脑电图对单纯疱疹病毒性脑炎早期诊断和预后价值

2015-12-21红辽宁阜新市第二人民医院妇产医院脑电图室阜新123000

中国实用神经疾病杂志 2015年2期

武红辽宁阜新市第二人民医院（妇产医院）脑电图室阜新 123000

武红
辽宁阜新市第二人民医院（妇产医院）脑电图室阜新 123000

单纯疱疹病毒性脑炎；脑电图；周期性放电；CT；MRI

单纯疱疹病毒性脑炎（herpes simplex virus encephalitis，HSE）是由单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）感染引起的一种急性疾病，是中枢神经系统感染最常见的病毒感染性疾病。国外HSE发病率为4～8／10万，患病率为10／10万；国内尚缺乏准确的流行病学资料。在中枢神经系统中，HSV最常侵及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和变态反应性脑损害，未经治疗的HSE病死率高达70％以上。该病20世纪70年代前，病死率较高，临床诊断的主要依据：（1）有口唇或生殖道疱疹史，或此次发病有皮肤、粘膜疱疹；（2）起病急、病情重，有上呼吸道感染如发热和咳嗽；（3）脑实质损害严重，表现为精神行为异常、癫痫、意识障碍和肢体瘫痪等；（4）脑脊液常规检查白细胞确轻度增多，糖和氯化物基本正常；（5）脑电图提示以颞、额叶损害为主的局灶慢波及癫痫样放电；（6）头颅CT或MRI显示额、颞叶皮层病灶；（7）特异性抗病毒药物治疗有效可间接支持诊断。

脑电图（electroencephalography，EEG）检查是脑生物电活动的技术，通过测定自发的有节律的生物电活动以了解脑功能状态。单纯疱疹病毒性脑炎，脑电图以周期性复合波或周期性一侧性放电（PLED）为特征，系列脑电图记录有特殊的诊断和鉴别诊断价值，一些报道认为如脑电图正常可排除HSE的诊断。

1 脑电图测定自发有节律的生物电活动的脑功能状态

1.1 成人和儿童SE异常波构型单纯疱疹病毒性脑炎常导致颞叶下部和内部以及额叶眶部严重的出血性坏死。其早期的脑电图改变包括局限性或单侧出现的背景慢活动和不规则的慢活动，在受侵犯的颞区最显著。成人和儿童HSE异常可见许多类型异常，包括局灶性和弥漫性慢波、局灶性癫痫样放电、电发作图形、局灶性背景活动衰减和PLED等。病变早期可见背景活动解体，出现局灶性或一侧性多形性δ波，颞区或额-颞区更明显，以后间断出现局灶性或一侧性的复合慢波和尖波，并很快演变成周期性复合波或PLED，PLED反映的是皮质急性破坏性病变。

临床上，对急性发热伴快速进展的神经系统异常的病人，脑电图出现一侧或双侧的周期性复合波高度提示HSE。

1.2 单纯疱疹病毒脑炎常伴有特征性EEG，包括单侧或双侧周期性复合波单纯疱疹病毒性脑炎常导致颞叶下部和额叶眶面的严重出血性坏死。其最早的EEG改变包括局限性或单侧出现的背景活动和不规则的慢活动，在受侵犯的颞叶区最显著。局限性或一侧性的尖波和（或）慢波复合波常出现于颞区，并且快速进化至每1～3s一次的周期性波形。周期发放间的背景活动常衰减，周期性波形在临床症状开始后几天出现，常以同步发生的BiPLED出现，双侧大脑半球可呈锁时关系或者相互独立。周期性波形常为一侧性的，持续3d，并且无论是否有临床症状的恶化或改善，几乎在1周内消失。新生儿病人的EEG也表现出周期性或半周期性复合波、电发作、变慢或背景衰弱。PLED反映皮质急性破坏性病变，因此并不能对单纯疱疹病毒性脑炎做出明确诊断。

