3～12岁儿童术后疼痛评估的循证实践

陈劼 张玉侠 顾莺 胡雁 薛一帆 戚少丹 朱祎 庄培筠

（1.复旦大学附属儿科医院，上海 201102；2.复旦大学护理学院，上海200032；3.The Joanna Briggs Institute）

疼痛是一种不愉快的、有压力的感受和经历。近年来，儿童疼痛管理领域越来越受到关注，国外的相关研究亦不少见，但研究成果转化于临床实践仍存在障碍，常常可以见到儿童术后疼痛管理不当的相关报道。儿童作为最脆弱的群体，他们的疼痛体验容易被忽视［1-4］。术后疼痛一般发生在术后第一个24～72h，但是可能持续数天或数周。准确地进行疼痛评估可以给疼痛控制提供依据，有效预防和最大程度地减轻儿童术后疼痛。调查显示，约40%的手术患儿经历过中度至重度疼痛，其中，75% 的患儿术后疼痛没有得到有效镇痛［5］。疼痛被忽略的原因可能是护士和保健人员缺乏足够的疼痛评估能力［6］。另外，由于患儿年龄和生长发育的原因，正确评估其疼痛与不适颇有难度［7］，疼痛诊断不当使得患儿无法获得合适的镇痛治疗［6］。由于患儿疼痛的复杂性和特殊性，患儿的疼痛主诉被视为金标准。此外，生理测量法和行为评估量表也具有良好的信效度［8］。目前，尚没有一个行为评估量表、主观评估或客观评估法可以适用于所有年龄段或所有情境下患儿疼痛评估。3～12岁患儿在手术后可以主诉和就疼痛进行沟通，Wong-Baker量表作为一种主观评估量表，适用于有言语表达能力的3～18岁患儿的疼痛评估，特别是术后疼痛评估［9-10］。在中国，虽然有些儿童医院已经认识到患儿术后疼痛问题，但是没有推进护士关于患儿疼痛评估和管理方面的循证培训，往往基于常规，流于形式。患儿术后常常要到疼痛难忍的程度才会寻求帮助，而家长、医务人员的知识缺乏，也使得患儿难以获得应有的镇痛措施。因此，本研究将现有的3～12岁患儿术后疼痛评估的最佳证据应用于儿科临床护理工作，旨在促进护士依据循证进行护理实践的行为，提高患儿术后疼痛管理水平。

1 资料与方法

本质量审查项目采用澳大利亚乔安娜·布里格斯研究中心（Joanna Briggs Institute，JBI）的临床证据实践应用系统（Practical Application of Clinical Evidence System，PACES），这是一个促进质量改进的在线工具，通过基线质量审查、反馈和再审查的循环来建立改进实践的策略。项目从2012年11月-2013年5月，分为3个阶段完成。

1.1 第一阶段（基线审查） 这一阶段包括：确定审查问题、建立审查小组、构建审查标准、选择审查场所和样本量、建立审查基线。

1.1.1 确定审查问题 本次质量审查的问题是：如何将现有的最佳证据应用于3～12岁儿童术后疼痛评估的护理实践中？

1.1.2 建立审查小组 审查小组共5人，来自JBI循证中心的导师1人，负责证据提供；接受过临床实证应用项目系统培训的组长1人（护士长），负责对组员进行质量审查方法学的培训、证据应用实施程序设计及项目协调、教育实施、数据汇总及分析等；证据实施所在病区的骨干护士2人，参与项目设计和反馈、教育实施、人员沟通和数据收集等；麻醉师1人，负责疼痛评估与疼痛控制的教育培训和药物使用督导。

1.1.3 构建审查标准 系统检索与3～12岁儿童术后疼痛评估相关的最佳证据如下：（1）推荐使用精确的儿童疼痛评估措施来指导疼痛干预方案和诊断病情（A级推荐）。（2）儿童的疼痛评估结果、疼痛治疗措施以及患儿对疼痛干预的反应，应仔细记录在病历中（A级推荐）。（3）对于年幼儿、还无法口头表达的孩子以及存在认知缺陷的患儿，应采用观察法或行为量表来评估他们的疼痛（B级推荐）。（4）对已经有语言沟通能力、不存在认知障碍的患儿，推荐采用基于自我评估和客观评估量表的组合评估（B级推荐），患儿的疼痛主诉被视为金标准（Ⅰ级证据）。（5）有一系列的有效的客观和主观评估量表可以采用。主观评估量表如Wong-Baker量表，适用于有言语表达能力的3～18岁儿童疼痛评估，特别是术后疼痛评估；客观评估量表包括CHEOPS和COMFORT量表。不管是哪个量表，需要保证其本身的效度和实施的有效性（B级推荐）。

