急性有机磷中毒403例分析

姜秀国 伏圣高

（北京市顺义区医院，北京 101300）

急性有机磷中毒403例分析

姜秀国 伏圣高

（北京市顺义区医院，北京 101300）

目的在相应的季节及年龄段加强有机磷中毒的筛查，提高有机磷中毒的救治水平，减少病死率。方法统计分析我院2007年1月至2012年12月的急性有机磷中毒患者403例，对临床资料进行回顾性分析。结果139例收急诊留观，76例收住急诊病房，128例收住于急诊ICU及ICU，转上级医院20例，16例死亡，其中治愈出院337例，病死率3.9%，9例出现反跳现象及中间综合征。结论有机磷中毒具有明显的季节性（夏季及秋季），有明显的年龄差异，中毒后应尽快送入急诊，脱离中毒环境或彻底洗胃减少毒物吸收，尽早、足量的使用胆碱酯酶复能剂和阿托品；快速地达到阿托品化，根据病情变化及时调整阿托品用量，警惕阿托品中毒的发生，才能减少并发症，同时应强调综合治疗及心理干预。这样才能有效地提高治愈率降低病死率。

急性有机磷中毒；洗胃；胆碱酯酶复能剂；阿托品；治疗

急性有机磷中毒（AOPP）是基层医院常见的内科急症，中毒方式常有皮肤黏膜吸收、吸入、误服、自服。有机磷农药大多数属磷酸酯类或硫代磷酸酯类化合物，是目前应用最为广泛的农药，品种达百余种，大多属剧毒或高毒类。

有机磷酸酯类农药易挥发、有蒜臭味，医师常通过气味及病史进行辨别。可经皮肤、呼吸道和消化道吸收，迅速随血流分布到全身各组织器官，在脂肪组织中储存，脂肪中的浓度可达血浓度的20～50倍。有机磷农药主要通过亲电子性磷与胆碱酯酶（ChE）结合，形成磷酰化胆碱酯酶，抑制胆碱酯酶活性。

有机磷中毒常见的的临床表现有：①毒蕈碱样作用：平滑肌痉挛和腺体分泌增加，如多汗、瞳孔缩小、流涎、支气管分泌增多、心跳减慢等。②烟碱样作用：面、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，肌张力增强、甚至全身抽搐等。③中枢神经系统效应：头昏、软弱无力、意识模糊，甚至昏迷等。2007 年1 月至2012 年12月我院急诊共收治有机磷中毒患者403例，联合我院统计室进行分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组患者403例，男183例，女220例。年龄区间为3～90岁，其中＜10岁的患者为3例，11～20岁为31例，21～30岁为82例，31～40岁为81例，41～50岁为100例，51～60岁为58例，61～70岁为26例，71～80岁为13例，＞81岁为9例。见图1。

其中将患者按就诊时间分析，在春季患者为58例，夏季为136例，秋季为148例，冬季为61例。见图2。

图1 按年龄分析结果

图2 按就诊时间分析的结果

中毒患者中口服315例（量30～500 mL），皮肤接触88例。在院时间2～50 d。临床表现：有毒蕈碱样临床表现的患者为314例，有烟碱样临床表现的有80例，有中枢神经系统效应临床表现的有98例，其中有相当部分患者就诊时临床症状多或表述不清。实验室检查：全血胆碱酯酶活力0～30% 46例，30%～50% 135例，50%～70% 222例。

1.2 治疗方法

1.2.1 一般治疗：皮肤接触患者都给予反复清洗皮肤、毛发、指甲，褪去污染的衣物，口服患者均给予反复洗胃直至胃液变为清亮，洗胃量为10000～35000 mL，神志清楚的患者洗胃后给予导泻治疗。

表1 联合用药推荐表

3.3 阿托品的应用：阿托品的应用一直是抢救急性有机磷中毒的焦点，其关键是快速地达到阿托品化。阿托品的使用强调早期、足量、反复，重要的是快速达到阿托品化。治疗过程中要把握“适度”的原则，阿托品讲究个体化用药，要避免阿托品中毒、反跳现象及中间综合征的出现，盲目地加大及减少阿托品量均可增加病死率。

3.4 床旁血液净化治疗：有床旁血滤和血液灌流两种，床旁治疗具有抢救迅速、及时、安全的特点，是抢救AOPP的有效措施，但有机磷中毒多在脂肪中蓄积，因此强调时间应相应延长。沈秀红等报道49例AOPP患者在常规治疗后进行HP，观察组痊愈40例，痊愈率与对照组比较，差异有显著性（P＜0.05）[6]。马丽群在研究中也指出在常规治疗同时辅以HP，可提高重度AOPP患者抢救成功率。提示HP有防止中间综合征的作用，活性炭具有非选择性吸附的特点，往往会造成复能剂及阿托品的量不足。因此，要注意补充，以免影响疗效[7]。

3.5 高压氧的应用：AOPP能迅速造成机体缺氧，而中枢神经对缺氧最敏感。当达到一定剂量或机体对毒物敏感性增强时，就会直接或间接造成神经系统功能受损，可出现意识障碍，并发脑水肿。高压氧治疗采用多人加压舱，加压30 min，压力达0.2 MPa，稳压后戴面罩吸氧60 min，中间休息10 min吸空气，最后经30～40 min减至常压出舱，每天1～2次，10次为1个疗程。林忠豪对37例AOPP患者经高压氧治疗表明除1例发生迟发性神经损害外，1例ALT增高外，其余35例均获得临床治愈，故AOPP时尽快给予高压氧治疗对神经系统和组织脏器损害的恢复有重要作用[8]。

