、体内炎症介质水平和凝血功能的变化等，探讨对严重创伤后AKI 患者行CRRT治疗的安全性和对降低炎症介质水平的作用。

临床资料

1一般资料

笔者选取2012年1月~2014年12月收入合川区人民医院ICU中符合AKI诊断标准的患者，剔除标准为行CRRT治疗时间不满24h者，最终入选24例，其中男性16例，女性8例；年龄16~75岁，平均(42.0±11.3)岁。致伤原因：道路交通伤16例，工程事故伤6例，刀刺伤1例，火药枪伤1例。全部患者为严重创伤患者，多发伤15例[创伤严重度评分(ISS)平均为21.32分]，单个部位伤9例[简明损伤评分(AIS)平均为3.75分]；伤后入ICU时间5h~14d，均经外科手术处理或抢救；出现器官功能障碍时间3~14d，平均7.56d；入ICU时，24例患者均诊断AKI Ⅲ期；合并感染20例，呼吸功能障碍综合征12例，肝功能障碍17例，心功能障碍3例，胃肠功能障碍5例，脑功能障碍8例，腹腔间隙综合征6例。

2方法

2.1创伤后AKI的诊断标准根据“改善全球肾脏病预后组织”制定的最新标准[4]：创伤后48h内血肌酐(Scr)值升高≥ 26.5μmol/L(0.3mg/dL)，或Scr值升高到基础值的1.5~1.9倍，且明确或经推断上述情况发生在7d之内，或尿量< 0.5mL/(kg·h)，持续时间6~12h，为AKIⅠ期；当Scr值升高到基础值的2~2.9倍，或尿量<0.5mL/(kg·h)，持续时间12~24h，为AKIⅡ期；当Scr值为基础值的3倍及以上或≥ 353.6μmol/L(4mg/dL)，或尿量<0.3ml/(kg·h)，持续时间≥24h，或无尿持续时间≥12h，或已经开始进行肾脏替代治疗，为AKI Ⅲ期。

2.2治疗方法所有患者在给予专科治疗、器官功能支持的同时，行CRRT治疗。每天连续24h或接近24h连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)，经皮穿刺股静脉或颈内静脉留置单管双腔血滤导管建立体外循环。使用瑞典金宝Prisma血滤机，滤器为聚砜膜，膜面积为1.8~2.0m2，滤器膜孔径截留分子质量25~65KU。每12~24h更换滤器。转换液配方：A液：0.9%NaCl 3000mL、5%葡萄糖1000mL、10%CaCl26.4mL、25%MgSO43.2mL、10%KCl 10mL，将上述液体混合装入4L袋中，根据患者血钾水平调整10%KCl的用量，B液：5%NaCO3250mL，将上述两种液体由不同的通路按比例同步输入，相互不混合。上述配方中的电解质及5%NaCO3根据监测的电解质及血气分析结果随时调整。置换液为医药公司购买。超滤设置<400mL/h(根据中心静脉压及每天出入量调整)，血流量为200mL/min，使用低分子肝素钙(速碧林，葛兰素史克)，首剂皮下注射2500U，追加500U/h。CRRT治疗时间不低于24h。

2.3生命体征观察行CRRT治疗开始时、治疗后30min观察患者心率、血压、呼吸、体温、意识变化。

2.4凝血功能及生化指标检查治疗开始时、治疗后2h，抽取血液标本，对凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、血小板计数水平等凝血功能及指标进行检测并进行对比；治疗前、后3h抽血检查血清尿素氮(BUN)及Scr，并进行对比。

2.5炎症介质检查于治疗初始(0h)、治疗后2、12、24h，血标本离心后取上层清液，于-70 ℃冻存，采用酶联免疫吸附实验(ELISA)方法测定肿瘤坏死因子(TNF)-α、白介素(IL)-6、IL-10的浓度。试剂盒购自Diaclone公司(法国)，严格按照试剂盒说明进行操作。

3统计学方法

所有资料均采用SPSS 11.5统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1生命体征变化

24例患者依从性均较好，均完成了研究，平均行CRRT时间为3.75d。患者的意识、体温、心率、血压、呼吸等指标，在行CRRT治疗前后30min比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2治疗前后凝血功能变化

行CRRT治疗前、治疗后2h抽血检查凝血指标，结果见表1。可见治疗前后反应凝血功能指标变化的PT及APTT延长，血小板有减少，各指标组内比较，差异有统计学意义(P<0.05)。但治疗后未见皮肤出血、黏膜出血、胃肠道出血、原有伤口再出血、引流管引流物异常等。