根据JBI证据推荐级别（2010版）［11］，A 级推荐为证据有力支持，可以应用；B级推荐为证据中度支持，考虑应用；C级推荐为证据不支持。在上述证据的基础上，JBI团队制订了7条质量审查标准：标准1：术前责任护士与患儿及其照护者交流术后疼痛评估采用的工具和方式；标准2：患儿术后采用有效的疼痛评估工具进行疼痛评估，包括自我主诉疼痛；标准3：对开展儿童疼痛评估的工作人员进行儿童疼痛评估相关培训，包括关于评估工具的培训；标准4：将儿童疼痛评估的结果记录在护理记录单上；标准5：止痛措施都是在疼痛评估的基础上给予的；标准6：止痛措施给予后需要进行再评估；标准7：出院宣教时护士给予照护者术后疼痛管理相关指导。

1.1.4 选择审查场所 选择复旦大学附属儿科医院1个儿外科病区进行本次质量审查，该病区有49张床位，22名护士。该病区收治0～18岁的儿童手术患者，术中和苏醒室的镇痛管理由麻醉科医师负责，病区内疼痛护理由护士负责。中等手术患儿住院天数一般为5～7d，大手术患儿可能会转至ICU治疗观察数日。该项目实施对象选择3～12岁术后返回病区继续观察治疗的患儿。

1.1.5 确定资料收集方法 根据每一条审查标准的特点，在2次质量审查中采用科学、可行的数据收集方法。（1）现场观察法：针对标准1，采用单盲法，由质量审查小组中固定人员观察护士行为。（2）护士访谈和知识问卷测验：针对标准2，审查时通过访谈了解护士是否采用了有效的疼痛评估工具进行评估；针对标准3，访谈了解护士是否接受过儿童疼痛评估相关培训，包括评估工具，用含有10道选择题、10道判断题和4道问答题、总分100分，包括儿童术后疼痛评估量表使用、疼痛强度及处理措施等方面的儿童术后疼痛知识及技能测评试卷，评估护士是否具备相关知识；针对标准6，访谈了解护士在止痛措施后有无进行再评估。（3）患儿和／或家属访谈：补充收集护士是否执行了标准2、6；针对标准7，电话随访询问家属出院宣教时，护士有无给予照护者术后疼痛管理相关指导。（4）护理病历记录查询：查阅护理记录单，以确定护士有无记录儿童疼痛评估的结果（标准4），有无在疼痛评估的基础上给予止痛措施（标准5），止痛措施给予后是否进行了再评估（标准6）。

采用Wong-Baker评估量表（FACES面部表情量表）和自我疼痛主诉来评估3～12岁术后患儿疼痛情况。量表为6张面谱，分别为0分、2分、4分、6分、8分和10分，依次代表“无疼痛”、“有一点疼痛”、“轻微疼痛”、“疼痛较明显”、“疼痛较严重”、“剧烈疼痛”。评估分数2分，为轻度疼痛；当评估分数为4～6分时，为中度疼痛；当评估分数≥8分，为重度疼痛。中、重度疼痛需要通知医生。该量表已经被证实具有良好的信度和效度。疼痛评估包括疼痛部位、强度、持续时间及发生频率等。

1.1.6 进行基线审查 2012年12月25日-2013年1月31日，对22名护士和30例符合年龄标准的患儿完成了基线审查，排除转去ICU的患儿。审查方法是现场观察法和护理文书查阅，同时收集知识问卷和自行设计的查检表格，将所有资料输入JBIPACES，计算每条审查标准的执行情况。

1.2 第二阶段（最佳实践） 通过基线审查，明确目前存在的主要问题，从2013年2月1日-3月31日，通过4次审查小组会议，借助GRIP（Getting Research into Practice），将现有的最佳证据整合到护理实践中。GRIP是PACES中的一个组成部分，通过GRIP确定解决现存问题的行动策略和可用资源，以实现证据与实践的结合。包括以下步骤：（1）根据证据应用前的审查结果，了解3～12岁术后患儿疼痛评估的现况。（2）讨论临床实践与最佳实践之间的质量改进空间，分析依从性不佳的原因和障碍。（3）商讨质量改进策略，寻求可获取的资源，如政策支持、评估工具、培训资源等。（4）将现有的护理证据融入到实践变革过程中，促进护士行为的转变。护士对证据应用依从性不佳的原因及实践变革的对策包括以下几个方面。

