保留盆腔自主神经对TME术后老年男性直肠癌患者性功能和泌尿功能的影响

李明辉 夏海波 李海峰 包国昌 高志明 王占华赤峰学院附属医院泌尿外科 赤峰 024000

保留盆腔自主神经对TME术后老年男性直肠癌患者性功能和泌尿功能的影响

李明辉 夏海波 李海峰 包国昌 高志明 王占华
赤峰学院附属医院泌尿外科 赤峰 024000

目的 探讨保留盆腔自主神经（PANP）对直肠全系膜切除术（TME）后老年男性性功能及泌尿功能的影响。 方法 选取42例老年直肠癌男性患者为研究对象，分成观察组和对照组，每组各21例，对照组采取TME治疗，观察组采取PANP联合TME治疗，对比2组治疗后的性功能、泌尿功能及局部复发率。 结果 观察组患者性功能障碍、泌尿功能障碍例数显著低于对照组（P＜0.05），经3a随访调查，观察组生存率、局部复发率与对照组相比差异无统计学意义（P＞0.05）。 结论 PANP联合TME术治疗老年男性直肠癌患者，可较好保护患者泌尿及性功能，而局部复发率并无增高，效果值得肯定。

保留盆腔自主神经；直肠全系膜切除；泌尿功能；性功能；直肠癌

TME术可大幅度提高患者的生存期，该项术式是目前治疗中低位直肠癌的推荐术式。但是TME实行的手术范围较大，需切除全部直肠系膜，致患者盆腔自主神经易受损，且有研究报道表示TME术后患者泌尿功能障碍发生率较高［12］。因此，本文探讨保留盆腔自主神经（PANP）对直肠全系膜切除术（TME）后老年男直肠癌性功能及泌尿功能的影响，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 2010-06—2011-06收治我院42例男性直肠癌患者均经肠镜病理活检确诊，符合中华人民共和国卫生部的《新编常见恶性肿瘤诊治规范》诊断标准。年龄61～78岁，平均（65.8±3.2）岁，按照Dukes分期：A期22例，B期18例，C期2例。中低分化腺癌19例，黏液腺癌10例，高分化腺癌7例，腺瘤恶变6例。随机分成观察组和对照组，2组性别、年龄、Dukes分期等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 排除标准 排除Dukes D期、术前射精功能及勃起功能障碍、泌尿功能障碍、合并严重内外科其他疾病及失访患者。

1.3 纳入标准 符合Dukes分期，患者肿瘤距齿状线距离5～10cm，不存在盆腔侧壁广泛淋巴结转移，不存有远处转移现象，无精神疾病史的患者。

1.4 治疗方法 对照组行TME手术治疗，在骶前间歇指示下实施锐性分离，同时应保证脏层盆筋膜完整，切除的肠管和肿瘤远端应相距2cm，对于患者肿瘤远端系膜的切除，不应低于5cm。观察组实行联合术式治疗，保留盆腔自主神经（PANP）联合直肠全系膜切除术（TME），肠系膜下动脉根部实施结扎切断系膜下静脉。Dukes A期应切断乙状结肠，切断后找寻下腹神经内侧，位置确定后采取骶前神经前方往下剥离，而肛提肌显露后，可停止剥离；对于B期患者应再在此基础上进行骶前神经剥离，骶前淋巴结、髂动脉内侧、主动脉分叉处行清扫术，并分离腹神经，对于膀胱、前列腺等实行保护，不应损伤到该器官，且好精囊分支，然后采取髂内清扫及闭孔清扫，以及采取直肠中动脉根部淋巴结的清扫；对于C期患者的手术，应再对患者髂总动脉外侧、髂外淋巴结、膀胱间隙、腹主动脉周围实行清扫。

1.5 评价指标 泌尿功能评价指标，1级表示患者不存在泌尿障碍现象。2级表示患者尿频，或者存在轻度泌尿障碍，残尿量＜50mL。3级表示中度泌尿障碍，残尿量＞50mL。4级表示患者存在重度泌尿障碍，对于此种情况应采取导尿治疗。

