腹腔镜保留盆腔神经的宫颈癌根治术的观察及护理

2015-12-21侠郑州大学第二附属医院微创妇科郑州450014

中国实用神经疾病杂志 2015年2期

张侠郑州大学第二附属医院微创妇科郑州 450014

张侠
郑州大学第二附属医院微创妇科郑州 450014

目的探讨腹腔镜保留盆腔神经的宫颈癌根治术的应用价值。方法以2010-02—2013-01我院收治的60例宫颈癌患者为研究对象，分别进行腹腔镜保留盆腔神经的宫颈癌根治术（LNSRH组）和腹腔镜宫颈癌根治术（LRH组），比较2组手术情况、术后恢复情况。结果 LNSRH组与LRH组比较手术时间明显较长，差异具有统计学意义（P＜0.05）。2组术中出血量、清扫淋巴结数、阴道切除长度及宫旁切除长度无明显差异，差异无统计学意义（P＞0.05）。LNSRH组并发症3例，淋巴结转移4例，尿潴留1例，留置导管时间为（10.32±3.27）d，术后排气时间为（2.25±0.73）d；LRH组并发症4例，淋巴结转移8例，尿潴留6例，留置导管时间为（16.58±6.32）d，术后排气时间为（3.58±1.21）d。2组淋巴结转移、尿潴留、留置导管时间及术后排气时间比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。2组并发症发生率差别不大（P＞0.05）。结论腹腔镜保留盆腔神经的宫颈癌根治术疗效确切，术后患者康复快，安全可靠。

腹腔镜；保留盆腔神经；宫颈癌；尿潴留；并发症

宫颈癌是一种常见的恶性肿瘤，患者主要表现为阴道出血、阴道排液、尿频、尿急、下肢肿痛等，严重时可累及输尿管，造成输尿管梗阻、尿毒症。传统的宫颈癌根治术虽能彻底治疗宫颈癌，但损伤较大，可能导致神经受损或膀胱功能障碍等，严重影响患者生活质量［1］。有学者提出［2］，术中保留盆腔神经可避免膀胱、直肠功能损害。本研究对宫颈癌患者进行腹腔镜保留盆腔神经子宫切除术，已取得良好成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2010-02—2013-01我院收治的宫颈癌患者60例，分别进行LNSRH（LNSRH组）和LRH（LRH组）。LNSRH组30例，年龄26～72岁，平均（43.1±7.6）岁，体重指数（BMI）为（23.4±1.7），病理分期：Ⅰb1期5例，Ⅰb2期13例，Ⅱa期12例，其中鳞癌19例，腺癌11例。LRH组30例，年龄28～71岁，平均（44.5±8.2）岁，体质量指数（BMI）为（23.7±1.5），病理分期：Ⅰb1期6例，Ⅰb2期14例，Ⅱa期10例，其中鳞癌17例，腺癌13例。2组患者的年龄、BMI、病理分期、病理类型等一般资料的组间差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。入选标准：（1）符合2009 年FIGO临床分期标准［3］，经病理检查确诊为宫颈癌Ⅰb～Ⅱa期；（2）术前CT、MRI检查未出现宫旁浸润；（3）所有患者均签署知情同意书。病例排除：（1）泌尿系统疾病、血液系统疾病、肠道疾病患者；（2）术前接受放疗或化疗；（3）并发症患者。

1.2 方法

1.2.1 治疗：所有患者行全麻，常规消毒铺巾，LRH组按常规步骤进行腹腔镜广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术。LNSRH组进行腹腔镜保留盆腔神经子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术。手术要点：①盆腔淋巴结清扫时，保留腹主动脉周围神经及盆腔内脏神经束；②分离宫颈间隙，包括宫颈旁间隙、直肠侧间隙、宫颈膀胱间隙、直肠阴道间隙；③钝性分离骶韧带外侧神经束，向外推拉，切断骶韧带，保留下腹下神经终末支；④切开膀胱反折腹膜，暴露宫颈韧带，切除膀胱静脉，保留下腹膀胱支；⑤切除主韧带子宫静脉及膀胱动脉，保留盆腔神经。

1.2.2 护理：术后患者取平卧位，禁食6h，6h后取半卧位，促使阴道、盆腔分泌物流出。密切监测患者生命体征，观察患者面色、神志、心率、尿量、切口是否渗血等。定时更换辅料，观察切口感染、阴道出血等情况。帮助患者翻身、拍背，引导患者进行深呼吸、咳嗽，定时进行按摩、热敷等，有利于患者康复。保持病房温度、湿度适宜，避免空气不流通或过于干燥。每天清洗外阴，保持外阴清洁、干燥，关注阴道分泌物，出现异常时立即报告医生或护理人员。术后留置尿管期间注意尿管通畅情况，尿管不能高于耻骨联合。观察患者尿量、颜色变化，记录患者膀胱感觉、有无腹胀等。拔除尿管后进行膀胱充盈收缩训练，促进患者膀胱功能恢复。于肛门排气后给予流食，鼓励患者多饮水，根据肠道功能恢复情况改为软食、普食。恢复饮食后，引导患者进行适当的床上活动，预防泌尿系统感染，交替抬高四肢，促进淋巴回流。患者出院后应定期复诊，如产生发热、硬结疼痛、切口肿胀等症状时立即就诊。术后3个月禁止盆浴、性生活。

1.3 观察指标记录手术情况，包括手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数、阴道切除长度及宫旁切除长度。观察患者术后恢复情况，包括并发症、淋巴结转移、尿潴留、留置导管时间及术后排气时间。