1.2.1 护理人员缺乏关于儿童疼痛评估的最佳实证知识，包括如何正确使用FACES量表 结果显示：医院已经有FACES量表，做过几次全院性培训，但没有推广使用，该病区仅有41%的护士参加过此项培训。行动策略是由护士长和麻醉师提供3次基于疼痛管理实践指南的课程、发展与制作FACES疼痛评估尺和形成临床实践流程与标准说明；可用资源为教育培训课程和测试卷、多媒体培训资料和临床实践说明；期望结果为22名护士都接受FACES脸谱量表使用与术后疼痛管理相关培训，每位临床护士人手有一把疼痛尺，并能按临床实践说明正确使用。

1.2.2 护理人员缺乏方便记录的护理文书来书写疼痛评估结果和镇痛管理方法 基线调查的30例患儿，术后有6例因主诉疼痛而得到过疼痛处理措施，但未就处理效果进行再评估，仅2例患儿的疼痛被记录下来。行动策略是小组会议中讨论如何修订现行的护理文书，设计疼痛记录表单，并提供更新护理文书的相关培训；可用资源为护理部的政策支持、书写表单的相关培训课程和配套的书写说明；期望结果为更新术前准备查检表，发展出一套儿童术后疼痛评估和管理记录单，方便提示护士评估与记录。

1.2.3 没有适合患儿及其照顾者的关于疼痛评估的可视化宣教资料 标准1、7在临床护理中均未做到。行动策略为组织设计与制作关于疼痛评估的可视化宣教资料；可用资源为形成的健康宣教海报和儿童疼痛护理手册；期望结果为海报张贴于病区健康园地，方便家长阅读。儿童疼痛护理手册，术前发放至每位患者，方便护士宣教。

1.2.4 护理人员缺乏时间，容易忘记一些疼痛评估的关键点 行动策略为实施过程提供正向反馈，鼓励疼痛评估的实施和记录，为护理人员提供方便可及的评估工具和宣教手册，形成的疼痛评估流程需容易操作施行，如流程类似当前体温测量的常规；可用资源为查检表、护理工作清单（疼痛尺，教育手册，疼痛管理标准，再评估的流程标准）和参与项目组的成员；期望结果为护士按照设计好的工作清单一步一步完成，即可完成主要的疼痛评估工作。

1.3 第三阶段（第2轮审查） 从2013年4月1日-5月10日，按照基线审查的方法进行第2轮审查。差异是，查阅的护理文书是新设计的查检表和疼痛评估记录单。同样审查了22名护士和30例符合年龄标准的患儿。将所有资料输入JBI-PACES，计算每条审查标准的执行情况。

2 结果

2.1 7条审查标准在两轮质量审查中的情况 在基线审查中，第3条审查标准达41%，9位护士参加过关于疼痛评估量表的全院性培训。第1、6、7条标准执行情况最差，均为0%，即术前沟通、疼痛处理后再评估和出院前指导均未落实。第2、4、5条标准执行情况较低，分别为20%、7%和20%，这表明儿外科临床尚未建立儿童术后疼痛评估的护理流程和质量评估体系。同时，护理人员也缺乏疼痛评估工具及疼痛管理流程的相关知识。第2轮质量审查中，标准1、7的完成率从0上升到97%，标准5的完成率从20%上升到93%，标准2、3、4、6审查标准达到了100%，有了很大的提升。证据应用前后的审查结果，见表1。

