临床护士循证护理态度、实践和知识的认知状况及其影响因素的现况研究

李荔 张彤 王薇

（北京中日友好医院国际医疗部，北京100029）

作为医疗卫生专业工作者，护士有责任向病人提供基于科学研究证据之上的合格、安全、有效的医疗服务。循证实践（Evidence Based Practice）被认为是提供医疗保健服务的金标准［1］。根据美国医学研究所报告，应用循证实践能够增进医疗保健，减少医疗费用，增加员工工作效率［2］，并且有助于护理学科本身的发展［3］。此外，与传统护理相比，循证护理实践还能使病人获得更好的健康结果［4］。

国内外许多研究揭示，护士对循证护理持有积极支持的态度，但其循证护理认知和知识水平仍处于较低状态［5-8］，护士仅仅能在有限的范围内实施循证护理实践［9］。系统综述结果表明［9］：缺乏时间和权威，工作环境的特征，难以确定和评价证据以及难以理解统计分析等，是实施循证护理的主要障碍。

为了促进循证护理的实施，增加护士临床实践中的责任感，有必要了解护士对循证护理的态度、知识和实践状况的基线水平以及影响因素。为此，本研究以北京一大型三级甲等医院的护士为研究对象，旨在评价临床护士对循证护理的态度、知识和实践的认知程度，同时探讨护士的人群和职业特征对循证护理的态度、知识和实践的影响状况。

1 对象与方法

1.1 调查对象 本研究采用方便取样的方法，目标人群为北京中日友好医院正式注册护士。研究对象的入选标准为临床一线科室全职工作6个月以上者。研究期间未在岗连续3个月以上者排除在外。符合研究对象的目标人群计有1 145名，共有399名护士参加研究并完成了调查，应答率约为35%。

1.2 研究工具 本研究采用问卷调查法，调查内容包括两个部分，第一部分为循证实践问卷（Evidence Based Practice Questionnaire，EBPQ），该 问 卷 是 由Upton等［10］于2006年编制，用于评价临床护理人员日常应用和实施循证实践的情况，包括循证态度、知识技能以及实践行为3个维度共24个条目，每个条目均采用里克特从1～7的计分法，高的得分表明被试者具有更为积极的态度和更高的知识和实践水平。循证态度维度由4个条目组成；知识技能维度由14个条目组成，旨在了解护士循证实践所需知识和技能的水平。实践行为维度由6个循证护理步骤条目组成，用于评价护士在日常工作中遇到护理问题时实施循证护理的情况；该问卷已被国外学者多次使用，结果表明具有良好的信度和效度。问卷的Cronbach’s α系数为0.87，各维度的Cronbach’sα系数为0.79～0.91［10］。本调查采用杨如美翻译修订并检验后适用于中国大陆地区护士使用的循证实践中文调查表，其总问卷的Cronbach’sα系数为0.94，各维度的Cronbach’sα系数为0.79～0.94［11］。第二部分为调查研究对象的人群和职业特征，内容包括年龄、性别、从事护理工作的时间、受教育程度、职称和职务、工作科室以及是否为带教老师。

1.3 资料收集方法 资料收集时间为2014年3-5月。首先，研究者向内科系统（9个科室：分别为心血管内科、肾脏内科、神经内科、消化内科、内分泌科、呼吸内科、血液内科、疼痛科、儿科）、外科系统（10个科室：分别为普通外科、胸外科、心脏外科、骨科、整形外科、神经外科、泌尿外科、胃肠外科、麻醉科、ICU）、妇产科、耳鼻喉科、急诊科、中医科、干部保健科、国际医疗部共计25个临床一线科室的护士长／副护士长介绍了本项研究的目的和重要性，以取得她们的配合和合作，然后由经过专业培训的两位调查员将调查表分发至符合入选标准的研究对象，研究对象完成调查表后由调查员收回。完成本项调查大约需要15min。

1.4 统计学方法 将收集的资料录入Excel，使用SPSS 13.0对录入数据进行统计分析。P＜0.05为差异有统计学意义，均取双侧概率。采用百分率、均数、标准差等统计指标对计量和计数资料进行描述性统计。t检验和单因素方差分析（ANOVA）用来比较不同人群特征及职业因素循证态度、知识和实践的差异。使用等级相关系数分析人群特征及职业因素与循证态度、知识和实践得分和总得分之间的关联。以任一维度统计学检验具有显著相关的人群和职业特征作为潜在预测变量，以总得分为因变量，进行多元回归分析。

