肿瘤晚期患者最佳压疮预防策略的循证实践

顾佳君 徐英能 励贞

（1.复旦大学附属华东医院，上海200040；2.上海新华医院崇明分院，上海202150；3.复旦大学附属肿瘤医院，上海200032）

压疮是一个全球性的健康问题。2007年美国国家压疮专家组将压疮的定义更新为：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处［1］。活动障碍是发生压疮的一个重要因素，一旦发生压疮，不仅增加患者的痛苦和经济负担，造成医疗资源的浪费，且延缓疾病的康复，延长住院时间。恶性肿瘤患者一般都经过手术及放化疗治疗，患者的身体机能遭到破坏，免疫力低下、食欲不佳、身体疲乏无力，活动能力也因此会受到影响，部分患者还需要长期卧床，这些因素都会增加压疮发生的风险。本研究将压疮预防的最佳证据运用于肿瘤晚期患者的护理，旨在促进护士依据护理实践的行为降低压疮的发生率。

1 临床资料

患者，男，78岁，因“前列腺癌术后，肺部感染一周”收治入院。入院时，患者神志清，血生化检查结果：血清总蛋白56g／L，白蛋白27g／L，空腹血糖5.2mmol／L。血常规检查：血红蛋白90g／L，白细胞总数11.2×109／L，中性粒细胞77%。评估结果：体温38.5℃，双下肢水肿，皮肤弹性差，营养评分3分，BMI为17，Braden压疮危险因素评分为15分且不能自行翻身。

2 提出问题

癌症晚期患者由于肿瘤的侵犯及多系统功能衰竭，往往会出现多样、复杂、严重的临床表现，最终卧床不起或强迫体位。长期水肿会导致患者皮肤张力下降，体内毛细血管受压，成为压疮发生的高危人群。基于该例患者的基本情况，按照循证护理PICO原则转化为：P：有压疮发生危险且不能自主变换体位的癌症患者；I：压疮预防措施；C：常规护理措施：每2h翻身，按摩尾骶部皮肤；O：压疮发生情况及严重程度。我们提出以下临床问题：（1）此类肿瘤患者是否存在发生压疮的风险？（2）此类患者有效减压的辅助工具有哪些？（3）肿瘤晚期患者最佳翻身频率和角度是多少？（4）受压部位皮肤出现颜色发红时，局部按摩是否为有效预防措施？

3 证据检索

按照目前公认的证据强度高低，依次查找有关的临床指南、系统评价（SR）Meta分析和设计良好的大样本随机对照试验（RCT）。如果没有，则依次补充小样本RCT、非随机对照试验（CCT）。按照循证医学证据的检索步骤，计算机检索National Guideline Clearing-house（NGC）、Database of Abstracts of Reviews of Effects（DARE）、The Cochrance Library、Cochrane Central Register of Controlled Trials、PubMed 及 CBM，检索时限均为2005-2015年，收集相关临床实践指南、SR、Meta分析和高质量RCT。

3.1 检索策略

3.1.1 检索主题词 Pressure Ulcer（压力性溃疡）、Bedsore（褥疮）、Decubitus Ulcer（褥疮）、Pressure Sore（受压溃疡）。

3.1.2 检索副主题词 Diet Therapy、Nursing、Prevention ＆ Control。

3.1.3 检索式

（1）Pressure Ulcer”.mp

（2）（“Pressure Ulcer”and prevention）.mp

（3）exp Pressure Ulcer／nu，pc，rt，th and prevention，mp，and RCT.mp.

3.2 具体检索结果 见表1。

表1 检索结果

4 证据质量评价

将检索结果的真实性、重要性和适用性按照JBI证据分级及推荐级别进行分级和评价（2006年版证据水平4级，推荐级别5级），首选临床指南和系统评价、高质量的Meta分析及随机对照试验，属于Ⅰ级证据，类实验研究属于Ⅱ级证据，队列研究属于Ⅲa，病例对照研究属于Ⅲb，没有对照组的观察性研究属于Ⅲc，专家意见属于Ⅳ级证据。通过逐一阅读文题及摘要初筛，再进一步阅读全文复筛，最终纳入临床实践指南 4篇［2-5］，SR 3 篇［6-8］，RCT 1篇［9］和 Meta分析1篇［10］。

我们根据循证医学的基本原则对所有证据的内部真实性、临床重要性和适用性（外部真实性）进行评价，主要指标包括是否随机分组、是否采用盲法、基线是否可比、治疗结果是否有量化评价、对失访率是否有明确交代、研究结果是否可用于当前患者等。