1.4 统计学处理采用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析，计数资料以率（％）表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术情况比较 LNSRH组与LRH组比较明显较长，差异具有统计学意义（P＜0.05）。2组术中出血量、清扫淋巴结数、阴道切除长度及宫旁切除长度差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组手术情况比较

2.2 2组术后情况比较 2组淋巴结转移、尿潴留、留置导管时间及术后排气时间比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。2组并发症发生率差别不大（P＞0.05）。见表2。

表2 2组术后情况比较［n（％）］

3 讨论

随着腹腔镜技术的不断发展和完善，腹腔镜下宫颈癌根治术已成为治疗早期宫颈癌的首选术式［4］。传统的宫颈癌根治术在切除骶韧带和主韧带的同时，也损伤了盆腔自主神经，使患者膀胱、直肠功能受损，严重时可导致性功能紊乱［5］。邓丽等［6］人提出，广泛性子宫切除术效果显著，但术后并发症较多，已无法被患者接受。目前，腹腔镜保留盆腔神经宫颈癌根治术受到了广泛关注，该术式在广泛性切除子宫的同时保留了盆腔神经结构，能够有效改善患者膀胱、直肠功能，符合微创理念［7］。

2组手术情况表明，LNSRH组手术时间较LRH组更长，这种差异主要由手术难度造成。LNSRH需要充分暴露组织间隙，并对骶韧带和主韧带进行分离，由于子宫周围神经的解剖结构较为复杂，术中需仔细分辨，延长了手术时间［8］。我们认为，LNSRH手术应由临床经验丰富的医生进行，尽量缩短手术时间，避免因操作延时导致出血增多。研究中发现，LNSRH组与LRH组的术中出血量差别不大，表明LNSRH手术虽然更为复杂，但只要熟练掌握人体解剖结构，并不会造成出血增多，安全性较高［9］。研究数据显示，2组清扫淋巴结数、阴道切除长度及宫旁切除长度并无明显差异，与卢艳等［10］的研究结果一致。为了进一步明确LNSRH术式的优劣，我们选取尿潴留、留置导管时间及术后排气时间作为膀胱、直肠功能评价指标。结果显示，LNSRH组尿潴留1例，明显低于LRH组，且留置导管时间、术后排气时间较LRH组更短，提示LNSRH术式在改善宫颈癌患者膀胱、直肠功能方面具有明显优势。这是因为，LNSRH在广泛性子宫切除术的基础上保留了盆腔神经，避免损伤双侧支配膀胱、尿道的交感神经，有效预防膀胱、直肠功能损害［11］。张利利等［12］人的研究结果提示，LNSRH能够明显改善患者术后膀胱、直肠及性功能。本组病例显示，LNSRH并不增加术后并发症的发生率，与文献报道一致。宫颈癌根治术通过阴道将切除的子宫、淋巴结等取出，并留置导管，对患者外阴造成较大损伤，术后护理是保证手术效果的重要环节。我们在常规护理的基础上进行了会阴护理、饮食护理、排尿护理及心理护理，引导患者定时进行外阴清洗，保持积极乐观的心态，有利于患者康复。

本研究证实，腹腔镜保留盆腔神经的宫颈癌根治术疗效确切，术后患者康复快，安全可靠。目前，LNSRH术式尚未统一盆腔神经保留步骤，导致术中切除神经时较难把握。我们认为，宫颈癌手术方案的选择应考虑手术适应证［13］，术中盆腔神经的保留也应以彻底清除病灶为标准，避免因追求神经完整性而忽略手术效果。

［1］唐杰，张晶，王娟，等.宫颈癌ⅡB期新辅助化疗后腹腔镜下根治术40例分析［J］.实用医学杂志，2012，28（17）：2 934-2 935.

［2］朱前勇，郭伟平，申沛，等.腹腔镜下系统保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术治疗早期宫颈癌38例［J］.重庆医学，2011，40（21）：2 128-2 130.

［3］吴小华.宫颈癌的新分期与临床意义［J］.实用妇产科杂志，2011，27（6）：406-407.

［4］刘开江，刘青，韩娜娜，等.腹腔镜下保留生育功能宫颈癌根治术治疗早期子宫颈癌的近期临床疗效［J］.中国医学科学院学报，2011，33（4）：436-439.

［5］曹剑.保留盆腔自主神经的根治性子宫切除术的解剖要点和手术技巧［J］.现代妇产科进展，2011，20（5）：403-406.

［6］邓丽，韦业平，邵世清，等.腹腔镜下保留盆腔自主神经广泛子宫切除术的疗效［J］.实用医学杂志，2014，8（12）：1 921-1 923.

［7］郭建军，杨留才，凡利俊，等.腹腔镜下保留盆腔神经功能的宫颈癌根治术与传统根治术的疗效比较［J］.现代生物医学进展，2013，13（5）：914-916；865.

［8］刘天伯，娄阁.宫颈癌腹腔镜下保留盆腔自主神经的广泛子宫切除术［J］.实用肿瘤学杂志，2013，27（3）：215-218.

［9］罗岳西，伍燕，刘先平，等.腹腔镜下宫颈癌根治术保留盆腔自主神经的近期疗效观察［J］.西部医学，2012，24（12）：2 365-2 367.

［10］卢艳，姚德生，莫凌昭，等.腹腔镜下保留盆腔自主神经平面根治性子宫切除术的初步临床研究［J］.临床肿瘤学杂志，2012，17（4）：347-351.

［11］朱滔，朱笕青，高永良，等.宫颈癌诊治现状与进展［J］.中国肿瘤，2013，22（12）：970-974.