表1 证据应用前后的审查结果

2.2 护理人员培训结果 培训后，试题答对率均在95%以上。

3 讨论

3.1 3～12岁儿童术后疼痛评估的最佳证据应用，为护士提供了一种规范有效的实践方法 护士普遍排斥改变习惯的护理行为，国内护理尤其顾虑护理革新与护理常规之间的差异带来的冲突。在研究之初，部分护士曾经接受过FACES量表的知识培训，但是没有人使用过它，医院里也没有关于疼痛评估记录的相关规定和制度。有一些护士很高兴能参与项目，觉得获得有效的疼痛评估工具和镇痛管理资源，可以提高自身识别疼痛的能力，而另一些护士则不愿意改变，觉得这增加了她们的工作负担。本次质量审查将归纳整理、分级明确的研究结果引入临床护理实践，采用JBI的PACES作为工具，对质量审查进行效果评价。在本次质量审查中，7条审查标准在第2轮审查中均达到了93%～100%，提高了60%～100%，很多因素包括医院管理者的支持、护士长的监督及有效的行动策略，均促进了执行力的提高。这种基于证据而制订的审查标准，将质量审查的焦点由关注护士工作绩效转变为关注护理实践的改善，由关注问题本身转变为关注问题解决，不但有利于护士执行力的提升，也有利于证据与实践的整合，以提高护理质量。因此，选择有效的策略是促进变革成功的关键。

3.2 GRIP有利于将最佳证据整合到护理常规中，以实现护理流程再造 本次质量审查项目旨在将最佳证据应用于临床实践，通过护理流程再造以改善和提高护理质量。首先，在人员培训方面邀请麻醉医生对工作人员进行疼痛知识培训，统一工作目标。在规范护理记录方面，更新了术前查检表，以提醒术前疼痛评估沟通工作，形成了疼痛评估与治疗记录单，得到护理部批准，这2份书写表单在临床应用，并针对书写规范进行了相关培训。为保证记录的正确，小组成员每日督导疼痛书写表单的记录，晨会讨论容易疏忽的实施点，这一系列措施，使得疼痛评估、书写记录及再评估的依从性达到100%。在宣教方面，为患儿和家长提供壁报和宣教手册。在疼痛评估实施中，护士发现一些3～4岁的儿童并不能很好区分不同脸谱的意义，可能要花很多时间向他们解释不同脸谱的意义，向他们介绍量表的测试用法。幸运的是，儿童的照护者们较容易沟通，而且有热情帮助工作人员向孩子解释和应用量表。我们发现，一些儿童会向护士否认疼痛，但是却会让家长向护士反映他们的疼痛。照顾者在儿童疼痛评估管理中扮演了重要角色。由于工作量增加，护士容易产生应付的心理，实施中要让护士们充分了解项目的意义，且设计执行中不增加大家过多的工作量。设计的查检表和护士工作清单帮助护士按步骤逐一完成项目工作，不易遗漏环节，形成的临床规范与现行体温测量的工作融合，交接班时评估疼痛，再评估的时间节点同复测体温。

3.3 疼痛评估的实践仍需要不断积累经验 通过项目实施，提升了护士对儿童术后疼痛评估的知识和技能。在项目实施中，评估出疼痛的患儿，在止痛措施方面，我们不仅采用药物干预，还采用非药物干预。但护士对该量表如何准确应用感到困惑，如hurts little bit和 hurts little more，很难界定。因为还是应用初期，我们仍需要对量表的使用积累更多的经验并总结。2009-2010年，悉尼一家医院也进行了儿童疼痛评估最佳实证项目。研究［12］发现，实施干预后，非儿科的医疗专业人员更倾向于给予镇痛药物。专业人员也不再认为只有对乙酰氨基酚才是“安全选择”，疼痛评分和护理记录也有了很大提高。我们得到了类似的结论。

3.4 项目的局限性 该项目未能纳入外科医生参与是局限之处。如果能有外科医生、麻醉师和护士组成疼痛管理团队，那么通过掌握手术疼痛发生发展的进程，能及早开始镇痛。为了能更好地维持项目的后期效果，我们需要纳入外科医生，并将疼痛评估和管理推广至ICU的患儿。此外，我们要将实施成熟的流程，制订为医院规范和制度，持续执行。幸运的是，在随后的医院JCI评审中，该疼痛评估及镇痛流程作为模板，向全院各年龄段的患儿进行了推广，做到了效果持续。

该最佳实践项目推动了3～12岁儿童术后疼痛评估工作的有效开展。项目通过应用PACES系统，实施审查和GRIP策略来将证据应用于临床实践。实践证明，通过形成指南、训练护理管理者在临床护理质量管理中具备循证的思路及科学管理程序、持续的员工教育、更新护理记录文书及制作健康教育手册等有效策略，可以推动最佳实践的执行，改善护士的认知和行为，从而提高患儿的生活质量。

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