TCD对无症状性颈动脉狭窄患者微栓子检测的临床研究

刘晓林 张 妍 张玉镇 王 哲 张 辉 王运良△

1）解放军第一四八中心医院神经内科 周村 255300 2）济南军区总医院神经内科 济南 250031 3）烟台山医院神经内科 烟台 264001

对颈动脉狭窄＞70%伴临床缺血症状的患者来说，颈动脉内膜切除有明显的益处，但对轻中度狭窄且无临床症状的低危患者，是否行颈动脉内膜切除还没有定论［1］。研究显示，无症状性颈内动脉狭窄（ACS）患者手术治疗有一定益处，但近67%患者2a内有一种以上并发症。最新的一项研究报道，颈动脉内膜切除患者在手术后前4a与对照组相比无明显益处，约3%手术治疗的患者增加并发症和死亡的风险，因此，对ACS患者来说颈动脉内膜切除无明显益处［2］。颈动脉支架的研究发现，ACS患者血管内支架治疗的危险为5%，1a内发生卒中的危险是10%［3］。如何预防ACS患者发生卒中的危险，是目前神经科学领域研究的热点和难点。我们应用经颅多普勒（TCD）对ACS患者进行微栓子随访检查，以识别发生卒中危险的高危患者，为无ACS患者的预防和治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2007-01—2009-12 我们收集在解放军第148医院常规体检人员，TCD 检查发现颈动脉狭窄≥50%、峰速度≥170cm／s，无缺血症状，或以前有短暂性脑缺血发作（TIA），但至少最近12个月内无缺血症状。

1．2 TCD 检查 采用以色列Rimed 公司Digi-LiteTM TCD，经2 MHz脉冲探头获取二侧颞窗最佳血流信号后，以改良的Spenser监护头架固定脉冲探头所选的超声窗处，调节发射功率和增益至最清晰多普勒频谱，在大脑中动脉（MCA）、前动脉（ACA）或后动脉（PCA）起始段或狭窄段前后开始监测微栓子。阳性者监测同侧狭窄的颈内动脉，每次30min，单向识别微栓子信号，持续时间＜300s，背景强度＞8dB，由有经验的TCD 医师实时监测微栓子，用4通道数字磁带记录仪常速下记录。在监测结束后脱机状态下回放所有高强度短暂信号的频谱及声频信号，并识别栓子和伪迹信号。每月1次，连续2a。

1．3 血液检查 清晨空腹抽取肘静脉血进行生物化学检查，应用高效液相色谱法测定血浆总同型半胱氨酸，常规方法测定甘油三酯、总胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇。

1．4 统计学处理 应用SPSS 10．0对所有数据进行处理，连续变量采用方差分析，各组间比较应用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

213例患者入组，男125例（58．7%），女88例（41．3%）；平均年龄（65±5．2）岁。23例（10．8%）初次检查发现微栓子（TCD＋），190例（89．2%）阴性（TCD-）。TCD＋者1例发现双侧微栓子，其他均提示栓子位于狭窄一侧。3例发现左侧颈内动脉闭塞，2例右侧颈内动脉闭塞。39例1a前有TIA 表现。2组间年龄无明显差异，除TCD＋组血浆半胱氨酸浓度高于TCD-组外，2 组间血压、血糖、血脂无明显变化。TCD＋组患者抽烟明显高于TCD-组，见表1。1a随访发 现，7例（3．3%）死 亡，9例（4．2%）发生卒中，5例（2．3%）TIA，6例（2．8%）心肌梗死。TCD-组3例（1．6%）随访有微栓子，TCD＋组7例（30．4%）有微栓子，5例（2．3%）行颈动脉内膜切除。随访第2年，5例（2．4%）死亡，4例（1．9%）发生卒中，3例（1．5%）TIA，6例（2．9%）心肌梗死。TCD-组2例（1．1%）有微栓子，TCD＋组2例（9．1%）有微栓子，4例（1．9%）行经动脉内膜切除，见表2。2组药物治疗情况见表3。

