后踝骨折块大小及固定与否对于累及后踝的踝关节骨折预后的影响分析

郑为东

·论著·

后踝骨折块大小及固定与否对于累及后踝的踝关节骨折预后的影响分析

郑为东

【摘要】目的探讨累及后踝踝关节骨折块大小及是否进行固定对患者骨折预后的影响。方法笔者回顾性分析2007年1月~2013年11月手术治疗96例踝关节骨折患者的临床资料，其中男性59例，女性37例；年龄16~74岁，平均(47.3±18.7)岁。按照骨折块是否≥25%胫骨远端关节面进行分组，采用美国足与踝关节协会(AOFAS)踝与后足功能评分、Hawkins评分及踝关节疼痛评分(VAS)进行踝关节功能评价。结果当骨折块≥25%时，固定组的AOFAS评分、Hawkins评分均显著高于未固定组，视觉模拟评分(VAS)则显著低于未固定组(P<0.05)；当骨折块<25%时，固定组的AOFAS评分、Hawkins评分均高于未固定组，VAS评分低于未固定组但差异均不显著(P>0.05)；骨折块<25%时，固定组和未固定组的AOFAS评分、Hawkins评分均分别显著高于骨折块≥25%时的固定组和非固定组，VAS评分则分别低于骨折块≥25%时的固定组和非固定组，且差异均显著(P<0.05)。骨折块≥25%时与骨折块<25%时固定组和非固定组间的关节面、关节退变率比较均无显著差异(P>0.05)。结论对于骨折块≥25%的后踝踝关节骨折患者，采用切开复位固定治疗较非固定治疗效果更加显著；对于骨折块<25%的后踝踝关节骨折患者，采用切开复位固定治疗与非固定治疗的效果差异不大。

【关键词】踝关节骨折；骨折块；固定；预后

作者单位：272011山东，济宁市第一人民医院

踝关节是人体主要负重关节之一，踝关节骨折属于关节内骨折，是临床骨科常见骨折之一。后踝复位的稳定性与平整度直接影响到患者关节功能恢复与远期创伤性关节炎的发病率[1]。手术是治疗后踝踝关节骨折的首要方法。目前对后踝骨折块的固定有两种不同观点，按照骨折块与胫骨远端关节面的百分比，对于骨折块≥25%的后踝踝关节骨折采用切开复位固定治疗，对于骨折块<25%的后踝踝关节骨折实施非固定治疗[2]。为分析累及后踝踝关节骨折骨折块大小及是否进行固定对患者骨折预后的影响，笔者选取济宁市第一人民医院骨科在2007年1月~2013年11月收治的96例踝关节骨折患者为研究对象，报告如下。

临床资料

1一般资料

本组96例，男性59例，女性37例；年龄16~74岁，平均(47.3±18.7)岁。致伤原因：摔伤44例，扭伤21例，撞伤11例，高处坠落伤6例，运动伤9例，其他5例。单独后踝骨折7例，内后踝骨折12例，三踝骨折77例。骨折AO分型：44A型27例，44B型48例，44C型21例。受伤至手术时间2~137h，平均28.4h。

纳入标准：明确的外伤史、X线及CT检查确诊三踝骨折、单独或伴有其他部位骨折的后踝骨折患者。排除标准：无后踝骨折、伴有严重的免疫系统疾病、伴有恶性肿瘤患者、临床资料不完整的患者。

2手术方法

所有患者实施全麻后保持仰卧位，复位固定顺序按照外踝、后踝与内踝。在腓骨远端后外侧行弧形切口，分离并显露出外踝，复位外踝后使用腓骨远端解剖接骨板进行内固定。未固定组：骨折块≥25%的胫骨远端关节面，同一切口内腓骨长短肌腱内侧分离显露并复位固定后踝骨折块。固定组：骨折块<25%的胫骨远端关节面，术中C型臂X线机透视外踝复位满意，但后踝未复位，则选择空心钉或克氏针对后踝复位并固定。同时，在固定内踝时选择内侧切口，剥离并充分显露出内踝，使用螺钉内固定，置入下胫腓螺钉。固定组患者在术后禁止患肢负重，且在术后8周内小切口取出螺钉。

