利多卡因雾化吸入减轻鼻胃管置入疼痛的循证护理实践

许叶华 唐小平

（四川省医学科学院 四川省人民医院，四川 成都610072）

鼻胃管安置是急诊科最常见的护理操作之一，也是被清醒病人和医生护士公认为最致疼痛与不适的操作之一，这种疼痛甚至超过了脓肿切开引流、骨折复位、导尿管的安置［1］。Morrison RS等［2］的一项医院16项常规操作导致的疼痛调查显示，鼻胃管安置带来的疼痛仅次于动脉血标本的采集。但是，大概有65%～90%的急诊科医师并没有采取任何的局部麻醉措施来减轻这种疼痛与不适［1，3］。近年来，国内外医护工作者不断尝试采用不同的局部麻醉措施减轻鼻胃管安置的疼痛与不适，如置管前采用利多卡因滴鼻或咽喉部喷雾［4-10］，利多卡因凝胶润滑［11-13］等，但是这些措施缺乏循证的证据支持，尚未确定最佳的置管前局部麻醉药物、剂量及方式，不能为临床提供有效的操作指引。笔者通过结构式文献检索，纳入系统评价、临床随机对照试验（RCT），并进行文献质量评价，形成了胃管置入前给予2%利多卡因雾化吸入减轻置管疼痛及置管不良反应的循证护理方案，并应用于临床，取得较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 循证护理方法

1.1.1 提出临床问题 在鼻胃管的安置过程中，病人常常感到鼻咽部的不适、恶心、呕吐等［14］，甚至可能会导致一系列的并发症，如鼻黏膜的损伤、出血、咳嗽、心慌、返流或误吸、心血管的不良反应等。在临床工作中，鼻胃管安置带来的并发症不能避免，只能尽可能减少其发生，而疼痛的体验可以由医护工作者采取措施有效地控制。利多卡因是一种廉价的临床常用表面麻醉剂，局麻作用快，对黏膜穿透力强，已广泛应用于纤维支气管镜检查前的局部麻醉。故提出以下问题：（1）利多卡因雾化吸入作为鼻胃管安置前局部麻醉是否能减轻患者的疼痛与不适？（2）利多卡因雾化吸入的浓度、剂量和方式？

1.1.2 证据检索及结果

1.1.2.1 检索关键词 见表1。

表1 检索结果

1.1.2.2 检索 Cochrane Library、WEB OF SCIENCE、PubMed、CNKI（中国知网）原始文献数据库，检索时间截至2013年12月31日，语言为中文、英文。检索结果，见图1。

图1 文献筛选流程图

1.1.3 证据评价 经过筛选，最终纳入评读的文献有2篇，其中1篇SR［15］，1篇 RCT［10］。由两位经过实证护理培训的人员采用Systematic Review Appraisal Sheet（University of Oxford，2005）对SR 文章以及 Risk of Bias from Cochrane Handbook for Systematic Review of Interventions.Version 5.1.0（2011）对RCT文章分别独立进行评读及质量评价，证据等级评定使用Oxford center for EBM（2011），然后进行交叉核对综合意见，质量评价结果，见表2和表3。

表2 纳入RCT方法学质量评价

表3 纳入SR方法学质量评价

1.1.4 证据的适用性分析

1.1.4.1 利多卡因雾化吸入作为鼻胃管安置前局部麻醉是否能减轻患者的疼痛与不适 在SR文献［15］中，其纳入的5篇RCT均在安置鼻胃管前采用了利多卡因雾化吸入作为局部麻醉的措施，以生理盐水作为对照，累计共纳入成年患者212例，其中，观察组111例，对照组101例。所有研究均对性别、年龄等基线资料进行统计学评价，具有可比性（P＞0.05）。5项研究均使用VAS作为疼痛程度的评价指标进行Meta分析。异质性分析显示各研究间无统计学异质性（P＝0.99，I2＝0.000），采用固定效应模型合并分析，结果显示：利多卡因雾化吸入能显著降低鼻胃管安置带来的疼痛与不适，差异具有统计学意义（OR＝0.423，95%CI0.204～0.880，Z＝-2.301，P＝0.021），与生理盐水作为对照相比，鼻胃管置入前采用利多卡因雾化进行局部麻醉能降低疼痛达57.7%。CP Chan［10］研究得出，使用利多卡因喷雾能显著减少患者的不适，VAS均值为2vs 9（P＜0.005）；降低医护人员置管的难度，Likert均值为1vs 3（P＜0.005）。因此，建议临床上除非有使用利多卡因的禁忌症，余均可在鼻胃管置入前采用利多卡因雾化吸入作为局部麻醉的措施来减轻置管疼痛与不适。

