短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗

常四鹏 卢 林 王灿东山东单县东大医院神经内科 单县 274300 山东省省立医院神经内科 济南 250021

短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗

常四鹏1）卢 林2）王灿东2）
1）山东单县东大医院神经内科 单县 274300 2）山东省省立医院神经内科 济南 250021

目的 探讨短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗效果。方法 选取63例缺血性脑卒中患者为研究对象，并随机分成A、B、C3组，每组21例，C组采用氯吡格雷治疗，B组采用阿司匹林治疗，A组采用氯吡格雷联合阿司匹林治疗，对比3组治疗前后血栓弹力图（TEG）检测二磷酸腺苷（ADP）及花生四烯酸（AA）途径诱导的血小板抑制率。结果 治疗后3组患者ADP、AA途径诱导的血小板抑制率均明显高于治疗前（P＜0.05），AA途径诱导下血小板抑制率中A组和B组显著高于C组（P＜0.05），ADP途径诱导的血小板抑制率中A组、C组显著高于B组（P＜0.05）。结论 氯吡格雷联合阿司匹林从两个途径抑制血小板聚集的效果优于单用阿司匹林或氯吡格雷，且出血风险低，值得推广应用。

短暂性脑缺血；轻型脑卒中；抗血小板治疗

目前对于脑卒中、心肌梗死等心脑血管疾病的预防中，抗血小板药物已成为主要药物之一，而氯吡格雷、阿司匹林双联抗血小板治疗已成为目前常用治疗缺血性心脑血管病的方案，且已被写入各国缺血性脑卒中的防治指南中［1-2］。血栓弹力图（TEG）是目前较为新兴的检测抗血小板药物疗效的方法，相对于其他常规检测方法更为简便有效。我们采用氯吡格雷、阿司匹林双联抗血小板治疗缺血性脑卒中，并以TFG检测二磷酸腺苷（ADP）及花生四烯酸（AA）途径诱导的血小板抑制率评价抗血小板治疗效果，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 以2013-02—2014-02我院门诊就诊或住院的63例缺血性脑卒中患者为研究对象，短暂性脑缺血发作（TIA）39例，轻型脑卒中24例（TIA每组各13例，轻型脑卒中每组各8例）。随机分成3组，每组21例，3组患者的性别、年龄、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、发病时间等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 3组患者一般资料对比

1.2 纳入及排除标准 所有患者均符合中国缺血性卒中亚型诊断标准，发病均＞4.5h～＜12h，经CT或MRI证实患者无出血、占位。排除严重心肝肾功能疾病、3级高血压未经控制、近2周有抗凝和抗血小板及非甾体抗炎药使用的患者。排除年龄＜50岁或＞80岁的患者，排除出血倾向、血液病、活动性溃疡、血小板＜100×109L-1、纤维蛋白原水平＜1.5g/L的患者。

1.3 治疗方法 A组采用氯吡格雷联合阿司匹林治疗，第1天剂量氯吡格雷300mg+阿司匹林200mg，第2天阿司匹林100mg+氯吡格雷片75mg，联用21d后选用阿司匹林或氯吡格雷片治疗，剂量不变。B组采用口服阿司匹林100mg/d，C组采用口服氯吡格雷75mg/d。

1.4 血小板抑制率检测 治疗前对所有患者进行血小板计数检查，治疗2周后取清晨空腹静脉血2mL，2h内使用血栓弹力图仪检查患者血小板抑制率。4个通道中通道1加入3.8％氯化钙20μg、枸橼酸钠管血样，其他通道加入肝素管血样和激活物。对其分别采用ADP 10μmol/L、AA 0.5g/L测定血小板抑制率。

1.5 统计学处理 应用由SPSS 19.0进行统计学处理，计量资料以±s表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组治疗前血小板计数比较 A组疗前血小板计数（249.61±65.9）×109L-1，B组（241.53±62.3）×109L-1，C组（250.6±66.2）×109L-1。3组患者治疗前血小板计数无明显差异（P＞0.05）。

2.2 3组治疗前后ADP、AA途径诱导的血小板抑制率比较 3组治疗前ADP、AA途径诱导的血小板抑制率并无显著差异（P＞0.05），3组经治疗后，ADP、AA途径诱导的3组血小板抑制率均显著高于治疗前（P＜0.05）。治疗后ADP途径诱导的A组和C组血小板抑制率显著高于B组（P＜0.05），AA途径诱导的A组和B组血小板抑制率显著高于C组（P＜0.05），A组联合用药患者的血小板抑制率显著高于其他单用药物的患者。见表2。