2 结果

2.1 研究对象的人群和职业特征 见表1。

表1 399名研究对象的人群和职业特征

2.2 护士循证护理态度、知识和实践的认知水平护士循证实践（EBPQ）问卷总分均分为3.97，得分最高的是态度维度，均分为4.42；其次是实践维度，均分为3.76；得分最低的是知识维度，均分为3.72。各条目回答1～4的低分比例的排序结果，作为循证护理教育培训干预的优先顺序，比如，排序1表明为教育培训最优先的条目。本次研究结果中，态度维度低分比例位居前三的是工作量太大、浪费时间以及讨厌质疑VS欢迎提出质疑。实践维度低分比例位居前三的是评价实践效果、评价证据以及分享循证成果。知识维度低分比例位居前五的是知道临床问题的类型与来源，评价实践活动，宣传护理新观点，分享信息能力以及发现临床问题的能力。各维度具体得分和低分比例及排序，见表2。

表2 循证护理实践（EBPQ）问卷的调查结果

2.3 不同人群和职业特征循证护理态度、实践和知识的差异 见表3。

结果显示：不同工作时间的护士（0～2年、2～10年、10～20年以及＞20年）循证态度（P＝0.01）、实践（P＝0.03）、知识（P＝0.02）和总分（P＝0.00）均分的比较差异均有显著意义。不同工作职务（护士长／普通护士）在循证态度（P＝0.00）、实践（P＝0.00）、知识（P＝0.00）及总分（P＝0.00）均分比较差异均有显著意义。

不同教育程度（大专及以下／本科及以上）、不同工作科室（内科、外科、耳鼻喉／妇产科、国际医疗／干部保健科、重症医学科、急症科、其他科室）、不同职称（初级／中高级）、带教老师（是／否）在循证态度、知识、实践得分及总分均分比较均未发现统计学差异。不同工作职务（护士长／普通护士）在循证态度得分（P＝0.00）、循证实践行为得分（P＝0.00）、循证知识得分（P＝0.00）及总得分（P＝0.00）的均数比较差异均有统计学意义。

2.4 影响循证护理态度、实践和知识的相关因素等级相关分析结果显示：工作职务与循证护理实践显著相关（R＝0.161，P≤0.01）。教育程度（R＝0.103，P≤0.05）、工作职务（R＝0.250，P≤0.01）和工作时间（-0.110，P≤0.05）与循证护理态度显著相关，工作职务（R＝0.122，P≤0.05）与循证护理知识显著相关。以循证实践量表的总得分为因变量，以任一维度统计学检验具有显著相关的人群和职业特征作为潜在的预测变量，进入多元回归分析模型，结果见表4。预测模型差异有统计学意义（F＝8.328，P≤0.01）。预测变量能够解释5.5%的变异（调整R2＝0.055，P＝0.000），预测变量中，统计学上有显著意义的是工作职务（β＝0.261，P＝0.000）和工作时间（β＝-0.138，P＝0.011）。

表3 不同人群和职业特征循证态度、知识和实践得分及总分均分之间的差异

表4 多元线性回归分析结果

3 讨论

3.1 护士循证护理态度、知识和实践的认知水平本研究表明：临床护士循证实践问卷（EBPQ）总分均分为（3.97±0.95）分，其中，态度因素得分最高（4.42±1.17）分，其次是实践（3.76±1.06）分和知识（3.72±0.58）分。此结果的态势与国内外以前的研究结果基本一致［1，4，6，11-12，13-14］。但本研究循证实践问卷总分均分和各因素均分远远低于国外，也略低于国内的同类研究。比如，西班牙的一项对314名护士的调查结果显示［13］：循证实践问卷总分均分为5.02，其中，态度得分最高，均分为5.35，实践和知识得分均为4.85。Brown等［1］对美国458名护士的研究结果显示：态度得分最高（5.15），其次是实践行为（4.49）和知识（4.56）。Koehn等［6］使用 EBPQ问卷调查422名护士，结果显示实践和态度分数较高，分别为5.21和5.19，知识最低，为4.67。杨如美等［11］调查湖南1 621名三级医院护士，EBPQ问卷总分、态度、知识和实践分别为4.24、4.56、4.25和3.99。赵梦瑕等［14］报道态度、知识和实践均分分别为4.51、3.95和3.40。这些结果提示：国外循证护理发展较早，已经将循证护理作为临床护士胜任力的核心内容，循证护理学校教育和继续教育完善有关。比如，美国要求护理管理者和护理教育者必须为护士提供循证护理的学习机会，并且要促进循证护理实践文化环境的建设，以达到在2020年时90%的临床决策要基于研究证据的目标［15］。

