浮肩损伤手术治疗的临床分析

郑凯夫,陈金武

·论著·

浮肩损伤手术治疗的临床分析

郑凯夫,陈金武

【摘要】目的探讨浮肩损伤的发病机制、临床特点及手术治疗策略。方法笔者回顾分析2005年5月~2014年3月期间经手术治疗的浮肩损伤25例(男性19例，女性6例；年龄22~61岁， 平均41.7岁)，其中行单纯锁骨骨折或肩锁关节脱位内固定14例，联合固定肩胛颈(盂)11例，根据手术前后Constant-Murley评分(CMS)及前后盂极角(GPA)的变化对患者的疗效进行评价。结果25例随访6~24个月，平均12.7个月；25例术前CMS(64.0±8.4)分，末次随访时CMS(89.3±7.2)分，其改善有统计学意义(P<0.05)。术前GPA为(20.6±5.9)°，末次随访GPA为(34.6±3.6)°，显示经过手术治疗GPA改善明显(P<0.05)。锁骨固定组与联合固定组术前GPA、肩胛颈(盂)的移位、成角数值有统计学差异(P<0.05)，两组末次随访GPA及CMS无统计学差异(P>0.05)。结论早期手术治疗可稳定肩关节上方悬吊体，恢复肩胛颈的解剖结构，疗效满意，手术方式应结合患者肩胛颈的移位、旋转角度及GPA值等个体化制定。

【关键词】锁骨骨折;浮肩损伤;肩胛颈;内固定

作者单位：430080湖北 武汉，华润武钢总医院创伤外科

浮肩损伤(floating shoulder injury,FSI)是以锁骨或肩锁关节脱位合并同侧肩胛颈骨折为特征[1]。上肢的重力牵拉可导致盂肱关节向远端及前内侧旋转移位， 这种解剖学上的不稳定如不采取恰当的治疗可能会导致骨折的延期愈合、不愈合或畸形愈合，并可能导致肩峰下撞击征、创伤性肩关节炎以及神经血管损伤[2]。由于该损伤较为少见，临床上对其诊断、治疗方式尚未达成共识，笔者回顾分析2005年5月~2014年3月期间经手术治疗的浮肩损伤25例，对其发病机制、临床特点及治疗策略进行探讨。

临床资料

1一般资料

本组25例，其中男性19例，女性6例；年龄22~61岁， 平均41.7岁。左侧16例，右侧9例。致伤原因：道路交通伤8例，坠落伤11例，撞击伤6例。本组病例均合并其他损伤，其中多发肋骨骨折、血气胸21例，重型颅脑损伤4例，脾破裂3例，同侧肱骨骨折3例，胸腰椎骨折4例，腋神经损伤3例。创伤严重度评分(ISS)14~38分，平均22.2分。所有患者入院后均常规行胸部及肩部X线、CT平扫，9例行肩关节三维重建CT。伤后至手术时间为1~11d，平均3.6d。本研究骨折部位：锁骨骨折16例，依据AO/OTA分型：ⅠB型5例，ⅠC型6例，ⅡB型4例，ⅡC型1例；肩锁关节脱位9例，依据Rockwood分型Ⅲ型7例，Ⅳ型2例。肩胛颈/盂骨折依据Miller分型,Ⅰ型肩胛骨突起部骨折4例,Ⅱ型肩胛骨颈/盂部骨折15例，Ⅲ型肩盂关节内骨折6例。

2治疗方法

2.1术前准备本组病例入院后立即完成ISS评分，按照损害控制外科原则处理危及生命的损伤，本组3例合并颅脑损伤患者急诊行开颅探查+去骨瓣减压术，3例脾破裂患者急诊行脾切除术，12例多发肋骨骨折、血气胸患者急诊行胸腔闭式引流及多发肋骨骨折内固定术。在处理合并伤的同时通过拍摄胸片、肩胛骨前后位片测定肩胛颈骨折的移位程度、成角畸形以及盂极角(GPA)值并对患侧肩关节行Constant-Murley评分(CMS)，对2例怀疑合并腋神经损伤行肌电图检查患者行定位诊断。