表2 3组治疗前后ADP、AA途径诱导的血小板抑制率比较 （±s）

表2 3组治疗前后ADP、AA途径诱导的血小板抑制率比较 （±s）

组别 n ADP途径诱导/％ AA途径诱导/％治疗前 治疗后 治疗前 治疗后A组21 30.9±12.2 56.9±22.6 10.3±10.6 97.1±18.5 B组 21 31.1±13.1 38.6±22.3 11.2±11.5 83.8±20.1 C组21 31.5±12.9 50.3±23.7 10.2±11.1 18.9±16.5

2.3 随访 所有患者无出血现象，治疗后随访6个月发现，A组2例（15.38％）TIA发作，B组6例（46.15％），C组4例（30.77％），A组TIA复发率显著低于B组、C组（P＜0.05）。

3 讨论

目前循证医学已证实，抗血小板药物预防缺血性脑卒中发病或复发的有效性，但从临床用药疗效及安全性考虑，不同抗小板药物联合对缺血性心脑血管疾病的预防还具有争议。血栓弹力图分析仪是从凝血、血小板聚集、纤溶多方面动态监测凝血全过程的仪器，其参照原理：因血小板聚集抑制可通过抑制环氧化酶降低血栓素A2生成途径，亦可由抑制ADP受体途径和血小板活化因子途径实现，近些年临床多有运用。本文结果表明，患者治疗后AA及ADP途径诱导的血小板抑制率较治疗前显著升高，而联合用药组及单用阿司匹林组的AA途径诱导血小板抑制率均显著高于氯吡格雷组，说明单用或联用阿司匹林具有显著抗血小板作用。研究报道［3-4］，TIA或缺血性脑卒中史患者采用阿司匹林治疗，以安慰剂为对比，阿司匹林组严重血管事件的相对危险度更低，阿司匹林治疗3a以上的患者缺血性脑卒中发病率更低，而阿司匹林长期治疗的风险是提高非致命性颅内出血、上消化道出血发生率。本研究中所有患者均无出血现象，考虑为样本量过小的原因。其次，在抗血小板作用方面，研究报道［5］，氯吡格雷的抗血小板作用强于阿司匹林，也有报道显示，双嘧达莫联用阿司匹林与单用氯吡格雷的抗血小板作用无明显差异，而联合用药组的出血风险更大，但因该研究病例多数为腔隙性梗死，因此对脑卒中患者的分型应有针对性。氯吡格雷相对阿司匹林引发消化道出血的可能性更小，而氯吡格雷较易引起腹泻及皮疹，故临床应加强相关护理及用药方案调整。

在TIA的发病机制上，目前有栓子栓塞学说、低灌流学说、血管痉挛性学说、颅内-外盗血学说等，以栓子栓塞学说尤为常见，认为患者大动脉粥样硬化斑块不稳定性反复脱落可造成TIA频繁发作，如破裂、斑块的溃疡、斑块部位炎性改变等。本文A组针对TIA的治疗同样采用了阿司匹林联合氯吡格雷，阿司匹林可达到抑制血小板聚集反应及释放反应的作用，对患者血液流变学、微循环改善有积极意义；氯吡格雷可选择性抑制二磷酸腺苷与其血小板受体的结合，同时可抑制继发二磷酸腺苷介导的血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa复合物的活化，抑制血小板聚集且能降低新发缺血发生率。本研究发现，阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板作用值得肯定，同时并未增加出血风险，与多数研究报道一致［6-7］。

［1］涂荣会，钟国强，曾志羽，等.抗血小板与抗凝治疗预防非瓣膜性心房颤动缺血性卒中的疗效评价［J］.中华心血管病杂志，2011，39（3）：262-267.

［2］焦岩，徐江涛.阿托伐他汀治疗急性缺血性卒中患者颈动脉粥样硬化斑块的临床研究［J］.重庆医学，2012，41（6）：550-551.

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［4］林哲聪，高聪，占婷婷，等.高压氧治疗对缺血性卒中患者ACA-IgG及TM水平的影响［J］.中华神经医学杂志，2012，11（1）：91-94.

［5］Kim CK，Kim T，Choi IY，et al.Ceria Nanoparticles that can Protect against Ischemic Stroke［J］.Angew Chem Int Ed Engl，2012，51（44）：11 039-11 043.

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（收稿2014-09-05）

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1673-5110（2015）11-0089-02