腹腔镜联合中药治疗粘连性肠梗阻

2015-12-20刘举达于庆生

中国中西医结合外科杂志 2015年6期

刘举达，于庆生，张　琦，王　振，黄　龙

腹腔镜联合中药治疗粘连性肠梗阻

刘举达，于庆生，张琦，王振，黄龙

目的：观察腹腔镜联合中药治疗粘连性肠梗阻的疗效。方法：选取56例粘连性肠梗阻患者，随机分为腹腔镜联合中药组（研究组）及单纯腹腔镜手术组（对照组），观察两组首次排气时间，首次排便时间，术后下床时间，住院时间及总有效率。结果：研究组首次排气、排便时间明显短于对照组（P＜0.05），研究组总有效率为96.4%，对照组总有效率为85.7%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），研究组疗效优于对照组。结论：腹腔镜联合中药治疗粘连性肠梗阻，能有效促进术后胃肠功能恢复，提高治愈率。

腹腔镜；中药；粘连性肠梗阻

粘连性肠梗阻约占肠梗阻的40%～60%，病死率最高可达13%[1]。2012年1月—2014年1月，我院采取腹腔镜联合中药治疗粘连性肠梗阻28例，取得了显著疗效，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料本组共56例，男27例，女29例；年龄32～76岁，平均（34±11）岁。发病至入院5 h～2 d，平均15 h。均有腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便等症状。腹部体征均可见肠型和蠕动波，腹部均有不同程度的压痛、反跳痛或轻度肌紧张，无明显腹膜刺激征，叩诊呈鼓音。听诊肠鸣音亢进，可闻及高调金属音或气过水声。腹部X线摄片或腹部CT检查提示腹部肠管扩张，有气液平面。既往有肠切除术8例，胃大部切除术9例，子宫切除术7例，阑尾切除术20例，胆囊切除术12例。采用随机数字表法分为腹腔镜联合中药组（研究组）和单纯腹腔镜手术组（对照组），各28例，两组年龄、性别等无明显差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2纳入标准病例诊断参考文献[2-3]诊断标准；有2次以下腹部手术史；既往有肠梗阻表现，但经治疗可缓解；根据腹部立位平片和腹部CT检查，判断腹部粘连不严重。

1.3排除标准非粘连引起的各种类型肠梗阻；严重腹水、腹胀者；中晚期妊娠患者；严重心肺功能不全或合并心脑血管严重疾病者；精神病患者。

1.4腹腔镜手术方法仰卧位，定位于腹部立位片中无明显肠道扩张区。有手术史者观察孔距原切口6 cm左右，尽量在脐部周围。采用直视法置入Trocar，建立压力为10～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的气腹。探查腹腔内粘连情况，根据肠粘连范围、程度选择辅助孔或操作孔,一般为2～4个。观察腹腔内有无其他病变，了解是否需要中转开腹。用无创抓钳仔细牵拉理顺肠管，检查肠管是否单处或多处粘连。据肠管扩张和正常肠管分界处找到梗阻部位，根据粘连类型认真细致分离。束带粘连者，采用电钩及电凝剪离断或切除束带。肠管与腹壁粘连成角及肠管、网膜和腹壁大片粘连者，分离钳、剪刀或超声刀分离。操作中避免损伤肠管，遵循“宁伤腹壁，不伤肠管”的原则。有肠管损伤者，用可吸收线间断缝合修补。对于肠管与系膜间粘连，超声刀靠近肠管侧进行快档切断。粘连严重，难以判断肠管位置及顺序，果断开腹手术。手术创面及肠浆膜破损处涂抹防粘连液。

1.5中药治疗研究组在腹腔镜治疗术后第1 d起每日服用中药煎剂，药物组成：生黄芪20 g，生白术20 g，党参15 g，大黄（后下）10 g，枳实10 g，厚朴10 g，丹参10 g，木香10 g，桃仁15 g，赤芍10 g。煎汤200 mL，上、下午经口服或胃管注入，每次100 mL，温度38℃。有胃管者，经胃管注入后夹闭2 h。开始保留灌肠，中药为大承气汤（大黄15 g，芒硝10 g，枳实10 g，厚朴10 g），煎剂200 mL，分上、下午灌肠。灌肠时臀部抬高15～20 cm，温度维持在37～39℃，速度40～60滴/min。保留药液20～30 min。对照组仅给予腹腔镜治疗，两组术后均给予抗感染、补液、维持水电平衡等基础治疗。