2.2手术适应证本研究25例FSI患者均为明显移位锁骨骨折或肩锁关节脱位Ⅲ～Ⅵ型。本研究12例患者肩胛颈骨折符合以下特征之一：(1)肩胛颈骨折移位>10mm且成角畸形>40°,GPA<20°。(2)肩胛颈骨折伴体部爆裂骨折或突起部移位骨折。(3)肩胛颈骨折合并肩盂骨折,关节面明显分离或台阶样移位>3~4mm，或累及20%的关节面。(4)开放性骨折或伴有血管神经损伤需手术探查者。笔者对其中11例患者行联合手术治疗，另外14例FSI患者单纯行锁骨内固定。

2.3手术方式本文锁骨固定组采用臂丛麻醉或气管全麻，平卧位或沙滩椅位，取平行于锁骨长轴或锁骨外侧切口。联合固定组则采用气管全麻，患者取“非固定性体位”，首先显露固定锁骨骨折或肩锁关节脱位，然后将患者向后旋转，变为半后侧俯卧位，患者置于侧卧位或俯卧位，上臂消毒铺巾后能被动活动不受限。采用改良Judet入路[3]，皮肤切口起始于肩峰的后角，沿着肩胛冈下缘至肩胛骨内缘，转弯后沿着肩胛骨内缘向下达肩胛骨下角。在肩胛冈上剥离三角肌，显露肩胛冈、三角肌后部分、冈下肌与小圆肌,钝性分离冈下肌与小圆肌间隙,同时用电刀彻底止血。切断结扎肩胛上下血管的吻合支，不剥离小圆肌及肩胛下肌的止点。钝性分离小圆肌，骨膜下剥离至肩胛骨外侧缘,于冈下肌骨膜下显露至肩胛冈,冈盂切迹。在肩胛冈外侧端剥离部分三角肌起点约3cm,沿肩胛冈穿入橡皮条，并从冈下肌下缘穿出，以整体牵引冈下肌与部分三角肌。显露肩胛骨的盂 、颈部时，将冈下肌部分切断翻向内侧,注意保护肩胛上神经。切口外侧注意保护四边孔内结构。沿小圆肌上缘分离及不要用力牵拉小圆肌,可避免损伤腋神经。充分暴露骨折端,清除骨折端血肿,肩胛骨因其自身的解剖学特点和周围肌肉的牵拉，术中对肩胛盂进行复位时非常困难，如果通过传统的点式复位钳进行复位，常需要行辅助切口，笔者借助髋臼骨折中常用到的Jungbluth钳[4]，术中将2枚3.5mm螺钉靠近骨折线钉入，然后将Jungbluth钳固定与螺钉尾部，可以施加较大力量于骨折块，以对抗肌肉牵拉，使得骨折复位变得容易，然后采用3.5mm重建锁骨定钢板塑形后固定肩胛颈及体部骨折，肩胛盂部分骨折也可用上述方法复位，然后用3.5或2.7mm拉力螺钉固定。典型病例见图1、2。

本研究25例FSI，其中11例锁骨干骨折采用3.5mm重建钢板固定或3.5mm有限接解动力加压钢板(LC-DCP)固定，2例锁骨远端骨折及9例肩锁关节脱位患者采用锁骨钩钢板固定。另外3例锁骨远端骨折采用3.5mm斜T型锁定加压钢板(T-LCP)进行固定。联合固定组患者采用3.5mm重建锁定钢板及2.7mm或3.5mm拉力螺钉肩胛颈(盂)进行固定。典型病例见图3。

图1患者男性，41岁，道路交通伤致FSI及左侧3~8肋骨骨折，血气胸。a.肩关节平片显示左侧肩胛盂颈部骨折明显移位，旋转，GPA为15°，左侧锁骨远端骨折;b.三维CT提示：骨折线自肩胛盂延伸至肩胛冈及肩峰基底部;c.CT显示肩胛盂部骨折呈现“台阶”样改变，移位>10mm,肱骨头脱离肩胛盂中心；d.行多发肋骨骨折内固定及胸腔闭式引流后，锁骨钩钢板固定锁骨远端骨折，用2枚3.5mm螺钉及7孔重建锁定钢板固定左肩胛盂颈部骨折。术后肩胛颈盂骨折移位，旋转明显纠正，GPA为38°