1.3 HSE导致的癫痫与脑电图和 MRI HSE是中枢神经系统感染最常见的病毒感染性疾病，可导致癫痫发作，严重者导致癫痫持续状态，发病率国外为42.6％，国内报道62.69％，病毒性脑炎是癫痫，尤其是难治性癫痫最为常见的原因之一。病毒进入脑内，病原体迅速分裂繁殖，并释放出细胞壁或细胞膜成分，菌壁的抗原物质及炎性反应性细胞因子刺激血管内皮细胞黏附并促使中性粒细胞渗出触发炎症反应。炎性过程中大量脓性渗出物充满蛛网膜下腔、脚间池、视交叉和脑室，可导致脑积水。脑水肿和脓性渗出物使皮质静脉及某些脑膜动脉损伤，引起局灶性脑缺血和神经元坏死，诱导癫痫发生。另有报道，脑炎病毒可通过血液传播到脑，或经神经轴突、细胞间传递等侵入脑组织，以弥散方式感染神经元，释放毒素、代谢产物，造成广泛的炎症、水肿、坏死，使局部的细胞和生化环境发生异常改变，受损神经元改变了其基础的电生理特性和突触功能，抑制性中间神经元减少，使神经元的兴奋性增加，产生异常放电，导致局部或全身性癫痫发作［1］。

病毒性脑炎患者的癫痫发作症状可发生在疾病的不同时期，19％的病毒性脑炎患者在发病2周内有过癫痫发作症状，首次发作者83％于脑炎症状达高峰前出现。病毒性脑炎后癫痫发作出现于哪一阶段，癫痫发作的类型及严重程度，与病变的部位、病变的严重程度及临床其他综合因素有关［2］。脑电图检查异常率为90％，74％有痫波发放。脑电图检查异常程度反映了脑功能受损的程度，脑电图呈中、重度异常的患者多出现意识障碍，故脑电图异常程度与脑功能受损程度、病情的轻重呈正相关，临床动态监测脑电图有助于明确受损脑功能恢复的程度及癫痫的控制情况［3］。颅脑MRI检查对病毒性脑炎继发癫痫的诊断具有重要价值。病毒性脑炎早期颅脑MRI检查异常率为71％，脑内表现为单发或多发病灶，以颞叶、额、顶及海马、丘脑、基底节多见，也可累及脑干、小脑，病灶可对称或不规则分布。病变部位主要在灰质，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。如合并出血，T1WI呈高信号，脑炎病灶的强化效应不一，可无明显强化，或呈现弥漫性强化效应，单纯疱疹病毒先侵犯颞叶、额叶，重症者合并出血。

2 病理学及脑电图周期波的产生机制

中枢神经系统被感染后，通过外源性药物和机体本身免疫功能，抵抗和消灭外来微生物，而这一反应可能造成脑的永久性损害。多数中枢神经系统感染都可以引起脑神经灰质损害，导致神经元死亡，促发吞噬细胞浸润来清除坏死组织，并产生反应性星形胶质细胞增生。故脑电图异常程度与脑功能受损程度、病情的轻重呈正相关，临床动态监测脑电图有助于明确受损脑功能恢复的程度及癫痫的控制情况［3］。颅脑MRI检查对病毒性脑炎继发癫痫脑炎病毒可通过血液传播到脑，或经神经轴突、细胞间传递等侵入脑组织，以弥散方式感染神经元，释放毒素、代谢产物，造成广泛的炎症、水肿、坏死，使局部的细胞和生化环境发生异常改变，受损神经元改变了其基础的电生理特性和突触功能，抑制性中间神元减少，使神经元的兴奋性增加，产生异常放电，导致局部或全身性癫痫发作。

3 脑电图与医疗及预后的关系

HSE早期即出现脑电图异常，＞90％的PCR证实，HSE患者经病理证实2／3以上有脑电图表现。HSV病势危重，自然病死率70％，而仅10％患者可恢复正常生活。近年来临床应用无环鸟苷等第二代抗病毒药物治疗，病死率降至19％～28％，大部分恢复正常生活而无明显后遗症，昏迷后用药患者仍有40％痊愈，有报道［4］25例HSV患者，其中13例经无环鸟苷治疗，痊愈和轻度后遗症8例，重度后遗症3例，死亡2例；未用无环鸟苷治疗12例，痊愈及轻度后遗症5例，重度后遗症4例，死亡3例。故对于HSV用药治疗的早晚与否与预后密切相关。如疑诊HSV患者应尽及早尽快进行脑电图检查，若发现脑波异常和特征性EEG所见，且伴有颞、额部PLED，痫性发作波者，极度提示单纯疱疹病毒脑炎可能，即使无条件作单纯疱疹病毒抗体检测、脑脊液、头颅CT和MRI检查者，亦应及早应用无环鸟苷治疗，可望改善预后。预后取决于是否及时抗病毒治疗和疾病的严重程度。如未经抗病毒治疗、治疗不及时或治疗不充分和病情严重预后不良，病死率高达60％～80％，发病数日内及时给与足量的抗病毒药物治疗，多数患者可治愈。约10％患者可能留有不同程度的智力障碍、癫痫、瘫痪等后遗症。

