动态监测降钙素原对烧伤后脓毒症病情及预后判断的价值

唐虹

动态监测降钙素原对烧伤后脓毒症病情及预后判断的价值

唐虹

目的:探讨血清降钙素原(PCT)检测对烧伤后脓毒症严重程度及预后的意义。方法:以51例脓毒症患者为研究对象，在诊断为脓毒症前及后的第1、3、5、7、9 d分别抽取静脉血，进行血清PCT水平的动态监测，并同时检测CRP、WBC。结果:51例中存活42例(存活组)，死亡9例(死亡组)；在脓毒症发生后的第3、5、7、9 d，存活组血清PCT水平下降，从(15.3±3.1)ng/mL持续降至(3.2±0.6)ng/mL；死亡组血清PCT水平呈上升趋势，从(25.4±3.6)ng/mL上升至(45.1±2.8)ng/mL，始终维持在较高水平；存活组和死亡组血清PCT差异存在统计学意义(P＜0.05)，死亡组CRP、WBC均明显高于存活组，并呈持续上升趋势，存活组上述指标呈持续下降趋势。结论:血PCT对脓毒症病情判断及预后判断有一定指导意义。

降钙素原；脓毒症；病情；预后

目前烧伤后脓毒症的主要诊断依靠血液细菌培养及体温、心率、呼吸、白细胞计数、红细胞沉降率、c-反应蛋白等非特异性指标的测定。近年来发现血清降钙素原(PCT)是脓毒症一个新型的预警指标，具有较高的特异性和敏感性，且能够判断感染的严重程度。本研究对我院ICU 2011年1月—2014年3月收治的51例脓毒症患者进行动态PCT定量检测，探讨其在评价脓毒症的严重程度和预后判断的价值。

1　资料与方法

1.1一般资料本组共5l例，男36例，女15例；平均年龄（50±16）岁。烧伤面积31%～75%。烧伤病程21～75 d，平均48 d。脓毒症病程16～35 d，平均25 d。脓毒症诊断依据2001年国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的新标准,一般指标：(1)发热(中心体温＞38.3℃)；(2)低温(中心体温＜36.0℃)；(3)心率＞90次/min或大于不同年龄段正常心率范围2个标准差；(4)气促，呼吸频率＞30次/min；(5)意识改变；(6)明显水肿或液体正平衡(＞20 mL/kg超过24 h)；(7)高糖血症(血糖＞7.7 mmol/L)而无糖尿病史。炎症反应参数：(1)白细胞增多症(白细胞计数＞12×109/L)；(2)白细胞减少症(白细胞计数＜4×109/L)；(3)白细胞计数正常，但不成熟白细胞＞0.10；(4)血浆C-反应蛋白＞正常值2个标准差；(5)前降钙素＞正常值2个标准差[1-2]。

1.2检测方法存活组年龄34～55岁，男31例，女11例；烧伤面积31%～62%。死亡组年龄48～66岁，男6例，女3例；烧伤面积43%～75%。APACHEⅡ评分及累及脏器障碍情况见表2，表3。死亡组病例均累及多个脏器功能不全。于明确诊断脓毒症前及后的第l、3、5、7、9 d 6个时间点抽取静脉血，检测血清PCT浓度，同时检测C反应蛋白(CRP)、白细胞计数(WBC)。PCT采用法国梅里埃公司免疫荧光定量PCT检测试剂盒测定，按说明书操作。正常值PCT＜0.1 ng/mL，PCT＞0.1 ng/mL为阳性阈值。CRP采用免疫比浊法测定，以CRP≥10 mg/L为阳性阈值。入住当天及发生脓毒症后的第l、3、5、7、9 d均做创面分泌物细菌培养。血培养结果：死亡组血培养阳性6例，多重耐药铜绿假单胞菌5例，大肠埃希菌3例，肠杆菌2例；存活组血培养阳性4例，3例为铜绿假单胞菌,1例肺炎克雷伯氏菌。