1.1.4.2 利多卡因雾化吸入的浓度、剂量和方式CP Chan［10］在研究中纳入206例患者，观察组、对照组各103例，使用10%的利多卡因溶液行双侧鼻孔各1mL喷雾、2mL咽喉部喷雾后5min置管，VAS分值为2vs 9；95%可信区间8～16mm。在SR文献［15］纳入的RCT中，Wolfe［16］研究中纳入40例患者，观察组、对照组各20例，使用黏膜雾化装置将4%利多卡因1.5mL行鼻咽部雾化，3mL行口咽部雾化，VAS分值为37.4mm vs 64.5mm，均值差27.1mm；95%可信区间14.8～39.4mm；Cullen［17］的研究中纳入50例急诊室患者，观察组29例，对照组21例，置管前给予4mL 10%的利多卡因溶液（400mg），使用雾化面罩利用6L／min的氧气流量进行雾化口鼻深呼吸吸入，两组VAS分值为（37.7±27.0）mm vs（59.3±29.3）mm，均值差21.6mm；95%可信区间5.3～38.0mm；Spektor［18］研究中纳入20名健康志愿者，观察组、对照组各10名，置管前给予2.5mL 4%的利多卡因溶液（100mg）使用雾化面罩利用8L／min的氧气流量进行雾化口鼻深呼吸吸入，VAS均值减少15.1mm（95%可信区间8.3～21.9mm）。

1.1.5 证据应用 综合上述证据，在鼻胃管安置前使用利多卡因溶液进行雾化吸入减轻置管带来的疼痛是安全、有效的。我科为急危重症监护病房，急救监护设备齐全，2%的利多卡因和雾化面罩均为常备用品，故拟采用2%利多卡因溶液5mL（100mg），使用雾化面罩，以8L／min的氧气驱动行口鼻雾化吸入作为鼻胃管安置前的局部麻醉方案实施。选取2014年1-6月入住我院急诊监护室需要安置鼻胃管的清醒患者，确定纳入标准：（1）年龄≥18岁。（2）因诊断或治疗等需要安置鼻胃管。（3）神志清楚，能配合完成对疼痛与不适的评估。排除标准：（1）儿童及孕妇。（2）血流动力学不稳定（收缩压小于13.3kPa（100mmHg）。（3）对利多卡因过敏。（4）体重≤50kg。（5）安置有人工气道。（6）有哮喘病史。共纳入符合条件的患者60例，其中男32例、女28例，年龄21～79岁；疾病种类：胰腺炎25例，消化道出血20例，胆道疾病6例，肠梗阻4例，中毒3例，肺炎2例。由计算机产生随机数字序列，用不透明的信封进行密封，将60例患者随机分为两组，即观察组（利多卡因组）和对照组（生理盐水组），每组各30例。研究者不参与资料的收集以及病人的治疗、护理过程。纳入研究的患者、置管护士均不知道干预措施分配情况。对纳入对照组的30例患者在胃管置入前给予生理盐水5mL行雾化吸入，观察组30例患者则在置管前遵照医嘱给予2%利多卡因溶液5mL行雾化吸入，两组患者均采用雾化面罩，以8L／min的氧流量驱动，指导患者在雾化时经口鼻呼吸，雾化吸入的时间均为10min。雾化吸入结束后，立即由同一名经验丰富的护士安置胃管，两组患者均按照《基础护理学》［19］的标准操作流程安置胃管，使用的胃管均为16F的硅胶胃管，以回抽胃液及听诊气过水声的常规方式确定胃管是否正确安置。

1.2 效果评价

1.2.1 疼痛评估 固定好胃管后，立即由置管护士采用VAS对患者置管时产生的疼痛进行评估。VAS为一条100mm长的线，0表示“无痛”，100表示“最痛”，患者在线上标记出最能代表其疼痛强度的点，测量0到标出点的距离即为疼痛强度评分值。

1.2.2 置管不良反应发生情况 咳嗽，呕吐，鼻出血，心慌，气紧等。评价标准：（1）咳嗽：观察病人若有呛咳或呼吸困难而导致置管不顺利判定为咳嗽；无反应或仅有呼吸频率的改变，不影响置管，即判定无咳嗽。（2）呕吐：观察病人如果有恶心、发出呕吐的声音或呕吐出胃内容物判断为有呕吐；反之，无上述表现，不影响置管则判断为无呕吐。（3）鼻出血：置管过程中或结束后，置管侧鼻腔有血液流出或置管不成功，在胃管管壁附有血液，即判断有鼻出血，无上述表现则判断为无鼻出血。（4）心慌：病人主诉有心脏跳动的不适感则判断为有心慌，无上述表现则判断无心慌。（5）气紧：病人主诉呼吸费力，感到空气不足或者出现呼吸用力，呼吸频率、深度、节律的异常则判断为有气紧；无上述表现则判断无气紧。