图2患者男性，45岁，道路交通伤致FSI。a.肩关节平片提示左侧锁骨骨折移位，肩胛颈骨折旋转，移位较明显;b.行联合固定方案，锁骨骨折用3.5mm重建钢板固定，使用2块重建锁定钢板固定肩胛骨骨折，末次随访肩关节前后位片提示骨折愈合良好，肩胛颈骨折移位成角得到纠正，GPA37°;c、d.显示患者术后外旋及内旋功能满意

图3患者男性，26岁，坠落伤致右侧FSI并颅脑创伤。a、b.CT和肩关节平片提示左侧锁骨骨折移位，肩胛颈骨折成角、移位、缩短明显，建议患者行联合手术治疗方案，但患者仅同意行锁骨骨折内固定;c.术后20周复查肩关节前后位片提示肩胛颈骨折延迟愈合、移位、旋转及缩短未明细改善;d.术后15个月末次随诊时显示骨折畸形愈合，患肩呈现“垂落肩”征象

2.4术后处理术后常规抗生素预防感染24～48h，单纯锁骨骨折患者术后使用三角巾或前臂吊带悬吊固定，术后2周开始轻柔的钟摆样训练，随后逐渐增加活动范围，联合固定患者术后第1天在疼痛范围内开始肩关节被动活动，同时鼓励患者同侧肘、腕、手的锻炼，包括在肘部有支持的情况下适当的负重训练，预防肌肉萎缩，促进肢体水肿消退。

3疗效评定标准

末次随访拍肩关节正侧位片及肩胛骨Y位片，记录GPA值，测量肩关节活动范围(ROM),并按照CMS进行评分。

4统计学分析

结果

1术前临床资料统计分析

两组患者年龄、ISS、术前CMS评分相比，差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。两组患者肩胛骨移位、成角以及GPA相比，差异均有统计学意义(P<0.05，表1)。

2功能评定

对本研究患者手术前CMS(64.0±8.4)、GPA(20.6±5.9)°及末次随访CMS(89.3±7.2)及GPA(34.6±3.6)°进行配对样本t检验，差异均有统计学意义(P<0.05)，表明术后两组患者肩关节功能及肩胛骨形态较术前明显改善。

3随访功能项目比较

对两组患者患侧CMS、肩关节ROM(前屈、外展、外旋及内旋)以及骨折愈合时间进行独立样本t检验，表明两组患者在术后肩关节运动功能以及肩胛骨形态学恢复方面差异均无统计学意义(P>0.05，表2)。

联合固定组术后无骨折延迟愈合、不愈合及畸形愈合，锁骨固定组有1例出现肩胛颈畸形愈合并垂落肩畸形。联合固定组及锁骨固定组2例患者出现肩峰下撞击痛，骨折愈合拆除钢板后缓解。

表1　两组患者术前临床特征比较(±s)

表1　两组患者术前临床特征比较(±s)

组别例数年龄(岁)ISS评分肩胛骨骨折特征移位(mm)成角(°)术前GPA角(°)CMS评分锁骨固定组1441.4±9.422.71±6.1610.9±7.727.0±9.326.1±5.668.7±7.3联合固定组1141.9±12.819.45±7.5020.3±2.239.6±3.017.1±2.461.1±7.8t值-0.0850.224-3.861-3.4964.7772.059P值>0.05>0.05<0.05<0.05<0.05>0.05

表2　术后两组患者随访功能项目(±s)

表2　术后两组患者随访功能项目(±s)

随访项目锁骨固定组(14例)联合固定组(11例)t值P值GPA角(°)32.7±4.4 35.8±2.6 -1.908>0.05CMS评分(总分)86.9±10.591.3±3.6 -1.47>0.05 疼痛/1512.5±2.4 12.2±2.5 0.323>0.05 日常生活/2017.3±2.1 18.9±1.0 -0.833>0.05 活动范围/4033.7±3.5 36.4±1.2 -2.311>0.05 肌力/2520.7±3.6 22.9±0.9 -1.582>0.05前屈(°)146.4±29.7167.7±9.3 -2.246>0.05外展(°)142.8±22.1163.4±11.6-2.622>0.05外旋(°)70.7±7.8 79.6±8.5 -2.209>0.05内旋(°)77.9±10.476.4±7.8 0.35>0.05骨折愈合时间(周)9.4±1.7 10±2.8 -0.483>0.05