1.3统计学处理统计学方法：统计学分析采用SPSS 13.0软件，计量资料以均值±标准差(±s)表示，两个样本均数比较采用t检验，两组同指标不同时间点比较采用重复测量的方差分析。观察值间的相关性采用Pearson相关性分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1疗效5l例中死亡9例(死亡组)，存活42例(存活组)。

2.2血清PCT水平存活组和死亡组发生脓毒症前及后的第l d，血清PCT的水平均较高(P＞0.05)。在第3、5、7、9 d，存活组和死亡组血清PCT出现统计学差异(P＜0.05)。随着脓毒症病程的进展，在脓毒症发生后的第3、5、7、9 d，存活组血清PCT水平下降，死亡组呈上升趋势。在入院后至死亡前血清PCT持续、显著升高，而hsCRP、WBC升高幅度较缓慢，表明血清PCT检测能敏感反映细菌感染的严重程度。见表1。

表1　两组患者各时间点PCT、CRT、WBC的比较(±s)

表1　两组患者各时间点PCT、CRT、WBC的比较(±s)

注：与死亡组同时间点比较,aP＜0.05

存活组(n=42)死亡组(n=9)脓毒症前脓毒症后1 d 3 d 5 d 7 d 9 d PCT（ng/mL）17.6±2.6 19.1±2.2 15.3±3.1a12.8±1.2a8.2±0.7a3.2±0.6aCRP（mg/L）63.7±32.7 61.3±30.2 57.2±25.1 49.6±31.6 32.5±24.9 28.3±11.2 WBC 12.1±1.3 11.3±2.0 13.5±2.4 11.9±2.5 12.8±3.4 11.2±2.5 PCT（ng/mL）19.8±2.4 21.2±3.2 25.4±3.6 31.3±2.9 37.2±3.9 45.1±2.8 CRP（mg/L）67.2±35 71.3±32 73.6±42 70.4±33 77.1±36 81.3±22 WBC 13.2±1.2 17.4±2.9 18.1±3.2 19.5±2.5 21.3±2.4 29.1±1.3

血清CRP，WBC：存活组CRP脓毒症发生后下降缓慢，1周后下降较明显，WBC变化不显著。死亡组CRP脓毒症发生后缓慢升高，WBC升幅显著。

APACHEⅡ评分于存活组及死亡组脓毒症发生后7 d以后有显著差异（P＜0.05），见表2。

表2　存活组及死亡组APACHEⅡ评分变化

2.3创面分泌物培养存活组检出多重耐药铜绿假单胞菌6例，鲍曼不动杆菌5例，肠杆菌2例，肺炎克雷伯菌4例，表皮葡萄球菌5例，大肠埃希菌3例。死亡组检出多重耐药铜绿假单胞菌5例，肠杆菌2例，肺炎克雷伯菌4例。

血培养结果：死亡组血培养阳性6例，多重耐药铜绿假单胞菌5例，大肠埃希菌3例，肠杆菌2例；存活组血培养阳性4例，3例为铜绿假单胞菌，1例肺炎克雷伯氏菌。两组间细菌培养结果有显著性差异P＜0.05，见表3。

表3　存活组及死亡组并发脏器功能不全情况

3　讨论

脓毒症是由感染引起的全身性炎症反应综合征。早期脓毒症如不及时有效治疗，则会迅速发展为重症脓毒症和脓毒症休克，且是导致脓毒症死亡的主要原因。因此，早期诊断脓毒症的发生、判断病情发展以及准确预后，对提高脓毒症患者存活率具有积极意义。烧伤后脓毒症的主要诊断依据是血液细菌培养。血培养检测耗时长,且由于大量抗生素的使用而影响其阳性率，不能及时有效地为临床治疗提供诊断证据。传统炎症指标中，WBC除感染外，还可以被许多因素影响（如应激等），因此仅是感染的一个缺乏敏感性及特异性的诊断指标。CRP是是一个常用的急性炎症反应标志物，其浓度的高低与临床感染的严重程度密切相关[3]。CRP是肝脏细胞在白介素-6作用下分泌产生的一种急性时相蛋白，在应激情况下血清CRP水平增高。当细菌感染引起炎症或组织损伤时升高[4]。血清CRP水平也会受到多种感染及非感染因素影响，反应延迟且特异度并不理想，不能提示预后[5]。