综上所述，HSV为急重症，易误诊，病死率高，HSE早期治疗的时机与预后密切相关。因脑电图在HSV发病早期就出现异常，且简单易行，所以对可疑病例应及早进行脑电图检查。若出现以颞、额、区为主的异常慢波或周期性放电者强烈提示本病，即使无条件作病毒学检测，亦应及早应用抗病毒药物（无环鸟苷和阿糖腺苷等）进行治疗，以便取得较为理想的治疗效果［6］。

［1］张雄伟，牛俊英，张红丽．脑电图对单纯的疱疹病毒性脑炎的早期诊断和预后评价［J］.中国综合临床，2003，19（12）：1 100-1 110.

［2］Misra UK，Kalita J.Neurophysiological studies in herpes simplex encephalitis［J］.Electromyogr Clin Neurophysiol，1998，38 （3）：177-182.

［3］倪仁广，周农，储成龙．单纯疱疹病毒性脑炎临床免疫学检测及影像学特点［J］.安徽医科大学学报，1997，32（2）：161-163.

［4］周晓勤，沈鸣九，过燕萍．单纯疱疹病毒性脑炎的脑电图与临床［J］.脑与神经疾病杂志，1997，5（6）：357-358.

［5］郭斌，王爱芹，郭丽华，等．单纯疱疹病毒性脑炎的脑电图、P300和临床［J］.脑与神经疾病杂志，1998，6（6）：367-368.

［6］张雄伟，徐慧文［综述］，牛俊英［审校］.脑电图对单纯疱疹病毒性脑炎的早期诊断价值［J］.临床神经电生理学杂志，2006，15（3）：175.

（收稿2014-05-20）

表1 2组近期疗效比较［n（％）］

2.2 生存率比较 2组患者的首次随访从治疗开始，最后一次随访时间为2013-12，观察组死亡13例，对照组死亡14例，生存期最短的为5个月，剩余44例患者均随访1a以上，2组生存率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 2组生存率比较［n（％）］

2.3 不良反应 2组在治疗期间均未见严重不良反应。

3 讨论

半夏白术天麻汤是清代医家程钟龄《医学心悟》中的方剂，由半夏、天麻、陈皮、茯苓、甘草、白术、大枣、生姜组成，主要功效是化痰燥湿、平肝熄风，治疗风痰上扰证。方中半夏、天麻合用化痰燥湿、平肝熄风，为君药。以白术健脾燥湿，为臣药。茯苓健脾渗湿，与白术共奏运脾之效；陈皮理气化痰，驱表里内外之痰。甘草姜枣调药和诸药。故该方有熄风化痰的功效。临床主要以内有痰湿，舌色滞暗，舌苔白腻而滑，脉濡滑为其适应证的辨证要点。半夏白术天麻汤能治疗多种原因引起的眩晕头痛，包括耳源性眩晕、高血压引起的眩晕头痛、神经性眩晕、颈椎性眩晕、偏头痛等，并可治疗癫痫、面神经瘫痪等多种疾病，因为以上疾病的主要病因病机相似，临床表现症状相同，符合中医异病同治的原则。临床脾虚温盛、风痰上扰之证均可辨证加减灵活运，常能起到标本兼治的治疗效果，既缓解了症状又减少或杜绝其再发，充分显示了中医治疗疾病的优势［2］。因此，临床运用该方治疗疾病时，不能被原方的主治范围所限制，应根据临床辩证广泛应用于临床各科和多种疾病。本文结果显示，颅内肿瘤术后应用半夏白术天麻汤近期疗效满意，1a、2a生存率组间无显著差异。在今后的临床工作中应根据颅内肿瘤的类型分类进行比较，观察其最佳适应证和肿瘤类型；延长随访时间，从而获得更为准确和客观的评价资料；从药学角度出发深入研究半夏白术天麻汤用药途径的选择、用药剂量、疗程、药理作用、用药时机及与其他综合治疗时间关系的协调等问题。