减压床翻身间隔时间对预防压疮效果的系统评价

赵丽 张倩 李学美 叶旭春

（第二军医大学护理学院，上海200433）

国际压疮委员会将压疮定义为：经常发生在骨突部位的皮肤或潜在组织的局部损伤，压力及其与剪切力、摩擦力的结合是压疮发生的主要原因［1］。压疮预防的主要措施是卧位或坐位时缓解皮肤的局部压力［2］。2009国际压疮委员会、欧洲压疮委员会临床实践指南指出：翻身频次应根据个体组织承受能力、活动水平、整体医学情况、观察的皮肤情况和表面支撑来确定。虽然在以上实践指南中提出，对支撑表面的翻身是强有力的证据（证据等级为A），但对于翻身频次仍缺乏有力的证据基础（证据等级为C，仅为间接证据）［3］。当前，对于卧床患者的翻身标准仍然是每2h翻身一次［4］，然而对此尚缺乏实证证据。笔者通过对卧床病人最佳翻身频次进行系统评价，以期为临床护理实践提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 选取所有气垫床上预防成人压疮翻身时间的随机对照试验。文种限中英文。纳入年满18周岁以上有压疮风险（Braden和Noton评分、不能自主翻身等）但未发生压疮的住院患者。排除之前已发生压疮或存在压疮前期症状者；因病情限制禁止翻身者；住院时间少于72h者；患者及家属拒绝参与研究者。

1.2 干预措施 试验组大于2h翻身一次（包括3h、4h和6h），对照组常规2h翻身一次。

1.3 结局指标（1）压疮总体发生情况。（2）Ⅰ期压疮发生情况。（3）Ⅱ期及Ⅱ期以上压疮发生情况。

1.4 文献检索策略 本系统评价使用计算机检索Cochrane、JBI、Medline、Embase、EBSCO CINAHL、CBM、重庆维普和万方数据库，首先检索了Cochrane系统评价数据库和JBI系统评价数据库，未找到同类最新系统评价或Meta分析，进一步在Medline、Embase、EBSCO CINAHL、CBM、重庆维普和万方数据库中查找公开发表的关于预防压疮采用不同翻身时间的随机对照实验研究，检索时限均从建库至2015年1月14日。此外，追溯纳入研究文献的参考文献。英文检索词包括pressure ulcer，decubitus，pressure sore＊，bed sore＊，reposition＊，rotation，turn over，movement therapy，time，frequency；中文检索词包括压疮，褥疮，压力性溃疡，翻身，时间，间隔。以PubMed为例，其具体检索策略如下：

1.5 文献筛选及资料提取 首先由3位经过循证护理培训的评价员独立按纳入与排除标准筛选文献，再交叉核对：通过阅读文题，如符合纳入标准，则进一步阅读摘要、全文，符合纳入标准后纳入。如遇分歧，则咨询第三方协助判断，缺乏的资料尽量与作者联系，予以补充。

按照制订的数据提取表提取资料，提取内容主要包括：（1）纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者、发表时间及国家等。（2）研究设计类型及质量评价的关键要素。（3）试验组与对照组患者基本情况，包括纳入例数、年龄等。（4）结局指标及评价时间等。

1.6 纳入研究的方法学质量评价 由3名评价员按照JBI针对随机对照试验制订的质量评价标准［4］进行。

1.7 统计分析 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.1软件进行数据处理。采用 OR及其95%CI表示二分类变量，检验水准取α＝0.05。采用χ2检验对各研究结果进行异质性检验，当P≥0.10、I2≤50%时，采用固定效应模型进行 Meta分析；反之，则采用随机效应模型进行Meta分析。纳入研究结果若存在明显临床和统计学异质性时，仅采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检出相关文献1 027篇，经逐层筛选后，最终纳入6个RCT［6-11］，共882例患者。文献筛选过程，见图1。