9个纳入研究中，4个为临床实践指南［2-4］，其中1篇来自临床系统改进协会（Institute for Clinical Systems Improvement），1篇来自伤口造口护士协会（Wound，Ostiny，and Continence Nurses Ociety），1篇来自Ayelloy等基于论据发布的临床指南和1篇来自2009年美国国家压疮专家组（National Pressure Ulcer Advisory Panel）发布的临床指南。纳入标准的文献后，严格评价证据质量，给出了不同等级的推荐意见。McInnes等［8］发表的系统评价纳入了高质量RCT，方法学明确，但未报道是否进行了同质性研究。另外1个纳入研究为高质量的RCT，随机分组情况与方法明确，组间基线一致，样本量较大。采用盲法，对混杂和干扰因素控制较好。因此上述证据强度高，结论可靠度高（Ⅰ级证据）。

5 评价结果

5.1 肿瘤患者是否存在发生压疮的风险 美国伤口造口失禁护士协会2010年临床实践指南［3］指出：压疮风险评估应该执行在入院时和定期重复的基础上或者当个人病情有显著变化时（C级推荐），使用一个可靠有效的风险评估工具（B级推荐）。定期检查和评估皮肤，不能自主运动者应更频繁地监测，评估内在或外在风险因素，如尿失禁、营养状况等（C级推荐）。Ayello等［4］基于论据的临床实践指南指出：易发压疮的患者每24～48h评估一次，重症病人每12h评估一次（A级推荐）。建议使用信度和效度高的评估工具Braden量表（A级推荐）。Braden量表得分15～18分提示有发生压疮的风险，应给予患者主动或被动运动、频繁翻身、保护足跟和使用减压支持等护理措施；得分13～14分提示有中度风险，除给予上述护理措施外，增加使用泡沫垫，身体左右30°侧卧翻身；得分10～12分提示有高度风险，护理措施上还应增加翻身频率，小幅度的姿势变换；得分9分提示有极高风险，在护理措施上增加使用减压装置并做好皮肤的管理（A级推荐）。

Zena，Seamus［6］进行了以结构系统化的压疮评估工具能否降低压疮发生率为目的的系统评价，发现有一研究纳入了256例患者，按照随机分为3组，分别采用培训人员使用Braden量表、培训人员使用非结构化的量表以及未培训人员使用非结构化量表对患者进行压疮评估。结果显示：在3组之间压疮的发生率差异无统计学意义。然而将Braden量表与非结构化风险评估表进行比较，受到方法论上的局限，未能得出可信的结论，需要进一步大量的研究。

5.2 减压装置或敷料是否成为不能自由翻身的肿瘤高危患者预防和控制压疮的有效措施 不同的支持表面（如床、床垫）旨在缓解压力，用于缓冲脆弱的身体部位和更加均匀的分散压力。在床上或轮椅上使用减压装置，可以使压力重新分布［8］。在所有受压点持续使用减压措施，尤其是不能自由翻身的高危压疮患者能预防压疮的发生。如果患者不能频繁翻身，应积极使用支持面（毯子或者气垫）（B级推荐），但减压装置或辅料只能作为翻身的辅助手段，而不能替代翻身计划（C级推荐）［1，3］。

与标准医院床垫相比，泡沫辅料能维持皮肤适宜湿度，增强皮肤耐受性，能显著减少足跟发生压疮的危险［10］，可用于预防高龄和股骨颈骨折的患者发生压疮［3，10］。McInnes 等［8］对支持表面（如床、床垫、坐垫等）用来预防压疮进行了系统评价，1个53例的研究显示：泡沫垫替代标准医院床垫，在危险人群中降低压疮的发生率（RR0.40，95%可信区间0.21～0.74）。交替充气垫或动态空气垫或空气悬浮床与标准医院床垫相比，能降低压疮发生率［3，7］。交替充气垫与低压静态气垫的相对优势尚不清楚［7］。三个试验的 Meta分析表明，澳大利亚医用羊皮能预防压疮的发生（RR0.56，95%可信区间0.32～0.97）。小腿下垫枕头或泡沫垫可减少足跟部表面的压力，建议枕头纵向地放置在小腿腓肠肌下，并使足跟部悬浮在空中［3］（C级推荐）。衬垫装置如卷起的毛巾或床单，实际上是增加压力而不能减轻压力。

5.3 肿瘤晚期患者最佳翻身频率和角度是多少？

临床实践指南［5］指出，翻身频率受多方面因素影响，包括患者个体组织的耐受力和患者的活动能力（C级推荐）、患者的舒适度（C级推荐）以及是否使用辅助减压的床垫（A级推荐）。