对于性功能评价指标，其按照勃起功能国际障碍指数问卷、射精功能分级来评价，1级表示无性功能障碍，可以正常勃起、性交及射精。2级表示可以勃起及性交，但无精液射出。3级表示可以勃起，但是阴茎未达到性交硬度。4级表示阳痿。3a随访调查，无1例失访，调查患者局部复发率及3年生存率。

1.6 统计学处理 采用SPSS 18.0分析数据，计数资料以率（％）表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 泌尿功能及性功能障碍 由表1可见，观察组泌尿功能障碍例数显著低于对照组（χ2＝9.992，P＝0.002），观察组性功能障碍例数显著低于对照组（χ2＝59.754，P＝0.000 01），2组对比差异有统计学意义。

表1 2组患者泌尿功能障碍及性功能障碍对比 （n）

2.2 3a 生存率及局部复发率 由表2可见，2组患者3a生存率、局部复发率，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 2组3a生存率及局部复发率对比［n（％）］

3 讨论

3.1 盆腔自主神经对泌尿及性功能的影响 盆腔自主神经可控制排尿，同时具有支配性功能的作用，主要包括交感神经、骨盆神经、副交感神经。神经可从直肠内侧韧带走行，其分支支配直肠、膀胱、精囊等［3-4］，若发生神经损伤则可能造成泌尿、性功能障碍。该病术后泌尿功能障碍及性功能障碍发生率较高，其原因包括：（1）直肠癌术后，因切除直肠造成患者的膀胱缺乏支撑作用，在日常活动中可导致膀胱位移而引发膀胱颈梗阻。（2）该项传统术式可导致患者的泌尿功能神经缺损，从而造成泌尿功能障碍。（3）术后患者可出现膀胱周围水肿、纤维化，也可引发周围炎症，从而导致膀胱收缩力降低，故造成泌尿障碍。有文献报道［5-6］，肿瘤手术后患者发生性功能障碍的主要影响因素有病理分型、肿瘤部位、手术方式等，这些因素与术直肠癌术中清扫范围有相关，且与自主神经破坏有一定程度关联性。其次，因手术造成的血管损伤可引发性功能障碍，而术后患者心理负性情绪较多、焦虑抑郁等情绪同样可引发轻度性功能障碍，且有多数报道证实盆腔自主神经损伤或缺失，其可以造成泌尿及性功能障碍［7-8］。

3.2 PANF联合TME对老年男性直肠癌的影响 在目前直肠癌PANP术治疗中多报道＜60岁，而本文选取的病例均为＞60岁的老年男性患者，筛选出术前无泌尿、性功能障碍的患者，经研究发现，以TME治疗为对照，TME联合PANP术治疗老年直肠癌男性患者，术后患者的性功能障碍发生率、泌尿障碍发生率均低于TME治疗组。在PANP的手术指征来看，在目前有各自不同观点，但多数的原则保证治疗的根除性，以此前提下实施保留盆腔自主神经的手术，具体的保留措施为：（1）保留患者全部盆腔自主神经；（2）切除患者腹下神经丛，保留双侧盆腔神经丛；（3）切除付下神经丛而保留患者单侧盆腔神经丛；（4）切除所有盆腔神经丛，手术选择应按照病变大小和部位，考虑周围浸润转移度，选择符合患者实际情况的术式。

从本文研究结果 来看，TME联合PANP治疗的观察组3a生存率及复发率，其与TME治疗的对照组相比，并无显著差异，再联合性功能障碍及泌尿功能障碍的结果 来看，可以说明PANP联合TME不仅可保护老年直肠癌男性患者的性功能及泌尿功能，而患者生存率、局部复发率未有增高，与常规全系膜切除不存在显著差异，故PANP联合TME治疗老年直肠癌患者的效果值得肯定，可行推广应用。

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（收稿2014-03-11）

R735.3+7

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1673-5110（2015）02-0105-02