2.2 纳入研究的基本特征与质量评价 纳入研究的基本特征，见表1。纳入的6篇RCT方法学质量大多为中等，文献质量评价结果，见表2。由于翻身很难做到病人、干预者的盲法，故只包括评价者单盲。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 采用2h与3h翻身对预防压疮发生情况的效果比较（1）压疮总体发生情况：3篇研究［6-8］报道了总体压疮的发生率，Meta分析结果显示：3h翻身一次与2h翻身一次两个组差异没有统计学意义［95%CI（0.25，8.58），P＝0.66］，即2h 翻身一次与3h翻身一次在预防压疮发生的总体情况上没有显著差异。（2）Ⅰ期压疮的发生情况：2篇研究［7-8］报道了Ⅰ期压疮的发生率，Meta分析结果显示：3h翻身一次与2h翻身一次两个组差异没有统计学意义［95%CI（0.32，27.75），P＝0.34］。即2h翻身一次与3h翻身一次在预防Ⅰ期压疮的发生情况上没有显著差异。（3）Ⅱ期及Ⅱ期以上压疮的发生情况：2篇研究［7-8］报道了Ⅱ期及Ⅱ期以上压疮的发生率，Meta分析结果显示：3h翻身一次与2h翻身一次两个组差异没有统计学意义［95%CI（0.01，7.93），P＝0.68］。即2h翻身一次与3h翻身一次在预防Ⅱ期及Ⅱ期以上压疮的发生情况上没有显著差异。

2.3.2 采用2h与4h翻身对预防压疮发生情况的效果比较（1）压疮总体发生情况：5篇研究［6-10］报道了压疮的发生率，Meta分析结果显示：4h翻身一次与2h翻身一次两个组差异没有统计学意义［95%CI（0.63，6.02），P＝0.25］。即2h翻身一次与4h翻身一次在预防压疮发生的总体情况上没有显著差异。（2）Ⅰ期压疮的发生情况：4篇研究［7-10］报道了Ⅰ期压疮的发生率，Meta分析结果显示：4h翻身一次与2h翻身一次两个组差异没有统计学意义［95%CI（0.63，7.86），P＝0.21］。（3）Ⅱ期及Ⅱ期以上压疮的发生情况：4篇研究［7-10］报道了压疮的发生率，Meta分析结果显示：4h翻身一次与2h翻身一次两个组差异没有统计学意义［95%CI（0.14，6.91），P＝0.99］。

2.3.3 采用2h与6h翻身对预防压疮发生情况的效果比较（1）压疮总体发生情况：1篇研究［9］报道了压疮的发生率，Meta分析结果显示：6h翻身一次与2h翻身一次两组对压疮的预防效果具有明显差异 ［95%CI（1.28，23.56），P＝0.02］。即与2h翻身一次相比，6h翻身会增加压疮发生的总体情况。（2）Ⅰ期压疮的发生情况：1篇研究［9］报道了Ⅰ期压疮的发生率，Meta分析结果显示：6h翻身一次与2h翻身一次两个组差异没有统计学意义［95%CI（0.26，8.60），P＝0.65］。（3）Ⅱ期及Ⅱ期以上压疮的发生情况：1篇研究［9］报道了压疮的发生率，Meta分析结果显示：6h翻身一次与2h翻身一次两个组差异有统计学意义［95%CI（1.01，286.82），P＝0.05］。即与2h翻身一次相比，6h翻身会增加Ⅱ期及Ⅱ期以上压疮的发生情况。

2.3.4 采用3h与4h翻身对预防压疮发生情况的效果比较（1）压疮总体发生情况：3篇研究［6-8］报道了压疮的发生率，Meta分析结果显示：3h翻身一次与4h翻身一次两个组差异没有统计学意义［95%CI（0.23，2.21），P＝0.56］。（2）Ⅰ期压疮的发生情况：2篇研究［7-8］报道了压疮的发生率，Meta分析结果显示：3h翻身一次与4h翻身一次两个组差异没有统计学意义［95%CI（0.17，2.38），P＝0.50］。（3）Ⅱ期及Ⅱ期以上压疮的发生情况：2篇研究［7-8］报道了压疮的发生率，Meta分析结果显示：3h翻身一次与4h翻身一次两个组差异没有统计学意义［95%CI（0.01，7.87），P＝0.50］。

