胆总管结石乳头括约肌小切开联合气囊扩张术代替乳头括约肌切开术的疗效研究

陈文锋 黄 鹏

（广东省汕头市澄海人民医院外四科，广东 汕头515800）

胆总管结石乳头括约肌小切开联合气囊扩张术代替乳头括约肌切开术的疗效研究

陈文锋 黄 鹏

（广东省汕头市澄海人民医院外四科，广东 汕头515800）

目的比较采用乳头括约肌小切开+气囊扩张术治疗及乳头括约肌切开术两种方法治疗胆总管结石的临床疗效。方法共收集2012年5月至2014年8月我院收治的236例胆总管结石患者，根据病例资料将患者按照所采用的不同治疗方法分为两组，观察组（采用EST+EPBD治疗）和对照组（采用EST治疗）各118例，比较两种治疗方法的胆管直径及结石数目、手术观察指标及并发症发生情况。结果观察组胆管直径及结石数目比较差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组一次性成功率（85.59%）明显高于对照组（71.19%），机械碎石患者所占比例（14.41%）、并发症中出血发生率（1.69%）均明显低于对照组（36.44%、5.08%），操作时间及曝光时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论胆总管结石患者采用乳头括约肌小切开联合气囊扩张术治疗疗效明显优于采用乳头括约肌切开术治疗，可明显提高一次性成功率、降低机械碎石及出血发生率，减少操作时间及曝光时间，可以在临床推广应用。

胆总管结石；乳头括约肌；气囊扩张术

胆总管结石是临床常见的一种疾病，多为胆总管内有胆囊结石掉入导致，部分胆总管结石形成于胆囊切除术后或胆管探查术后，或者与十二指肠乳头旁憩室形成有关，其存在的化脓性胆管炎等并发症会对患者的生命造成严重威胁[1]。近年来，随着医学技术的不断进步，临床多在内镜下完成胆总管结石的治疗，而经内镜下乳头括约肌切开术（EST）作为广泛使用的治疗胆总管结石的方法可收到较好的临床效果[2]，但是不足之处是传统的乳头括约肌小切开术限制了开口扩张度，导致患者不仅有较高的碎石率，而且容易发生出血、胰腺炎等并发症[3]。笔者共收集236例胆总管结石患者，对其中的118例患者采用EST+内镜下乳头括约肌扩张术（EPBD）治疗，并与单独采用EST治疗患者的临床疗效进行对比分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本研究共收集236例胆总管结石患者，收集时间为2012年5月至2014年8月，所有患者均经内镜逆行胰胆管造影确诊且最大结石直径不低于10 mm，其中男性131例，占55.51%，女性105例，44.49%，年龄最小26岁，最大83岁，平均年龄（58.7±9.4）岁，体质量指数18.9～24.1 kg/m2，平均体质量指数为（20.6±3.4）kg/m2，结石数量1～5个，平均结石数量（1.59±0.64）个，结石直径10～16 mm，平均直径（13.1±2.2）mm，其中急性胆囊炎患者95例，占40.25%，合并憩室98例，占41.53%，胆囊结石76例，占32.20%，胆囊切除术后79例，占33.47%。本次研究为回顾性研究，根据病例资料将患者按照所采用的不同治疗方法分为两组，观察组和对照组各118例，两组患者在一般资料方面比较差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法：观察组采用EST+EPBD治疗，先行乳头括约肌小切开，用十二指肠乳头切开刀做一长度低于0.5 cm的切口，然后联合气囊扩张术，EPBD具体方法为根据结石的大小及胆总管扩张程度采用Wilsoncook扩张气囊将乳头括约肌进行逐级扩张，最大外径为8 mm，气囊直径最大不能超过扩张胆总管直径，气囊的调整在X线监视下进行，乳头括约肌为中央位置，气囊注气最大压力为5 atm，维持时间为1 min，必要时可重复扩张，再次扩张与前次扩张的时间间歇30 s，以保证充分扩张十二指肠乳头括约肌。将结石用碎石机碎石，再将结石用取石网篮及取石专用的球囊取出。对照组采用EST治疗，术前的准备同观察组，用十二指肠乳头切开刀做一切口，长度为10～12 mm，将结石取出，对直径＞15 mm的结石，在取出之前需先碎石。

2 结 果

2.1 两组胆管直径及结石数目比较：由表1数据可见，观察组胆管直径及泥沙样结石数目、结石数目≤2枚、结石数目≥3枚患者所占比例与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组胆管直径及结石数目比较

表2 两组手术观察指标比较

表3 两组患者并发症发生情况比较[n（%）]

2.2 两组手术观察指标比较：由表2数据可见，观察组一次性成功率明显高于对照组，机械碎石患者所占比例明显低于对照组，操作时间及曝光时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组患者手术成功率与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组患者并发症发生情况比较：由表3数据可见，观察组并发症中出血发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组轻度胰腺炎、中度胰腺炎及急性胰腺炎总发生率、穿孔发生率及并发症总发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

胆总管结石临床较为常见，是指位于胆总管、肝总管的结石，在不同个体有多种临床表现，部分患者可能患病多年但临床症状不明显，部分患者可能突发梗阻性化脓性胆管炎，严重者甚至对患者的生命造成威胁[4]。随着内镜技术的发展和内镜附件的改进，EST及EPBD两种方法成为临床治疗胆总管结石的常用方法，但两种方法各有优缺点[5]。