本次研究结果显示：护士循证态度的均分最高，提示护士已经认识到开展循证护理实践的必要性，理解和接受了循证护理的目的和一般概念，对循证护理表现出良好积极的支持态度。得分最低的是循证实践和循证知识。提示尽管护士对循证护理持有积极支持态度，但由于各种因素，循证护理基本知识和实施循证护理仍然处于很低的水平。

循证实践问卷具体条目分析发现，在循证实践、态度和知识方面低分比例最高的分别为评价实践效果，工作量太大以及知道临床问题的类型与来源。Brown［1］的研究结果表明：实践、态度和知识各因素低分比例最高的分别为评价证据、工作量太大、转换问题的能力。实施循证护理是多个步骤的过程，护士需要有足够的时间来确定循证护理临床问题并将其特定化和结构化，根据所提出的问题进行系统的相关文献数据库查询，寻找现有最佳证据，再对检索到的证据实施关键评价，制订和应用干预措施，评价所应用的干预措施的效果。提示今后循证护理教育培训干预的重点要放在影响循证护理实施的基本因素上，比如循证护理的基本步骤和相关知识，诸如如何评价证据、评价实践效果，确定临床问题以及将临床问题结构化等。同时，医院管理者在护士排班中要进行必要的调整，使护士能够有足够的时间学习和实施循证护理。

3.2 护士循证护理态度、实践和知识的影响因素本次研究发现，不同工作时间护士在循证实践问卷总分、态度、知识和实践上均有统计学差异。其中，0～2年的护士在各维度上得分最高，其次是工作20年以上以及工作2～10年者，得分最低的是工作10～20年者。此研究结果与Susan等［12］的研究结果一致。然而，杨如美［11］的调查结果发现，不同工作时间组护士在循证知识、态度和实践上具有统计学差异。其中，工作16～20年的护士在各维度上得分最高，其次是工作21年以上者。Koehn［6］的研究显示，工作时间越长，在实践维度上得分更高。Brown［1］的研究表明，不同的年龄组之间未发现差异。这些矛盾结果的可能解释是，本次研究中0～2年的护士为新近从学校毕业走上护理工作岗位，我国护理教育机构近年来相继开设了循证护理课程或者有关循证护理的相关课程，从而使这一群体的护士获得了相对较多的循证护理的知识和概念。等级相关和多元回归分析也表明，工作时间与循证护理态度、知识和实践呈负相关关系。提示在循证护理态度、知识和实践的教育培训策略上，对于工作时间较长的护士，要给予更多的支持和帮助。

本次研究发现，护士长／副护士长在循证实践问卷总分和各维度得分上均高于普通护士，差异有统计学意义。多元分析也表明，工作职务是循证护理态度、知识和实践的预测变量，这与国内外其他研究结果相一致［11，16］。护士长作为科室的护理管理者，具有更多的责任感，她们相对学历较高，有更多的机会接受培训或参加学术会议，因此他们具有更积极的循证护理态度和更多的循证护理实践和知识。护理管理者不仅是实施循证护理而且是创造良好护理科研环境的主要因素，为了实施循证护理，要进一步强化护士长的示范和指导作用，才能够给护士提供实施循证护理的必要资源和建立循证护理的文化氛围，帮助护士提高循证护理基本知识和技能。

许多研究发现，不同的教育水平之间循证实践（EBPQ）得分差异有显著意义。比如，国内调查结果表明，高学历护士循证知识、态度和实践行为维度得分显著高于较低学历者［11］。国外的一些研究也支持这一结果［6，16-17］。然而，本次研究并未发现在学历上的此种差异，这可能是本次研究样本量以及高学历护士的人数较少所致。

3.3 研究局限性 首先，本研究为横断面的设计，不能够使我们探测变量之间的直接联系。第二，本研究根据研究对象自我报告的方式评价循证护理态度、实践和知识，这可能会导致放大报告的结果。第三，本研究采用方便取样而非随机抽样，可能会导致选择性偏倚，从而使结果产生偏差。第四，本次研究仅在北京市的一所大型三甲医院实施，研究结果的推广需要谨慎。为此，需要在不同地区和医疗护理机构实施大型随机样本以增加统计效能来重复本次的研究结果。

综上所述，尽管护士在临床实践中倾向于应用循证护理，但很有必要发展和提高护士的循证护理知识和实践技能。护士的工作职务和工作时间是影响循证护理态度、知识和实践的重要因素。这些结果对于护理管理者和护理教育者可能具有借鉴意义，为日常护理实践制订实施循证护理的政策提供了基础性资料。

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