3治疗前后血清炎症介质变化

治疗前后各时相点上炎症介质的变化详见表2。可见治疗前与治疗结束后血清TNF-α、IL-6、IL-10含量变化，总体有下降趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)。

4生化指标变化

治疗前后患者血清BUN及Scr水平变化见表3，可见行CRRT治疗3h后，血清BUN及Scr水平显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。

5预后

24例患者中，治愈转科或出院22例，2例死亡，死亡率为8.33%；平均住ICU时间为28d；4例死亡患者中，1例死于严重感染所致脓毒症、多器官功能衰竭，1例死于严重脑创伤后多器官功能衰竭。

表1　治疗前后PT、APTT、血小板计数水平变化(±s)

表1　治疗前后PT、APTT、血小板计数水平变化(±s)

时间例数PT(s)APTT(s)血小板计数(×109/L)治疗前(0h)2411.87±2.4628.42±5.62362.25±19.68治疗后2h2415.85±3.1133.92±2.68238.61±16.84P值<0.05<0.05<0.05

表2　24例患者治疗前后血清炎症介质水平变化(±s，ng/L)

表2　24例患者治疗前后血清炎症介质水平变化(±s，ng/L)

观察时相点IL-6IL-10TNF-α治疗前(0h)81.26±23.1592.86±22.58468.53±68.62治疗后2h89.15±17.4288.54±23.18415.31±72.51治疗后12h76.36±19.3284.75±19.54398.58±91.23治疗后24h79.65±14.6586.32±16.58387.56±86.45P值>0.05>0.05>0.05

表3　治疗前后血清BUN、Scr水平变化(±s)

表3　治疗前后血清BUN、Scr水平变化(±s)

时间例数BUN(mmol/L)Scr(mmol/L)治疗前(0h)2426.25±6.64465.41±95.28治疗后3h2412.21±5.17133.92±23.86P值<0.05<0.05

讨论

ICU期间治疗是严重创伤救治链中非常重要的一环，严重创伤经初期处理或手术后，为保证治疗效果，防治各种创伤后并发症，常需将患者送入ICU继续治疗，包括AKI在内的MODS等严重创伤后并发症，是影响严重创伤患者预后的主要原因[5]。

AKI及MODS的传统治疗是针对原发疾病的病因治疗, 严重创伤患者引起AKI及MODS的主要病因是脏器直接受损、失血、休克、感染等，采用外科确定性治疗、抗休克、通畅引流、应用抗生素等，都是防止发生器官功能障碍的重要手段[6]。一旦发生器官功能障碍，首先最重要的治疗是去除诱因，然后是脏器功能维护及对症治疗，包括早期阻止炎性细胞活化及炎症介质的释放等[7]。CRRT治疗方法已广泛应用于MODS、中毒、感染脓毒症等，主要目的是清除炎症介质和清除毒素、调节免疫状态，使用中具有血流动力学稳定、能精确控制出入量、设备简单易掌握等优点。多数学者认为CRRT可以改善MODS患者预后，提高生存率，但目前越来越多的研究显示CRRT 治疗对于MODS 患者的预后与普通血液透析差异没有统计学意义[8]。在本研究中，笔者通过患者在实施CRRT过程中生命体征、凝血功能、炎症介质的监测，探讨CRRT在严重创伤伴AKI患者中的安全性和有效性。结果发现，严重创伤后AKI患者行CRRT治疗后各项生命体征变化无显著意义；反应凝血功能的各项指标虽然在治疗前后有明显差异，这可能与使用低分子肝素钙后检查时间相隔较短(30min)有关，虽然临床观察并无出血发生，但这种经全身使用低分子肝素钙的抗凝方法，应警惕有出血的可能。文献报道对有出血倾向及术后行CRRT采用无肝素、无出血倾向患者使用低分子肝素钙，首剂2500U(皮下注射)，追加500U/h，是比较安全的[9]。也有学者报道在无肝素CRRT治疗时，患者凝血功能也可受到影响，推测是滤器半透膜对凝血系统激活所致[10]。

大量研究表明，创伤后器官功能障碍发生的原因与炎症介质过度活化和表达密切相关，基于此观点，多数学者认为抗炎治疗(如静脉注射血必净、乌斯他丁等)或经过CRRT清除炎症介质治疗可能会改善患者的预后[11]。但笔者研究发现，CRRT前后多个时相点上，患者的炎症介质变化在治疗开始时与治疗结束时差异无统计学意义；提示严重创伤后器官功能障碍行CRRT治疗，并不能降低血浆中的炎症介质表达，炎症介质的变化也不能作为衡量AKI及器官功能好转的判断参数或指标。相反，传统的反应肾脏功能的血清BUN、Scr变化，才是判断AKI病情好转的客观依据。因此，对严重创伤后器官功能障碍患者，单纯考虑抗炎治疗或采用CRRT治疗，清除血浆炎症介质或降低炎症介质的表达，显然是不全面的，而应依赖于包括病因治疗在内的综合治疗。