2.3.5 采用4h与6h翻身对预防压疮发生情况的效果比较（1）压疮总体发生情况：2篇研究［9，11］报道了压疮的发生率，Meta分析结果显示：4h翻身一次与6h翻身一次两个组差异没有统计学意义［95%CI（0.13，1.68），P＝0.24］。（2）Ⅰ期压疮的发生情况：2篇研究［9，11］报道了压疮的发生率，Meta分析结果显示：4h翻身一次与6h翻身一次两个组差异没有统计学意义［95%CI（0.62，1.33），P＝0.61］。（3）Ⅱ期及Ⅱ期以上压疮的发生情况：2篇研究［9，11］报道了压疮的发生率，Meta分析结果显示：4h翻身一次与6h翻身一次两个组存在明显差异 ［95%CI（0.06，0.41），P＝0.0001］。即与4h翻身一次相比，6h翻身会增加Ⅱ期及Ⅱ期以上压疮的发生。

综合上述5组翻身时间对比及15组数据的Meta分析的结果显示：以减压床为前提，与2h翻身及3h翻身相比，采取4h翻身不会增加压疮的总体发生情况、Ⅰ期压疮的发生情况、Ⅱ期及Ⅱ期以上压疮的发生情况，与6h翻身相比，采取4h翻身会减少Ⅱ期及Ⅱ期以上压疮的发生情况。且与传统的2h翻身一次相比，采取4h翻身会在一定程度上减轻护士的工作量，缓解护士工作压力，提高工作效率，同时减缓多频次翻身给病人带来的不适。

3 讨论

依据JBI质量评价标准，本研究纳入的6篇文献质量中等，由于翻身很难做到病人、干预者的盲法，故只包括评价者单盲。其中，3篇研究［6-7，11］（50%）说明了具体的随机方法和过程，有3篇研究采用结果评价者单盲［8，10-11］。2篇研究［8，11］报道了病例丢失，1篇［11］交代了退出原因，失访率为0%［6，7，9-10］、3%［8］和 9%［11］。由于所有研究均比较了患者的年龄、基础疾病、压疮发生危险程度等基线资料，结果均显示试验组和对照组间基线具有可比性（P＞0.05），且同质性多较好（I2＜50%）。

用于评价不同翻身时间预防压疮有效性的主要指标为压疮的发生情况，包括压疮发生的总体情况、Ⅰ期压疮的发生情况、Ⅱ期及Ⅱ期以上压疮的发生情况，且压疮的分级标准一致。纳入研究中采用的翻身方法均为仰卧与侧卧交替，使用的床垫均为标准气垫床／减压床。

本Meta分析结果显示：对于压疮总体发生情况，2h翻身与6h翻身的差异有统计学意义，可认为预防成人压疮的发生，2h翻身优于6h翻身，而2h翻身与4h翻身效果的差异无统计学意义。从成本效益的角度来讲，4h翻身优于2h翻身，因4h翻身不会增加压疮的总体发生情况，且能减少护士的工作量，提高工作效率等。对于Ⅰ期压疮的发生情况，各组差异均没有统计学意义，但我们尚不能依此得出结论而否认较短间隔时间翻身效果，因为在Defloor［11］、刘浈［8］的研究中显示，较短间隔时间翻身的压疮发生比例较低，只是这种差异尚未达到统计意义的标准。对于Ⅱ期及Ⅱ期以上压疮的发生情况，2h翻身与3h、4h翻身差异均无统计学意义，而与6h翻身差异有统计学意义，提示与2h翻身相比，3h、4h翻身在预防Ⅱ期及Ⅱ期以上压疮发生的有效性上无显著差异，而6h翻身会增加Ⅱ期及Ⅱ期以上压疮的发生情况。进一步对4h与6h翻身时间对比，得出其差异具有统计学意义，即4h翻身优于6h翻身，4h翻身能减少Ⅱ期及Ⅱ期以上压疮的发生情况。因此我们初步认为，预防Ⅱ期及Ⅱ期以上压疮的发生，4h翻身一次较为合理。

