脑卒中高危人群中颈动脉粥样硬化的现况调查及危险因素分析

黄文锋 陈其凰

1）海口市美兰区大致坡中心卫生院 海口 571135 2）海口市人民医院呼吸内科 海口 570208

脑血管病是目前危害人类健康的主要疾病之一，具有高发病率、高病死率、高致残率、高复发率及经济负担重的特点。及时防治脑卒中成为迫切重大的任务。颈动脉粥样硬化（Carotidatherosclerosis，CAS）是脑卒中独立的发病因素，是缺血性脑血管病的主要原因［1］。而颈动脉超声检查是一种准确的、非侵入性的诊断无症状颈动脉硬化、狭窄的方法。本研究对海口市美兰区脑卒中高危人群进行颈动脉超声筛查，了解CAS的发生率，并分析CAS的相关危险因素，为临床早期防治CAS提供客观依据。

1 资料与方法

1．1 对象 2013-01—05对海口市美兰区≥40岁的12 237人筛查，筛选出脑卒中高危人群1 646例，年龄40～91岁，平均（63．79±9．46）岁。进一步颈动脉超声检查、体格检查、实验室检查：空腹血糖（FBS）、血总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、同型半胱胺酸（HCY）。

1．2 相关定义与标准

1．2．1 相关因素的标准：①高血压：血压≥140／90mmHg，或正服药治疗。②房颤或瓣膜性心脏病史。③吸烟：每天至少吸1支，持续1a以上。④高血脂：TG≥2．26 mmol／L 或TC≥6．22 mmol／L，或LDL-C≥4．14 mol／L，或HDL-C＜1．04mmol／L。⑤糖尿病。⑥缺乏锻炼：每周锻炼＜3次，每次＜30min。⑦肥胖：体重指数（BMI）≥26kg／m2。⑧脑卒中家族史：三代以内有脑卒中史。

1．2．2 脑卒中高危人群：①具有脑卒中史或短暂性脑缺血发作（TIA）至少一项者被认为是高危人群。②具有吸烟、缺乏锻炼、高血压、糖尿病、房颤、血脂异常、卒中家族史和超重这八项中至少三项者被认为是高危人群。

1．3 超声检查及分组标准 颈动脉超声筛查采用双功能彩色多普勒超声诊断仪（荷兰Philips公司iU-22超声诊断仪），选择12 MHz线阵及2～5 MHz凸阵探头，彩超医生经统一培训，考核合格后方能参与项目。颈动脉狭窄诊断标准及斑块界定按照国内统一标准，颈内动脉狭窄诊断标准同时参照2003年美国放射年会超声会议公布的标准：（1）颈动脉内中膜（intimamedia thickness，IMT）为管腔内膜界面与中层外膜界面之间的距离，正常值＜1．0mm，颈动脉内中膜增厚为1．0mm ≤IMT＜1．5mm。（2）管腔内膜中层局部不规则隆起增厚，向腔内突出，IMT ≥1．5mm 为颈动脉斑块形成。根据斑块回声和组织病理学研究分为软斑、硬斑和混合斑块。（3）颈动脉管腔狭窄程度判断（以管腔截面积狭窄百分率计算）轻度狭窄＜50%，中度狭窄50%～69%，重度狭窄70%～99%和闭塞。颈动脉粥样硬化，以IMT 增厚≥1mm作为动脉粥样硬化开始的标志，包括硬斑、软斑、混合斑块、动脉狭窄等形成。以IMT 增厚≥1 mm 与否分为动脉粥样硬化（CAS）组和非CAS组。

1．4 统计学方法 全部资料入数据库，使用SPSS17．0 软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差表示，计数资料用百分数（%）表示。进行脑卒中高危人群颈动脉粥样硬化相关危险因素分析，计数资料用χ2检验，计量资料2组间比较采用t检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 脑卒中高危人群颈部血管B 超结果分析 内膜-中层IMT≥1 mm 288例（17．5%），动脉狭窄1%～49% 38例（2．3%），动脉狭窄50%～69%10例（0．6%），动脉狭窄≥70%2例（0．1%）。海口市美兰区40岁以上居民的脑卒中高危患者颈动脉粥样硬化检出率为44．7%（736／1 646）；有斑块者为660例，占40．1%；其中软斑等不稳定斑块比例高达15．9%；颈动脉狭窄比例3%，其中狭窄≥50% 者占0．7%，重度狭窄≥70%者占0．1%。