3影像学评估

对96例患者的骨折块大小、关节面平整度、关节退变程度采用影像学进行评价，测量方法采用骨折块大小为后踝骨折块累计关节面的长度除以关节面总长度的百分比，并将其作为测量和筛选的标准。关节面平整度分为正常、轻度、中度、重度。轻度为关节面高度差异<1mm，中度为关节面高度差异1~2mm，重度为关节面高度差异>2mm。关节退变评估：分为正常、轻度、中度、重度。关节面光滑，无毛刺和游离体为正常；关节面基本光滑，有少量毛刺，无明显游离体为轻度；关节面欠光滑，可见明显毛刺，无游离体或游离体较小，关节间隙稍变窄为中度；关节面不光滑，可伴有关节面缺损，有明显游离体，关节间隙变窄为重度。评估由2名医师独立完成。本研究中由于关节面平整度、关节退变的轻度、中度、重度数量均极少，所以分为正常和非正常两类，非正常包含轻度、中度、重度。

4踝关节功能评分及疼痛评估

术后12个月采用美国足与踝关节协会(AOFAS)踝与后足功能评分、Hawkins评分及视觉模拟评分(VAS)标准进行治疗效果的评价[3]。

5分组方法

根据测量的骨折块大小是否≥25%进行分组，并根据固定与否进行分层分析。

6统计方法

所有收集数据录入Excel 2003，在SPSS 10.0中进行统计分析。计量资料以(±s)表示，两组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用卡方检验；检验水准取α=0.05。

结果

1不同骨折块大小情况下固定组和非固定组患者的踝关节功能恢复情况

当骨折块≥25%时，固定组的AOFAS评分、Hawkins评分均显著高于未固定组，VAS评分则显著低于未固定组(P<0.05)；当骨折块<25%时，固定组的AOFAS评分、Hawkins评分均高于未固定组，VAS评分则低于未固定组但差异均不显著(P>0.05)；骨折块<25%时固定组和未固定组的AOFAS评分、Hawkins评分均分别显著高于骨折块≥25%时的固定组和非固定组，VAS评分则分别低于骨折块≥25%时的固定组和非固定组且差异均显著(P<0.05)，见表1。

2不同骨折块大小的影像学评价

骨折块≥25%时与骨折块<25%时固定组和非固定组间的关节面、关节退变率比较差异均无显著差异(P>0.05)，见表2。

表1　不同骨折块大小固定和非固定患者的预后情况(±s)

表1　不同骨折块大小固定和非固定患者的预后情况(±s)

骨折块大小组别例数AOFAS评分(分)Hawkins评分(分)VAS评分(分)≥25%固定组3491.2±3.411.3±1.60.54±0.21未固定组887.1±2.99.8±1.10.76±0.25t值3.1452.5042.574P值0.0020.0150.012<25%固定组4596.1±3.113.7±1.40.32±0.13未固定组994.7±2.913.1±1.50.36±0.12t值1.2491.1060.852P值0.2410.3170.392

表2　不同骨折块大小的影像学评价

讨论

踝关节主要是由骨性结构、韧带、关节囊与肌肉组成，骨性结构主要包括了胫骨下端、腓骨下端与距骨。后踝也被称为胫骨远端后结节，是Volkmann三角向外延伸部分，可以有效增大胫距关节接触面积，降低胫距关节单位面积上的压力，对踝关节负重与稳定性具有重要的生物力学作用[4]。当踝关节因扭曲暴力发生骨折时，会造成胫距接触面积减少，关节负重区域发生较大变化，踝关节不稳定。当骨折移位严重时，会破坏下胫腓的稳定性。患者会出现后踝部疼痛、肿胀，皮下可出现瘀癍、青紫，且行走不便等临床症状，严重影响局部关节功能和患者正常生活，降低患者的生活质量。若治疗不当则会导致创伤性关节炎、关节不稳以及关节僵硬等并发症。后踝骨折手术入路主要为后外侧、后内侧及后外侧联合后内侧入路。其中后外侧入路可以安全、清晰地暴露后踝关节，方便进行手术操作及内固定[5-6]。本研究通过对96例踝关节骨折患者的临床资料进行回顾性分析，分别对比采用切开复位固定术与非固定术两种治疗方法的治疗效果及应用价值，同时分析两种治疗方法的临床治疗特征。结果显示，当骨折块≥25%时，固定组的AOFAS评分、Hawkins评分均显著高于未固定组，VAS评分则显著低于未固定组(P<0.05)。当骨折块<25%时，固定组的AOFAS评分、Hawkins评分均高于未固定组，VAS评分则低于未固定组，但差异均不显著(P>0.05)。这说明了手术操作时后踝骨折块复位的质量不佳，因此应尽量达到后踝骨折块的解剖复位再进行内固定，获得良好效果。