讨论

1FSI发生机制及分型

1992年Herscovici等[1]首次把同侧肩胛颈骨折和锁骨干骨折称之为FSI，这一概念一直被应用到21世纪初。随着人们逐渐认识到喙锁韧带以及喙肩韧带对参与肩胛带稳定的重要作用,浮肩的定义也逐渐明晰。1993年Goss[2]提出肩关节上方悬吊体(SSSC)的概念，包括骨性结构和软组织结构(肩胛盂、喙突、喙锁韧带、锁骨的外侧端、肩锁关节和肩峰)、上方的支柱(锁骨干)以及下方支柱(肩胛体外侧部和肩胛冈)。肩胛颈骨折合并SSSC中任意一处损伤便定义为“浮肩”。2001年Williams等[5]通过尸体上建立损伤模型研究表明:喙肩韧带和喙锁韧带在维持肩胛颈骨折的稳定性方面具有重要作用。认为如果没有喙肩韧带和喙锁韧带损伤，同侧的肩胛颈和锁骨干骨折不能形成FSI，在没有锁骨、肩胛冈或肩峰骨折的情况下,喙突基底部骨折所致的喙锁及喙肩韧带的悬吊功能失效也可使肩胛颈骨折的远端产生浮动。当肩胛颈骨折合并肩锁关节破裂时,将明显增加骨折的移位程度,构成浮肩损伤。不论是哪一种浮肩的损伤模式，肩胛颈骨折都失去了SSSC的悬吊稳定作用，肱盂在其自身重力、上肢的重力以及肌肉的牵拉下发生向前内侧的移位。肩胛盂的倾斜角度及后张角度的改变是造成肩关节不稳定、创伤性关节炎甚至肱骨头前脱位的解剖基础，肱盂作为肩关节旋转肌群运动支点，其与肱骨头接触面的减少将导致肩袖动力装置失衡等,是导致肩关节外展无力、活动受限和肩峰下间隙疼痛的重要原因之一。结合Williams的生物力学研究，2002年Iannotti等[6]将浮肩损伤分型：Ⅰ型为单纯的骨性结构损伤，可分为两个亚型，ⅠA型为肩胛颈骨折合并喙突基底部骨折，ⅠB型为肩胛颈骨折合并锁骨骨折或肩胛颈骨折合并肩峰骨折；Ⅱ型为单纯的韧带结构损伤，肩胛颈骨折合并有喙肩韧带或喙锁韧带的损伤；Ⅲ型为混合型损伤，也可分为两个亚型，ⅢA型为肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折并伴有喙肩及肩锁韧带损伤，ⅢB型为肩胛颈骨折合并有肩峰或肩胛冈骨折加喙锁及肩锁韧带损伤。该分型方法是基于对整个SSSC解剖结构的理解，并考虑骨性结构和韧带结构的内在联系，诊断上注重骨性结构和韧带组织损伤并重的原则。但在临床实践中，判断韧带损伤往往比较困难，而且对FSI的核心—肩胛颈骨折，并没有予以分型，在诊断和制定治疗方案参考价值有限。笔者认为界定FSI的临床意义主要在于判断骨折的移位程度及其稳定性,为确定治疗方案提供依据。贾健等[7]将肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折界定为狭义的FSI,其中合并韧带损伤致骨折稳定性严重破坏者为真性FSI，反之界定为假性FSI；将肩胛颈骨折合并Rockwood Ⅲ~Ⅵ型肩锁关节脱位等SSSC双重损伤界定为广义的FSI；界定累及肩胛颈的IdebergⅤa或Ⅴc型盂窝骨折合并锁骨骨折等,可理解为关节内FSI；而肩胛颈骨折合并肩胛冈、肩峰或喙突基底骨折伴喙锁间隙明显分离者,可称之为不稳定肩胛(unstable scapula)[8]。笔者认为这种分型方法更有利于指导临床的诊断。而在制定治疗方案时笔者更趋向于将锁骨骨折/肩锁关节脱位以及肩胛颈骨折单独分型。