本系统评价存在一定的局限性：（1）有关不同翻身时间预防压疮的中英文文献均较少。通过检索公开发表的中、英文文献，本研究最终纳入6篇，样本量尚需扩大，收录文献或存在遗漏。（2）本系统评价纳入的研究质量中等，部分文献未交待随机分配方法及失访情况。由于翻身很难做到病人、干预者的盲法，故只包括评价者单盲。（3）纳入研究的开展场所主要在老年护理院、神经内科，一项在ICU，开展研究的场所相对单一，今后可在其他不同的研究场所开展研究，如针对外科手术患者的术中体液丢失、术后禁食及机体能力下降等因素，开展针对外科术后压疮发生高危人群的研究，丰富研究数据。（4）由于翻身间隔时间会影响其他并发症的发生，如肺炎、静脉炎等，还会影响病人主观舒适度、医院经济成本等，纳入研究中均未涉及，今后的研究有待进一步将其纳为结局指标。（5）受原始资料的限制，我们无法对研究中患者的BMI指数、翻身角度、其他预防措施等压疮影响因素进行对比分析。提示今后研究可增加对以上问题的考虑，进行更严谨的随机对照试验，以得出更科学可靠的结论。

综上所述，气垫床4h翻身一次对预防成人压疮的发生具有一定的效果，尤其对于预防Ⅱ期及Ⅱ期以上压疮的发生更具优势。这也与欧洲压疮委员会2009年提出的“很多临床指南不再提倡每2h翻身一次”的结论相一致［3］。从压疮发生的总体情况来看，4h翻身并没有优于2h翻身，两者效果差异无统计学意义，但从成本效益的角度，4h翻身可明显减缓患者翻身频次及不适感，减少护士工作量及劳力性肌肉损伤，有利于缓解我国临床床护比较高、护士离职率高及工作负荷重等现存问题。我们认为，以保证患者安全为前提，在患者情况尚可且需要休息、翻身增加了患者的不适感、护士工作负荷过重、工作效率有待提高、护士身体情况欠佳等临床情境下，推荐4h翻身一次来预防压疮。

图1 文献筛选流程及结果

表1 各纳入研究的基本情况

表2 纳入文献的质量评价表

［1］National Press Ulcer Advisory Panel.http：／／www.npuap.org／pr2.htm.Accessed August 7，2008.

［2］Consortium for Spinal Cord Medicine.Pressure ulcer prevention and treatment following spinal cord injury：A clinical practice guideline for health-care professional［R］.Washington，DC：Paralyzed Veterans of America.

［3］National Pressure Ulcer Advisory Panel EPUAP.Pressure ulcer prevention recommendations.In Prevention and treatment of pressure ulcers：clinical practice guideline［M］.Washington DC：National Pressure Ulcer Advisory Panel；2009：21-50.

［4］胡雁.循证护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2012：73-76.

［5］姜安丽.新编护理学基础［M］.北京：人民卫生出版社，2013：365.

［6］谢晓宁，邵萍.不同翻身间隔时间在卧气垫床老年患者压疮预防中的效果观察［J］.护理与康复，2014，13（4）：367-369.

［7］王芳，韩美玲.压疮高危患者应用气垫床翻身间隔时间的研究［J］.护理学杂志，2012，27（22）：52-53.

［8］刘浈，陈赛莲.压疮高危患者使用气垫床翻身时间的研究［J］.护理研究，2012，19（13）：117-119.

［9］董金霞，冀春萍.脑卒中压疮患者使用气垫床翻身时间的临床研究［J］.山西医药杂志，2010，39（12）：1250-1251.

［10］谢士芳，王清.脑卒中患者使用气垫床后不同间隔时间翻身拍背的效果观察［J］.护士进修杂志，2012，27（1）：61-63.

［11］Tom Defloor，Dirk De Bacquer，Maria H.F.Grypdonck.The effect of various combinations of turning and pressure reducing devices on the incidence of pressure ulcers［J］.International Journal of Nursing Studies，2005，42（1）：37-46.