踝关节内的应力主要集中在中间的两个1/4关节面区域内，而后侧的1/4关节面则无负荷，因此临床专家认为骨折块≥25%患者可以行后踝固定术[7]。后踝骨折块<25%时应实施非手术治疗，不需要进行内固定。由于后踝骨折块一般为下胫腓后韧带的附着点，经过解剖复位后踝骨块，可以有效增强下胫腓联合的稳定性，促进关节功能恢复[8-9]。本文研究结果显示，骨折块<25%时固定组和未固定组的AOFAS评分、Hawkins评分均分别显著高于骨折块≥25%时的固定组和非固定组，VAS评分则分别低于骨折块≥25%时的固定组和非固定组且差异均显著(P<0.05)。骨折块≥25%时与骨折块<25%时固定组和非固定组间的关节面、关节退变率比较均无显著差异(P>0.05)。这表明骨折块≥25%的踝关节骨折患者实施切开复位固定的效果显著高于非固定法，但骨折块<25%的后踝踝关节骨折患者实施两种方法的效果无显著性差异，这一结果和相关文献报道的数据相一致[10]。因此，笔者认为，临床上对于骨折块≥25%的后踝踝关节骨折患者的治疗，建议采用切开固定复位，缓解患者的临床症状，提高疾病的治疗效果。

综上所述，踝关节骨折患者应根据后踝踝关节骨折骨折块大小选择相适宜的手术方法。对于骨折块≥25%的后踝踝关节骨折患者，采用切开复位固定治疗较非固定治疗的效果更加显著；对于骨折块<25%的后踝踝关节骨折患者，采用切开复位固定治疗与非固定治疗的效果差异不大。

参考文献：

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(本文编辑：黄小英)

Analysis of the influence of bone fragment size and fixation on the prognosis of posterior malleolar fracture

ZHENGWei-dong

(First People’s Hospital of Jining,Jining272011,China)

【Abstract】ObjectiveTo observe the influence of the bone fragment size and fixation on the prognosis of patients with posterior malleolar fracture.MethodsWe retrospectively analyzed 96 posterior malleolar fracture patients[59 males and 37 females with an average age of(47.3±18.7)(16-74)years] who had undergone surgical treatment from Jan.2007 to Nov.2013.They were grouped according to the bone fragment size(≥25% or <25% distal tibial articular surface).American Orthopaedic Foot and Ankle Society(AOFAS)score and Hawkins score and visual analog scale(VAS)were used for functional evaluation.ResultsFor patients with the bone fragment size of ≥25%,the AOFAS and Hawkins score in the fixation group were significantly higher than those in the non-fixation group，while VAS Score was significantly lower than the non-fixation group(P<0.05).For patients with bone fragments of <25%,the AOFAS and Hawkins score in the fixation group were higher than those in the non-fixation group，while the VAS Score was lower than the non-fixation group with no significant difference(P>0.05).The AOFAS and Hawkins score for patients with bone fragments <25% in the fixation group and non-fixation group were significantly higher than those with bone fragments≥25% in the fixation group and non-fixation group，while the VAS Score was lower than those with ≥25% bone fragments in the fixation group and non-fixation group，with significant differences(P<0.05).The joint surface and joint degeneration rate were not significantly different between the fixation group and non-fixation group as well as between the bone fragments ≥25% and <25%(P>0.05).ConclusionOutcome was better in patients with bone fragments≥25% in the fixation group than those in the non-fixation group;but there was no significant difference in outcome between the fixation group and non-fixation group when a posterior fragment size was<25%.

【Key words】malleolar fracture;bone fragment;fixation;prognosis

(收稿日期：2014-09-18;修回日期：2015-02-03)

【中图分类号】R 683.42

【文献标识码】A【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2015.06.013

文章编号：1009-4237(2015)06-0530-04