总之，通过本研究观察发现，对严重创伤后AKI患者，采用CRRT治疗，虽然对凝血功能有一定影响，但总体是安全、有效的；改善严重创伤后AKI的机制并非降低炎症介质如TNF-α、IL-6、IL-10等的表达，而是通过降低BUN和Scr含量来完成。

参考文献：

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[4]梅长林,张彤.急性肾损伤的诊断及治疗进展[J].上海医学,2009,32(3):177-179.

[5]喻文，胡森.多发性创伤后多器官功能衰竭的流行病学和危险因素[J].2013,25(5):305.

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[9]王立华,魏芳,姜埃利.连续性肾替代治疗对多脏器功能障碍综合征患者预后的影响[J].天津医药,2009,37(12):1011-1013.

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[11]姚咏明,盛志勇.MODS抗炎治疗研究的反思[J].中国危重病急救医学，1999,11(8):456-459.

(本文编辑：郭卫)

·临床问答·

问题4：什么是损害控制复苏？

解答：损害控制复苏的理论来源于“损害控制外科”。近年来的研究发现，许多大量失血、严重休克的创伤患者伤后立即出现凝血紊乱，而早期救治过程中往往忽略了对凝血紊乱的纠正。损害控制复苏主要针对大量失血、严重休克的患者，其基本原则是迅速识别具有凝血紊乱风险的患者，早期纠正凝血紊乱。其基本步骤分为两步：第一步，院前控制液体输注的量和速度，使收缩压维持在80mmHg左右；第二步，院内以血浆为主要复苏液体，应使输注的血浆与浓缩红细胞的比例为1∶2或1∶1。

(孙海晨南京军区南京总医院，江苏 南京210002)

问题5：氨甲环酸在创伤患者中如何使用，其药理性质是什么？

解答：对于出血或存在大出血风险的患者，推荐尽早使用氨甲环酸，首剂1g(给药时间>10min)，后续1g 输注持续8h(1A)；创伤出血患者应该在伤后3 h 内使用氨甲环酸；在患者转送医院的途中应用首剂的氨甲环酸。氨甲环酸是一种赖氨酸类似物，它能可逆性地与纤溶酶原的环状结构域结合，阻止其激活成纤溶酶，从而防止纤维蛋白降解。

(赵晓东首都地区军队急救中心；解放军总医院第一附属医院急救部，北京100048)

The effect of the continuous renal replacement therapy(CRRT)on coagulation function and inflammatory mediators levels in patients with acute kidney injury(AKI)after severe trauma

CHENXiao-mei

(Department of ICU,People’s Hospital of Hechuan,Chongqing401519,China)

【Abstract】ObjectiveTo observe the vital signs, coagulation function and inflammatory mediators of the continuous renal replacement therapy(CRRT)for patients with acute kidney injury(AKI)after severe trauma and exploring the security and the effect in reducing inflammatory mediators of CRRT.MethodsFrom Jan.2012 to Dec.2014,twenty-four patients with AKI after severe trauma were enrolled in this study.All of these patients underwent CRRT for at least 24h each time.The vital signs of the patients,blood urea nitrogen(BUN),creatinine(Scr),PT,APTT,and platelet count were measured before and after treatment.The levels of interleukin(IL)-6,IL-10 and tumor necrosis factor(TNF)-α were measured at the beginning and 3,12and 24 h after initiation of CRRT.ResultsAmong these twenty-four patients,the change of vital signs(T,P,R,BP)were not statistical significant(P>0.05)before and after 30 minutes of treatment，the changes of serum BUN,Scr,PT,APTT,platelet count were statistically significant(P<0.05)before and after treatment,the serum levels of TNF-a,IL-6, IL-10 inflammatory mediators before and after treatment at different time points were not statistical significant(P>0.05).ConclusionThe use of CRRT in patients with severe trauma was safe and effective.The effect of CRRT was not obvious in reducing the expression of inflammatory response markers in patients with organ dysfunction by AKI.

【Key words】trauma;renal injury;renal replacement therapy;coagulation;inflammatory mediators

(收稿日期：2015-06-17；修回日期：2015-07-06)

基金项目：重庆市卫生局2013年医学科研计划项目面上项目(201302229)

【中图分类号】R 641;R 691.6

【文献标识码】A【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2015.06.015

文章编号：1009-4237(2015)06-0538-04