降钙素原是一个很有效的生物学标志物[6]。是一种糖蛋白,是降钙素的前肽,没有激素活性,由116个氨基酸组成,相对分子质量为13 KD[7]。PCT在全身细菌感染后4 h血液中即可检测到，6 h急剧上升并在6～24 h维持该水平，其不会降解为降钙素，不受体内激素水平的影响，稳定性好，体内半衰期为25～30 h[8-9]。在健康人血中，PCT不能被测到(＜0.1 ng/mL)。血清PCT越高,病情越重,持续升高者常提示预后不良。当治疗有效时,血清PCT可见明显下降。脓毒症消除后PCT能很快恢复正常水平[10]。严重感染(如细菌寄生虫和真菌感染)并有全身表现时,PCT水平可以升高,有时可超过100 ng/mL[11-12]。PCT及CRP已被证实是判断感染性疾病病情及预后的无创特异敏感指标。

本文通过存活组和死亡组的比较发现，两组确诊脓毒症前及后者第1 d，感染类指标(CRP、WBC和PCT)均无明显差异。但随着病情发展，脓毒症后第3～9 d，死亡组感染类指标明显高于存活组。随着脓毒症病情的发展，治愈或好转的患者PCT水平逐渐下降。血清PCT持续增高，提示预后不良及治疗无效。本研究中，死亡组血清PCT水平从(25.4±3.6)ng/mL至(45.1±2.8)ng/mL，始终维持在较高水平。存活组血清PCT水平从(15.3±3.1)ng/mL持续降至(3.2± 0.6)ng/mL，提示感染得到有效控制。表明血清PCT升高的水平及动态变化，与脓毒症的严重程度及预后密切相关，可以作为判断病情严重程度和预后判断的依据。血清PCT越高，病情越重，持续升高者常提示预后不良。当治疗有效时，血清PCT可见明显下降。表明血清PCT水平越高，感染越重。PCT是诊断重症感染性疾病时的一个有效指标。CRP在烧伤情况下，即使没有感染，由于炎症反应是循序渐进的，烧伤患者CRP可高水平持续存在，与烧伤严重程度相关[4]。本研究证实，CRP水平在存活组和死亡组比较有差异，但两组间比较无显著性。脓毒症感染时，在判断病情的严重程度及对预后的指导方面没有PCT优越，需两者联合检查。

目前PCT作为具有全身反应的细菌感染指标,因其出现早、维持时间长，且与病情严重程度相一致而适用于临床[13]。Suarez-Santamaria等[14]对脓毒血症多种标记物检测的意义进行分析，认为PCT不仅对评估患者预后有指导意义，也是判断患者感染轻重程度较好的指标。吴丽娟等[15]研究发现，PCT在评估患者预后以及判断病情的严重程度方面优于CRP及WBC。有研究发现，在脓毒性休克时,血清中PCT浓度显著上升,其上升幅度与感染存在的严重程度成正相关[16]。有观察报道认为，对患者PCT的动态监测,可及早认识到感染的严重程度、分析抗感染药物治疗效果,指导抗生素的及时更换,缩短住院时间[17]。脓毒症的严重程度和预后与患者血清PCT水平明显相关，动态监测PCT水平有助于判断脓毒症的严重程度和预后。

PCT作为一个全身性细菌感染和脓毒症辅助和鉴别诊断的新指标，联合创面培养病原学检测，既能对菌血症进行早期诊断，又能指导临床医生合理应用抗菌药物。

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（收稿：2014-12-26修回：2015-04-22）

（责任编辑傅 强）

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A

1007-6948(2015)04-0393-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.04.018

天津市第四医院烧伤科（天津 300220）