1.3 统计学方法 所有数据采用SPSS 17.0进行统计处理。计量资料，如年龄、疼痛VAS分值以（均数±标准差）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料，如性别、疾病种类、咳嗽等不良反应采用卡方检验或Fisher确切概率法。统计结果以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 见表4。

表4 两组患者一般情况 例（%）

2.2 两组患者结果指标比较 见表5。

表5 两组患者结果指标比较 例（%）

3 讨论

3.1 胃管置入前予利多卡因雾化吸入局部麻醉，可明显减轻病人置管疼痛 从表5可见，观察组VAS分值明显低于对照组，分别为（38.5±13.1）mm vs（60.5±15.0）mm，均值差为22mm；95%可信区间14.7～29.2mm；P＜0.05。Todd等［20］在报告中指出，在标准的100mm长的VAS评分线中，疼痛减轻至少13mm方可认为具有临床上的显著性差异。Kelly［21］则建议，在VAS评分中，差值大于20mm方可认为具有临床意义。我们在这次循证护理实践活动中，鼻胃管安置前采用2%利多卡因溶液5mL雾化吸入10min的局部麻醉措施，对减轻置管相关疼痛，不仅具有显著统计学意义，而且具有显著临床意义（VAS评分差值为22mm；P＜0.05），这与Wolfe等［16-18，22］研究结果一致。

3.2 胃管置入前予利多卡因雾化吸入局部麻醉，可以降低置管相关不良反应 在此次循证实践过程中，我们对两组病人胃管置入过程中常见的不良反应进行了观察记录，如表5所示，观察组不良反应发生情况明显低于对照组，两组咳嗽（10%vs 36.7%，P＝0.015）及恶心、呕吐（20%vs 60%，P＝0.002）的发生差异均有统计学意义，与Spektor等［18］研究结果一致。从解剖学上看，咽部有喉上神经分布，对异物刺激相当敏感［23］，鼻胃管置入经过此处时极易引起恶心、呕吐、呛咳等不良反应，从而增加置管的阻力，导致黏膜损伤而引起出血。而且鼻胃管置入时鼻咽部黏膜受到胃管的机械刺激而产生咳嗽，而咳嗽初始的吸气相通过广泛的声门打开带来短促的深吸气［24］，增加了鼻胃管进入气道的风险。鼻胃管置入前通过利多卡因雾化吸入，选择性地阻断局部感觉神经的传导，在局部感觉消失的同时，降低胃管刺激的敏感性，而且小剂量的局麻药吸收后能起到镇痛、镇静以及松弛平滑肌的作用，缓解病人的紧张情绪，以及置管引起的应激反应，配合吞咽动作，使胃管易于进入食道，减少置管带来的不良反应；另一方面，局部麻醉作用对咳嗽的抑制，使声门保持关闭状态，从而使胃管置入气道的可能性降低。

3.3 利多卡因雾化吸入的利与弊 利多卡因氧气雾化吸入具有雾化药液浓度高、颗粒小、起效快、小的药液雾滴能更好地渗透到咽后壁，对鼻和咽部黏膜起到更好的局部麻醉作用。而且氧气雾化吸入对生命体征干扰小，不易发生刺激性呛咳，操作简便，副作用小，病人耐受性好，易于接受。但是也存在以下弊端：如药液的气味和味道稍苦，部分病人诉有口舌麻木感，对吞咽反射有不同程度抑制作用，但这些反应均会在1h30min左右恢复正常，不会引起病人的紧张及焦虑感。

3.4 循证护理是一种科学的护理模式 循证护理作为一种在循证医学影响下产生的护理新理念、新观点及新方法，以解决临床实际问题为出发点，通过发现和提出临床问题，搜寻解决问题的证据及方法，将获得的证据应用于临床护理实践并评价效果，从而制订最佳的护理策略。在这个过程中，护士会更加关注病人的主观感受和期望。笔者针对安置鼻胃管这一常见护理操作给患者带来的疼痛与不适，运用循证护理的方法，采取胃管置入前予利多卡因雾化吸入的局部麻醉方法，减轻了置管疼痛及不良反应的发生，提高了护士解决临床实际问题的能力，提升了照护品质。

本次循证护理实践活动，通过系统地文献回顾以及临床实践，确定了一种简单、安全、有效的减轻患者鼻胃管安置的疼痛与不适的方法，即在鼻胃管安置前使用2%利多卡因5mL（100mg）雾化吸入进行口、鼻咽部局部麻醉，以VAS评分作为疼痛的评估工具，成效显著。因此，临床上需要为病人安置鼻胃管时，如果没有禁忌症，可以考虑采用这种方法来减轻置管的疼痛及不良反应。但是，这次的循证实践活动仍存在一定的局限性，如实践的样本量偏小，选择的病人也均为急诊危重患者，在今后的研究中，可以纳入大样本量普通患者进行双盲随机对照研究，以获得更有说服力的证据，将这一操作方法在临床推广。

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