3.6 综合治疗：严密观察各项生命体征，监测胆碱酯酶等生化指标。防止肺部感染及消化道出血等并发症的发生，对合并有其他疾病患者应高度重视积极处理，并充分与患者家属交代中间综合征发生的风险，避免不必要的医疗纠纷。同时可请精神科加强心理治疗，口服自杀者清醒后易出现各种复杂的心理状态，医护人员应及时予以沟通，鼓励其说出内心忧虑，给予精神安慰，使其得到家庭的温暖，主动配合治疗。

1.2.2 药物的应用，见表1。

在确诊后严格按照有机磷中毒诊疗常规进行药物应用[2]。阿托品化的标准为：阿托品化认定标准：①瞳孔扩大。②颜面潮红，皮肤干燥，口干，肺部啰音减少或消失。③心率加快(90～110 次/分)[3]。④意识障碍减轻或苏醒，或有轻度烦躁不安。⑤体温轻度升高(37.5～37.8 ℃)。⑥尿潴留、眼底动脉扩张[4]。氯解磷定根据个体差异性足量应用至烟碱样症状消失或ChE活性恢复至50%～60%，一般应维持≤72 h。

1.2.3 其他治疗：18例昏迷患者给予血液透析，输血补充胆碱酯酶。13例患者给予心肺复苏，6例死亡，3例抢救成功转至ICU。10例呼吸肌麻痹患者给予气管插管，上呼吸机辅助呼吸。全部患者给予补液，补充电解质，强化利尿促进毒物排泄及对并发症的治疗。

2 结 果

139例收急诊留观，76例收住急诊病房，128例收住于急诊ICU及ICU，转上级医院20例，16例死亡，其中治愈出院337例，病死率3.9%，9例出现反跳现象及中间综合征。住院时间2～50 d。6例因服药量大，入院时已经出现深昏迷及呼吸衰竭，经洗胃、静脉应用阿托品和氯磷定、气管插管、气囊辅助呼吸、CPR 等积极处理后仍无效死亡。

3 讨 论

通过对403例患者信息进行统计学分析，有机磷中毒有明显的性别差异。在不同的季节患病率明显不一，且具有统计学意义；同时根据年龄分析，同样具有统计学意义。对于基层医院来讲，近年来由于多种社会、心理因素人群压力感增大，服毒自杀者明显增多。但是有相当部分的皮肤吸收导致的中毒患者，需要社会和相关部分做好监管和宣传工作，减少此类情况的发生。因此基于有机磷中毒的高病死率，如何提高抢救成功率降低病死率是医务工作者面临的艰巨任务。现对上述病例进行分析，总结如下供大家探讨。

3.1 洗胃：早期彻底地洗胃清除毒物很重要，洗胃的最佳时间是中毒后6 h内，即使中毒已超过12 h，亦应积极洗胃，且洗胃务必彻底。不管服药量多少均应洗胃至洗出液无农药味。洗胃过程中刺激呕吐，可清除食物残渣更有效的清除毒物，对于昏迷患者应气管插管后洗胃。传统方法只强调一次彻底洗胃，而胃腔的结构具有多皱壁性，一次性洗胃很难清洗干净。贾小军等报道重度AOPP患者洗胃后留管组病死亡数显著低于未留管组，因此采用留置胃管反复洗胃比传统一次洗胃更有利于急性有机磷口服重度中毒患者的抢救[5]。

3.2 胆碱酯酶复能剂的应用：氯解磷定是临床首选的复能剂，是急性有机磷中毒的特效解毒药，对毒蕈碱样、烟碱样及中枢神经系统症状均有较好的作用，其季胺基团能趋向与有机磷杀虫剂结合的已失去活力的磷酰化胆碱酯酶的阳离子部位，它的亲核性基团可直接与胆碱酯酶的磷酸化基团结合而后共同脱离胆碱酯酶，使胆碱酯酶恢复原态，重新呈现活力。而被有机磷杀虫剂抑制超过36 h已“老化”的胆碱酯酶的复活作用效果甚差。对慢性有机磷杀虫药中毒抑制的胆碱酯酶无复活作用。因此胆碱酯酶复能剂的快速正确使用是抢救急性有机磷中毒的一个重要环节。其对不同毒物敏感性不一样，临床一般72 h内使用，特殊病例如乐果等中毒使用时间达5～7 d；通常烟碱样症状消失，血ChE活性维持在50%～60%以上，即可停药。

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Analysis of 403 Cases of Acute Organicphosphorus Poisoning

JIANG Xiu-guo, FU Sheng-gao
(Beijing Shunyi District Hospital, Beijing 101300, China)

ObjectiveTo strengthen the screening of organophosphorus pesticide poisoning in the season and age appropriate, to raise the level of the treatment of organic phosphorus poisoning, reduce the death rate.MethodsStatistical analysis of acute organic phosphorus in our hospital from January 2007 to December 2012 403 cases of poisoning, the clinical data were analyzed retrospectively.Results139 cases received emergency observation, 76 patients admitted to the emergency ward, 128 patients admitted to the emergency ICU and ICU, turn the hospital in 20 cases, 16 cases died, in which 337 cases were cured, 9 cases with a mortality rate of 3.9%, appeared to rebound and intermediate syndrome.ConclusionOrganic phosphorus poisoning have obvious seasonal(summer and autumn), have significant age differences, poisoning as soon as possible after admitted to emergency, from poisoning the environment or gastric lavage completely reduce the absorption of toxicant, early, adequate use of cholinesterase reactivator and atropine; quickly reach atropinization, timely adjust according to the illness change of dosage of atropine, wary of atropine poisoning, can reduce the complications, should be emphasized that the comprehensive treatment and psychological intervention. This can effectively improve the cure rate of mortality.

Acute organophosphate poisoning; Lavage; Cholinesterase agents; Atropine; Treatment

R595.4

B

1671-8194（2015）02-0040-02