Defloor等［9］从符合纳入标准的838例患者中随机抽取262例，再随机分为4组，其中A、B组采用卧于普通医院的床垫，翻身频率分别为q 2h（65例）和q 3h（65例）；C、D组采用卧于黏弹性泡沫减压床垫，翻身频率分别为q 4h（67例）和q 6h（65例），各组基线可比。研究结果显示：Ⅰ度压疮的发生率各组间差异无统计学意义，但Ⅱ度及以上压疮的发生率C组（3.0%）低于其余三组（14.3%～24.1%），且差异有统计学意义（P＜0.0001）。说明减压床联合卧床q 4h的翻身是预防压疮的最佳策略，但该研究也说明，使用减压床的成本花费较高，选择方案时需考虑。指南指出［2-4］：翻身角度为30°侧卧（B级推荐），不要使患者90°侧卧，否则会压迫股骨粗隆处；抬高床头低于30°可预防剪切力相关的损伤并避免使用橡胶圈（C级推荐）。

5.4 对于受压部位皮肤出现颜色发红时，局部按摩是否为有效的预防措施 按摩对压疮预防的有效性证据不足，不要把按摩骨隆突部位的皮肤作为预防压疮的策略（B级推荐）［4］，也不要用力摩擦皮肤，这样会增加压疮的风险。有研究［3］证明，按摩会升高局部皮肤温度、增加局部氧耗，对预防压疮有害无益。连续受压后，当压力解除后局部会出现反应性毛细血管充血而发红，在解除压力15min后发红区会褪色恢复正常。

6 应用证据

本例患者目前Braden量表评分为15分，属于有发生压疮风险的患者，根据上述循证证据，结合患者的实际情况和征求患者的意愿后，我们为患者制订了个体化的护理策略：（1）告知病人、家属、照顾者压疮评估的目的和意义，希望取得配合。（2）采用Braden量表进行评估，时间点为入院时、入院后每24h评估一次。（3）使用充气床垫，枕头纵向地放置在小腿腓肠肌下，并使足跟部悬浮在空中，避免使用橡胶圈。（4）考虑患者的舒适度，床头低于30°，采取30°左右侧卧、q 4h翻身的计划。（5）对于受压部位皮肤出现颜色发红时，不要按摩局部，等待15min后局部会自然恢复。（6）指导并教会相关照顾者各种预防压疮的方法，给予预防压疮健康宣教手册。

7 后效评价

在患者、家属及医护人员的良好配合下，应用上述证据对该患者进行护理干预，患者治疗及护理期间未发生任何压疮，皮肤完整、颜色正常。患者及家属均对预防压疮的效果感到满意。

［1］Panel（NPUAP／EPUAP）.Prevention and treatment of pressure ulcers：Clinical practice guideline［M］.Washington，D.C：National Pressure Ulcer Advisory Panel，2009.

［2］Institute for Clincial Systems Improvement（ICSI）.Prssure ul-cer prevention and treatment protocol.Health care protocol.Vloomington［M］：Institute for Clinical Systems Improvement（ICSI），2012.1.［2014-12-05］.http：／／www.guideline.gov／about／inclusion-criteria.aspx.

［3］Wound Ostomy and Continence Nurses Society.Guideline for Prevention and Management of Pressure Ulcers［M］.15000 Commerce Parkway，Suite C，Mount Laurel，2010.6［2014-11-25］.http：／／www.guideline.gov／about／inclusion-criteria.aspx.

［4］Ayello EA.Sibbald RG.Preventing pressure ulcers and skin tears.In：Boltz M，Capezuti E，Fulmer T，Zwicker D，editor（s）.Evidence-based geriatric nursing protocols for best practice.4rded［M］.New York（NY）：Springer Publishing Company，2008.1.［2014-12.11］.http：／／www.guideline.gov／about／inclusion-criteria.aspx.

［5］National Pressure Ulcer Advisory Panel.Pressure ulcer prevention recommendations.In：pressure ulcers：clinical practice guideline［M］.Washington（DC）：National Pressure Ulcer Ad-visory Panel，2009.

［6］Zena EH Moore，Seamus Cowman.Risk assessment tools for prevention of pressure ulcers（Review）.Cocbrane Database of Systematic Reviews 2014，2.［CD009362］

［7］McInnes E，Jammali-Blasi A，Bell-Syer SEM，et al.N.Support surfaces for pressure ulcer prevention（Review）.Cocbrane Database of Systematic Reviews 2011，4.［CD001735］.

［8］McInnes E，Dumville JC，Jammali-Blasi A，Bell-Syer SEM.Support surfaces for treating pressure ulcers（Review）.Cocbrane Database of Systematic Reviews 2011，12.［CD009490］.

［9］Defloor T，Bacquer DD，Maria HF，et al.The effect of various combinations of turning and pressure reducing devices on the incidence of pressure ulcers［J］.International J Nurs Stud，2005，42（1）：37-46.

［10］Nicosia G，Gliatta AE，Woodbury MG，et al.The effect of pressure-relieving surfaces on the prevention of heel ulcers in a variety of setting：A meta-analysis［J］.International Wound Journal，2007，4（3）：197-207.