2FSI的临床特点

由于肩胛骨的活动性和胸廓以及周围肌肉的弹性缓冲保护，临床上肩胛骨骨折，尤其是FSI较为少见[9]。它的发生多由高能量损伤导致并且多并发其他脏器的严重损伤，如多发肋骨骨折、血气胸、颅脑损伤及颈椎损伤。本组病例中有9例患者ISS评分>16分，平均21分。另外由于常有严重合并伤，FSI患者往往第一时间收治于ICU和胸外科病房，相对于其他致命性的合并伤，FSI在临床上往往被低估或忽视。本组病例均合并其他脏器损伤,其中肋骨骨折、血气胸和(或)肺挫伤占91.2%。所以严重多发伤患者，尤其是胸部及颈部严重损伤的患者一定要考虑肩胛骨及浮肩损伤可能性。MRI对明确其损伤程度很有帮助，但其临床应用往往受患者病情影响而限制且MRI不能对治疗方案提供量化的指标。通过测量肩胛骨前后位X线片上关节盂上下端连线和关节盂上端和肩胛骨下极连线所成的盂极角(GPA)，用来评估肩胛盂关节面和肩胛体之间的对应关系，能够较好地评价肩胛颈骨折移位成角畸形的程度，并可将GPA<30°作为韧带损伤的间接指标[10-13]。而且Kim等[11]通过临床研究分析，GPA的数值<30°时，其减少程度与肩胛骨骨折非手术治疗患者CMS评分的减少呈正相关(P>0.05)。本组病例术前GPA为(20.6±5.9)°，末次随访GPA为(34.6±3.6)°，显示经过手术治疗GPA改善明显(P<0.05)。其中锁骨固定组术前GPA为(26.1±5.6)°,末次随访时GPA为(32.7±4.4)°,改善明显(P<0.05)。联合固定组术前GPA为(17.1±2.4)°,末次随访时GPA为(35.8±2.6)°,改善明显(P<0.05)。锁骨固定组与联合固定组术前GPA有统计学差异(t=4.777,P<0.05)，两组末次随访GPA则无明显统计学差异(t=-1.908,P>0.05)；结合本组病例分析，笔者认为在肩关节前后位测定GPA值对诊断FSI的严重程度、量化手术指征及方式以及术后评价治疗效果很有价值，但受限于将GPA用于浮肩手术的临床分析，报道的病例数量较少，其临床应用价值有待于大宗病例的前瞻性研究结果确定。

3FSI的治疗策略

随着人们对浮肩损伤的生理机制逐步明确，以及新的固定技术、内植物的良好效果，使得越来越多的学者对FSI采取手术治疗。但对于单纯固定锁骨还是锁骨及肩胛骨联合固定尚有一些争议，Herscovici等[1]报告7例单纯固定锁骨骨折的FSI,经过4年的随访观察, 均取得了满意的疗效，并认为单纯锁骨固定效果良好，不仅可以间接稳定肩胛骨，防止肩胛颈畸形愈合，而且可避免手术显露肩胛颈而造成不必要的韧带损伤。Izadpanah等[14]报告的16例轻度肩胛颈移位的FSI患者中，9例行锁骨重建钢板固定，7例行钛合金螺钉固定，均取得明显效果，但对于B型和C型锁骨骨折患者，7例钛合金螺钉固定术后出现锁骨缩短畸形。Jones和Sietsema[15]通过将31例接受手术治疗与31例非手术治疗的肩胛骨骨折患者临床对照研究，结果表明：在骨折愈合率、返回工作岗位能力、疼痛及并发症等方面，移位性肩胛骨骨折手术治疗与非手术治疗的效果相似。对于移位程度<20mm的任何肩胛颈、体部骨折，作者均不推荐实施手术治疗。但同时也指出相比非手术治疗组，手术治疗组在平均移位、短缩、成角等方面更为显著。本组有1例FSI患者术前肩胛颈盂移位>20mm,成角为50°，GPA=16°，仅接受单纯锁骨骨折内固定治疗，术后肩胛颈移位及成角均未明显改善(移位>30mm,成角为47°，GPA=16°，图3)。患者末次随访其CMS评分为63分，并出现肩胛颈畸形愈合并垂落肩畸形、肩关节僵硬等后遗症。结合本组病例资料，笔者认为，对于诊断明确的FSI患者，肩胛颈骨折移位<5mm,成角<40°,GPA>30°可单纯行锁骨骨折内固定治疗；对肩胛颈骨折移位>10mm,成角>45°,GPA<20°，上述指标满足其二者的FSI患者，笔者建议应同时行锁骨及肩胛骨的内固定治疗手术，这样才能够带来更为确切的稳定性，有助于肩关节早期功能锻炼，同时减少骨折不愈合、骨折畸形愈合以及肩袖损伤的发生率。