EPBD是基于肌纤维过伸原理，可基本保持乳头括约肌的完整性及正常生理功能，可有效降低EST术后并发症发生率[6]。EST这一治疗胆总管结石的方法是Kawai等在1974年报道的，由于具有创伤小、痛苦少、住院时间短等优点而在临床广泛应用，虽然该种方法治疗胆总管结石能收到一定的临床效果，但由于存在高并发症的发生风险及对术者高标准的要求限制了在临床的应用[7]，①ERCP操作者必须技术熟练，经验丰富，切开乳头括约肌时选择的方向必须正确、切口大小必须适合，否则发生出血及穿孔等并发症的风险较大，若术中切口太小不仅收不到理想的治疗效果，后期还易引起十二指肠内容物的反流导致慢性胆管炎、胰腺炎等，同时也是引发胆管癌的一个重要原因[8]。②单纯采用EST很难彻底治疗十二指肠乳头旁憩室和胆总管壁内段狭窄。③操作时间长[9]。EPBD这一治疗胆总管结石的方法是Staritz在1983年首创，手术的风险明显低于EST，由于EPBD通过缓慢扩张乳头，不仅使并发症明显降低，而且所产生的乳头开口明显大于EST，导致乳头括约肌的功能在EPBD治疗时可部分保留，特别是在较小胆总管结石的治疗方面优越性更显著[10]。笔者采用EST联合EPBD治疗胆总管结石，结果表明，观察组一次性成功率明显高于对照组，机械碎石患者所占比例、并发症中出血发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示两种方法联合治疗胆总管结石可有效降低并发症发生率。观察组操作时间及曝光时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。由于联合治疗后胆管下端在十二指肠的开口较大，可采用取石网篮或球囊将绝大部分结石取出，从而使机械碎石的使用明显减少，而手术时间明显缩短[11]。

综上所述，乳头括约肌小切开联合气囊扩张术治疗胆总管结石可发挥两种治疗方法的优点，而有效避免了各自的缺点，优于采用乳头括约肌切开术治疗的临床效果，可明显提高一次性成功率、降低机械碎石及出血发生率，减少操作时间及曝光时间，可以作为一种有效治疗胆总管结石的方法在临床推广应用。

[1]余灏东,罗涛,谭向红,等.DSA下ERCP诊治胆总管结石66例回顾性分析[J].现代中西医结合杂志,2013,22(30):3342-3344.

[2]杨超,钟源波,刘海华.胆总管结石乳头括约肌小切开联合气囊扩张术临床应用效果观察[J].医学综述,2014,20(10):1868-1870.

[3]向正国,李科军,陈旭峰,等.EST小切开联合EPBD治疗乳头旁憩室合并胆总管结石的疗效分析[J].东南国防医药,2013,15(3): 238-240.

[4]李福康,盖伟,赵琴.乳头括约肌小切开联合球囊扩张对比大切开治疗胆总管结石的临床研究[J].社区医学杂志,2013,11(20): 34-36.

[5]魏文俊,潘宏年,汤海涛,等.内镜下乳头括约肌小切开联合球囊扩张与常规乳头括约肌切开治疗胆总管结石的比较研究[J].安徽医学,2012,33(12):1657-1659.

[6]刘雄昌,张其勇,高春利,等.十二指肠乳头括约肌小切开后大球囊扩张在治疗胆总管结石中的应用[J].临床医学工程,2010,17 (9):48-49.

[7]苏东星,陆才金,肖晨,等.EST联合球囊扩张术治疗胆总管结石68例的临床分析[J].广西医学,2013,35(9):1161-1162.

[8]许合林.乳头括约肌小切开加大口径气囊扩张术治疗胆总管结石的疗效观察[J].临床合理用药,2013,6(9C):126-127.

[9]李国栋,董海燕,庞秋萍,等.十二指肠乳头括约肌小切开联合大气囊扩张取石术后并发胰腺炎的危险因素分析[J].中华消化外科杂志,2014,13(4):302-303.

[10]刘治军,郭瑾陶,王晟,等.内镜下乳头括约肌切开加大球囊扩张与常规乳头括约肌切开治疗胆总管结石的比较研究[J].中国内镜杂志,2011,17(9):924-928.

[11]李国栋,庞秋萍,张秀娟,等.胆总管结石乳头括约肌小切开联合气囊扩张术代替乳头括约肌切开术的可行性研究[J].中华肝胆外科杂志,2013,19(6):411-415.

Efficacy of Common Bile Duct Stones Papillary Sphincter Balloon Dilatation Joint Small Incision Instead of Sphincterotomy

CHEN Wen-feng, HUANG Peng
(No. 4 Department of Surgery, Chenghai People's Hospital, Shantou 515800, China)

ObjectiveTo compare the effect of sphincter small incision+balloon dilatation therapy and sphincterotomy clinical efficacy of the two methods of common bile duct stones.Methods236 cases of common bile duct stones in patients were collected from May 2012 to August 2014 in our hospital, according to clinical data of patients according to the different treatment methods used they were divided into two groups, the observation group(used EST+EPBD treatment)and the control group(used the EST treatment)had 118 cases, bile duct stones in diameter and the number of surgical complications observed indicators of the two treatments were compared.ResultsBile duct diameter and number of stones in the observation group difference was not statistically significant(P＞0.05). A one-time success rate of the observation group(85.59%)was significantly higher(71.19%), the proportion of mechanical lithotripsy patients(14.41%), the incidence of bleeding complications(1.69%)were significantly lower than the control group (36.44%, 5.08%), the operating time and the exposure time was significantly shorter than the control group, the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionCholedocholith iasis small incision patients with papillary sphincter balloon dilatation combined therapy was superior to sphincterotomy treatment can significantly improve the success rate of a one-time, reducing the incidence of mechanical lithotripsy and bleeding, reduce operating time and exposure time in clinical application.

Choledocholithiasis; Papillary sphincter; Balloon dilatation

R575.6+2

B

1671-8194（2015）02-0001-02