表1 2组基本特点比较

表2 2组第1、2年随访基本情况 ［n（%）］

表3 2组药物治疗情况比较 ［n（%）］

3 讨论

对无症状性颈动脉狭窄患者的治疗是近年来神经科学关注的焦点，本文研究目的是应用TCD 对无症状性颈动脉狭窄患者进行动态监测，以观察微栓子信号及患者的演变情况，为颈动脉狭窄的预防和治疗提供理论依据。研究中发现，TCD-患者在1a随访期间仅2．6%发生卒中，远低于TCD＋患者。我们认为，对这部分应加强药物治疗，推迟手术和血管内支架治疗的时间，直到出现临床症状或监测到微栓子才考虑给予手术或支架治疗。虽然随访第1年TCD＋患者卒中发病率是TCD-的近7倍，低于其他研究，对这部分患者或许适宜手术或支架治疗，但由于研究的样本量较小和阳性预测值较宽，尽管能得到明显益处，手术或支架治疗风险仍不可忽视，临床医生应根据患者的实际情况作出选择。从2组患者的基本特点看，TCD＋患者的年龄、血压、血脂、血糖与TCD-患者无明显差异，TCD＋组抽烟者多于TCD-组，间歇性跛行发病率及总血浆半胱氨酸浓度明显高于TCD-组。由于年龄和性别无明显相关性，抽烟可能损伤血管内皮，血小板黏附和形成栓子的危险增加有关。同型半胱氨酸加重斑块不稳定，或在激活粗糙斑块表面血凝块起作用，是血栓形成的危险因素，引起周围微血管继发性改变［4］。这可能是TCD＋组间歇性跛行发病率高的原因，但本文未对血管再生情况进行详细研究。虽然微栓子的存在不是心肌梗死和死亡的预测因素，但与卒中的发生有某些内在联系，应与其他危险因素结合以预测心梗和卒中的发生。虽然本文未对有症状的颈动脉狭窄患者进行研究，但我们认为，TCD 微栓子检查对50%～70%中度症状性狭窄患者的诊断有帮助，这部分患者可能从颈动脉内膜切除获得更大益处，最近国外研究也支持这种观点［5］。

本文发现，无症状性颈动脉狭窄患者卒中、死亡和心肌梗死发生的危险性均较高。第1年7例死亡，6例心肌梗死，9例卒中。第2年5例死亡，6例心肌梗死，4例卒中。说明在这些患者中心肌梗死与卒中同样重要，提示应强化药物治疗，实际上尽管强化药物治疗，卒中和心血管事件还会发生。我们建议临床上对无症状的颈动脉狭窄患者低盐、低脂饮食，戒烟、锻炼，服用抗血小板和他汀类药物、ACE 类药物和维生素降低同型半胱氨酸浓度，伴微栓子的患者应给予强化治疗。第2年随访发现，栓子事件、TIA、死亡和卒中低于第1年，可能与药物治疗斑块的稳定性增加有关，将在以后的研究中进一步证实。

本组患者的整体危险低于国外研究报道［6］，可能是人种差异及地缘因素有关，也可能是我们强化药物治疗使危险因素降低有关。我们发现伴有微栓子的卒中危险性增加，高于Markus等［7］报道的症状性和无症状性混合病例发生卒中的比例，可能与人群中TCD-的无症状患者较多，也可能与其6个月的检测时间过短等有关，确切机制有待进一步证实。

［1］Halliday A，Mansfield A，Marro J，et al．A Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms：randomized controlled trial［J］．Lancet，2004，363（9 420）：1 491-1 502．

［2］Vikatmaa P，Mitchell D，Jensen LP，et al．Variation in clinical practice in carotid surgery in Nine countries 2005-2010．Lessons from VASCUNET and recommendations for the future of national clinical audit［J］．Eur J Vasc Endovasc Surg，2012，44（1）：11-17．

［3］Gadoth A，Auriel E，Shaim H，et al．Periprocedural complication rate of carotid endarterectomy versus carotid angioplasty and stenting：a retrospective study and review of the literature［J］．Isr Med Assoc J，2011，13（10）：601-614．

［4］Quere I，Perneger TV，Zittoun J，et al．Red blood cell methylfolate and plasma homocysteine as risk factors for venous thromboembolism：a matched case-control study［J］．Lancet，2002，359（9 308）：747-752．

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［7］Markus HS，Mackinnon A．Asymptomatic embolization detected by Doppler ultrasound predicts stroke risk in symptomatic carotid artery stenosis［J］．Stroke，2005，36（5）：971-975．