总之，FSI是一种临床上少见但又严重的损伤，它的出现往往伴随着更为严重的合并伤，治疗的难点在于早期诊断和恰当的手术治疗策略。通过学习和临床实践，笔者将诊治FSI的经验总结如下：(1)针对以头肩部及胸部多发伤为主的患者应当详细检查，全面评估，以免造成FSI的漏诊和误诊；(2)FSI的治疗应当遵循“个体化”原则，严格把握手术适应证，对于喙锁、喙肩韧带尚完整的“假性FSI”，单纯的锁骨骨折或肩锁关节脱位内固定结合早期的功能锻炼也可以获得良好的远期疗效；(3)MRI可用于直接判断SSSC损伤，肩关节前后位片及三维CT能提供肩胛颈骨折成角、移位、缩短，测量GPA值可以间接评价SSSC损伤程度，并为后续治疗带来量化指标；(4)由于锁骨骨折或肩锁关节脱位的手术相对简单，损伤较小，对于诊断明确的FSI合并多发伤的患者,可在手术治疗其他部分骨折，尤其是肋骨骨折时一期行锁骨或肩锁关节脱位的固定，这样可以术后根据X线或CT再次评估肩胛颈骨折移位程度，部分患者的肩胛颈骨折可以随着上方悬吊体的固定复位或减少移位，从而减少了不必要的手术创伤和风险。

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(本文编辑：黄利萍)

Clinical study of surgical treatment for floating shoulder injuries

ZHENGKai-fu，CHENJin-wu

(Department of Traumatology,China Resources Wisco General Hospital,Wuhan430080,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the mechanism，clinical characteristics and operative treatment strategy of floating shoulder injuries(FSI).MethodsClinical data of 25 patients with FSI[19 males and 6 females with an average age of 41.7(22-61)years] admitted to our hospital from May 2005 to Mar.2014 were retrospectively reviewed．Of the 25 cases with open reduction，14 cases had internal fixation of only clavicle or acromioclavicular joint，and 11 cases had internal fixation of both clavicle and glenoid．The glenopolar angle(GPA)was measured preoperatively and during the late followed-up.All data was rated according to Constant and Murley Score(CMS)．ResultsAll patient were followed up for an average of 12.7(6-24)months,which showed that GPA was corrected from(20.6±5.9)° to(34.6±3.6)° at the last follow-up and CMS was increased from preoperative(64.0±8.4)before the operations to (89.3±7.2) at the last follow-up.There were statistical differences between the two groups in GPA and CMS(P<0.01),while GPA and CMS during the follow-up did not differ statistically(P>0.05).ConclusionEarly surgical treatment of FSI can stabilize the superior suspensory shoulder complex(SSSC)and restore anatomical structure of the glenoid.Proper surgical treatment strategy should be selected according to individual situation,including the medial displacement of the glenoid,the GPA,and the inclination angle of the glenoid.

【Key words】clavicle fracture;floating shoulder injuries;glenoid;internal fixation

(收稿日期：2014-09-03；修回日期：2014-11-10)

通讯作者：陈金武，E-mail: 364855966@qq.com

【中图分类号】R 683

【文献标识码】A【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2015.06.006

文章编号：1009-4237(2015)06-0501-06