1.6观察指标首次排气时间，首次排便时间，术后下床时间，住院时间。总有效率=（治愈例数+好转例数）/总例数。

参照疗效标准[4]：⑴治愈：肠梗阻症状和体征解除，X线腹部平片或CT检查无肠梗阻征象，恢复进食后症状无复发；⑵好转：肠梗阻症状和体征减轻，X线未见梗阻征象或见梗阻以上肠袢扩张明显缩小；⑶无效：症状体征未见改善，甚至加重，或出现腹膜炎征象，X线检查仍见液体平面，肠腔积气，肠管扩张。

1.7统计学方法应用SPSS 13.0对数据进行统计学分析。连续型变量采用“均数±标准差(±s)”进行统计学描述。两组治疗前后均数比较，采用两个独立样本t检验；总有效率采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义

2　结果

研究组首次排气、排便时间明显短于对照组（P＜0.05）。术后下床时间和住院时间两组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。由表2可见，两组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05），研究组疗效优于对照组。

表1　两组患者观察指标比较

表2　两组治疗效果比较

3　讨论

粘连性肠梗阻是外科常见急腹症之一,非手术治疗仅能暂时缓解症状，而未能根除粘连这一引起肠梗阻的病因。传统手术创伤大,术后粘连易复发。与开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快的特点，对粘连的肠壁可有效抑制复发，从而提高患者术后的生活质量。术后使用生长抑素、营养支持等可提高临床非手术治疗的治愈率，但价格昂贵，副作用大。中医药在本病的治疗上有着疗效快且实用性高的特点，并且方法多样,给药途径灵活。

根据辨证施治的基本原则，对患者进行个体化治疗，对不同情况的患者分别采用不同攻下治法或攻补兼施等法[5-6]。我们根据肠粘连松解术后虚实夹杂症候，辨证论治，攻补兼施，采用“健脾益气，通里攻下，活血行气”为治疗大法。因祖国医学认为，脾为后天之本和气血生化之源，故“补”重点放在中焦脾胃。因中医认为，六腑以通为用，故“攻”重在荡涤六腑积秽。其中健脾益气药物选用选用黄芪、白术、党参为主药；通里攻下药物选用大黄、枳实、厚朴为主药；活血行气药物选用丹参，桃仁，赤芍，木香为主药。诸药配伍，结合现代药理分析，大黄具有多类药效活性成分，能够刺激肠壁组织中的5-羟色胺细胞，兴奋肠道平滑肌上的M受体，抑制细胞膜上Na+-K+-ATP酶，阻碍Na+转运吸收，使肠内渗透压升高，肠蠕动亢进，同时刺激胃肠平滑肌，促进肠道的收缩和肠液的分泌，加速滞留于肠道的病原体毒素和多种肠源性物质排出[7-8]。枳实含有黄酮类、生物碱类、挥发油及其他多种成分，对于不同机体功能和药物浓度，其调节胃肠平滑肌的功能表现出兴奋和抑制的双重作用，既能降低肠管平滑肌的张力，起到解痉的作用，又能兴奋胃肠，增加蠕动[9]。厚朴亦有抗菌、促进消化液的分泌、调整胃肠运动功能的作用[10]。丹参、桃仁、赤芍改善血液循环，增加纤维蛋白原激活物的活性，使纤溶酶原转变为纤溶酶，从而使纤维蛋白溶解，改善因肠管瘀血现象。同时本研究组术后中药灌肠，药理学研究表明[11-12]，大承气汤能够直接增加肠管平滑肌细胞的电兴奋性，促进肠管收缩，增加肠道的蠕动功能，显著增加肠壁血流量，改善低灌注，缺血缺氧状态。此外，根据流体力学一般规律，在一段管道中，液体的流量、流速与该管道两端的压力差成正比，而与管道对液体流动的阻力成反比。当灌肠液在直肠内聚到一定量时，直肠内压强达到713 kPa，直肠壁感受器发生强烈兴奋，通过神经反射，马上产生便意。本次临床研究，我们将中医药辨证治疗结合到现代腹腔镜手术治疗中，研究组首次排气、排便时间明显短于对照组。研究组总有效率明显高于对照组。笔者体会，中药在促进术后胃肠功能恢复和提高治愈率方面发挥了独特的作用。

我们发现，腹腔镜治疗粘连性肠梗阻明显优于传统手术，具有创伤小、术后恢复快、治愈率高等优点。我们在这一优势基础上，进一步发挥中医药的特色，做到了中西医的结合。因此腹腔镜微创手术结合中药治疗粘连性肠梗阻，不仅安全有效,更是优化组合。

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