2．2 颈动脉粥样硬化相关危险因素分析 如表1所示脑卒中高危人群CAS组与非CAS组比较，CAS组中年龄、男性、高血压、高血脂、肥胖、糖尿病、吸烟、既往脑卒中史检出率均较高，2组比较差异有统计学意义，均P＜0．05。而少运动、饮酒、脑卒中家族史、房颤或瓣膜心脏病的比率则无统计学差异。实验室检查如表2所示高Hcy和FBS与脑卒中高危人群中颈动脉粥样硬化相关。

表1 2组患者危险因素分析 ［n（%）］

表2 2组患者实验室项目的相关性分析 （mmol／L）

3 讨论

颈动脉粥样硬化（CAS）作为全身动脉硬化的早期表现，与冠状动脉、脑动脉等血管的粥样硬化之间有着相似的病理生理基础，与心、脑、肾等重要器官结构和功能密切相关，可反映全身动脉硬化的程度［2］，也是缺血性脑卒中的主要发病原因。既往流行病学调研，采用血管超声研究，但标准不一，仅IMT的增厚标准就采用过IMT≥0．9、1．0、1．3 及1．5 mm 等［3-6］，影响了结果的可比性。本研究针对海口市美兰区≥40岁的脑卒中高危人群，采用国际公认的IMT≥1．0 mm 为检测阳性的标准。结果显示，颈动脉粥样硬化的检出率44．7%，有斑块者为660例，占40．1%；其中软斑等不稳定斑块比例高达16%；颈动脉狭窄比例3%。由此可见颈动脉粥样硬化在脑卒中高危患者中比例较高。

动脉硬化是多因素作用结果，目前认为粥样硬化发生的最主要机制是血管内皮损伤及内皮下巨细胞摄取LDL-C 形成泡沫细胞最终导致粥样硬化。本研究在脑卒中高危人群中进行，发现年龄≥60岁、男性、吸烟、肥胖、高血压、高血脂、糖尿病、既往脑卒中史，高Hcy和FBS与颈动脉粥样硬化相关，均为CAS的危险因素。本研究60岁以上组CAS检出率明显高于60岁以下组，说明年龄是CAS危险因素。这与年龄增加，血管生理性改变，动脉内壁负荷加重，内膜损伤，脂质含量增加，斑块形成有关［7］。在脑卒中高危人群中CAS检出率女性低于男性。原因可能与雌激素对血管保护作用有关，绝经后雌激素合成减少，虽LDL 及总胆固醇水平升高，但高密度脂蛋白胆固醇仍保持较高水平［8-9］。另男性好发CAS可能与吸烟也相关。吸烟可使尼古丁进入血液，引起血管痉挛、血压升高及加速动脉硬化［10］。有报道腹型肥胖是颅内动脉狭窄的重要因素［11］，本研究显示超重是CAS的危险因素。这可能与肥胖导致血压升高，脂代谢紊乱，胰岛素抵抗等引起血管内皮损害动脉粥样硬化形成［12］。高血压是动脉硬化的原因之一，大动脉长期受血管内压力升高的影响，使动脉内膜极易受损，导致LDL-C 更易被巨噬细胞摄取，从而形成动脉硬化。糖尿病患者CAS的形成原因可能与胰岛素抵抗和分泌不足有关，胰岛素抵抗时的高胰岛素血症通过促进脂质合成及刺激血管平滑肌内膜增生致血管病变，而胰岛素不足则通过减低脂质清除及降低血管壁溶酶体脂肪酶的活性，来加速动脉硬化［13］。高胆固醇血症具有促进血管内皮细胞功能损伤，导致血管舒张异常，张力增加，血小板黏附与聚集；特别是增高的LDL-C 经氧化修饰成氧化LDL-C后容易进入血管内膜形成粥样硬化斑块与脑卒中密切相关［14］。Hcy增高也是CAS一个独立因素，其引起动脉粥样硬化机制包括：Hcy造成内皮损伤，抑制内皮细胞产生前列环素，导致血管舒张功能受损，使过氧化脂质水平升高而致内皮细胞损伤，使一氧化氮生成减少等［15］。高血脂、高HCY 等都可通过损伤血管内皮来参与动脉粥样硬化的进展。

综上，CAS是一种随年龄改变的多因素作用的疾病。从脑卒中高危人群的数据分析中可见CAS 的相关因素除年龄、性别以外，其他高血压、糖尿病、高血脂、高HCY、高FBS，吸烟、肥胖等都是可干预的因素。所以对于40岁以上人群尤其是脑卒中高危人群应提倡戒烟、控制体质量、低盐低脂平衡饮食等健康生活方式，定期检测血压、血糖、血脂和Hcy，控制各项可控因素，尽早行颈动脉彩超检测早期发现CAS并早期治疗，从而有效地降低CAS的发生和延缓其进程，做好心脑血管疾病的一级预防，降低卒中发生，提高人们的生活质量。

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