老年卒中相关性肺炎发生多重耐药菌感染的危险因素分析

舒本富，罗焱梅，赵 安，沈清清，燕长花

(德安县人民医院检验科，江西德安330400)

老年卒中相关性肺炎发生多重耐药菌感染的危险因素分析

舒本富，罗焱梅，赵 安，沈清清，燕长花

(德安县人民医院检验科，江西德安330400)

目的探讨老年卒中相关性肺炎(stroke associated pneumonia，SAP)发生多重耐药菌(multiple drug-resistant bacteria，MDR)感染的危险因素。方法调查统计我院收治的77例老年SAP患者的临床资料，分析诱发MDR感染的危险因素。在77例老年SAP患者中，发生MDR患者有42例，共分离出176株细菌，其中，多重耐药菌136株。多重耐药菌中G-杆菌、G+球菌中主要病原菌表现出不同的耐药情况。结果卒中类型、SAP类型、意识水平、入住病房、胃管及预防应用抗生素是诱发MDR感染的主要危险因素(P＜0.05)；SAP类型、意识水平和入住病房是诱发MDR感染的独立危险因素(P＜0.05)。结论晚发性肺炎、意识障碍和入住ICU病房是诱发MDR感染的危险因素。

老年患者；卒中相关性肺炎；多重耐药菌感染；危险因素

脑卒中属于老年人群常见的急性脑血液循环障碍性疾病，发病因素复杂，致残率和死亡率较高[1]。肺炎是老年脑卒中患者的常见并发症，也是造成住院后病情加重、甚至死亡的主要危险因素之一[2]。目前，随着临床上广泛应用抗生素以及有创操作的临床介入，卒中相关性肺炎(stroke associated pneumonia，SAP)的病原菌耐药性不断增强，多重耐药菌(multiple drug-resistant bacteria，MDR)感染发生率逐渐增加，大大增加了治疗的难度[3]。本文回顾性分析老年SAP患者MDR感染的危险因素，为预防MDR感染的发生提供依据，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 对象选取2012年5月至2014年5月我院收治的77例老年SAP患者作为研究对象。其中男性患者43例，女性患者34例，患者年龄为60~75岁，平均年龄为(68.66±5.74)岁。

1.1.2 入选标准依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[4]中SAP相关诊断标准。所有患者均行颅脑CT或MRI检查确诊，并行胸部影像学示肺部新出现或进展性浸润征。

1.1.3 排除标准脑卒中发病前已存在肺部感染，短暂性脑缺血发作以及入院后24h内死亡或出院者均排除在本组研究之外。

1.1.4 知情同意所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 统计患者的基础情况包括性别、年龄、抽烟史、卒中类型、SAP类型、意识水平(清醒、嗜睡、昏迷)、发病季节、患者入住ICU或普通病房、患者是否行气管插管或切开、是否插入胃管、是否预防应用抗生素等。

1.2.2 病原菌分离、培养及鉴定采用口痰培养法收集痰标本，嘱咐患者清晨留痰前漱口3次，再将深部痰咳出，留取标本。放入无菌管内按照《痰液细菌学检验的标准化操作程序》[5]培养。

1.2.3 体外药物敏感试验采用CLSI推荐纸片扩散法进行药敏试验，药敏实验培养基MH琼脂、抗菌药物纸片均选用英国OXOID公司。实验结果判断按照CLSI2010年标准[6]。

1.3 统计学分析使用SPSS 17.0统计分析，用百分比表示计数资料，采用χ2检验，多因素分析采用线性回归分析，结果以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况共42例(54.6%)发生MDR感染，死亡11例(10例死因与肺炎有关)，死亡率为26.2%；35例(45.5%)未发生MDR感染，死亡5例(3例死因与肺炎有关)，死亡率为14.3%。

2.2 MDR感染的单因素分析卒中类型、SAP类型、意识水平、入住病房、胃管及预防应用抗生素是诱发MDR感染的主要危险因素(P＜0.05)(见表1)。

2.3 MDR感染的多因素回归分析SAP类型、意识水平和入住病房是诱发MDR感染的独立危险因素(P＜0.05)(见表2)。

2.4 病原学分布在77例老年SAP患者中，发生MDR患者有42例，共分离出176株细菌，其中，多重耐药菌136株。具体见表3。

2.4 多重耐药菌的耐药情况多重耐药菌中G-杆菌、G+球菌中主要病原菌耐药情况如表4、表5所示。

3 讨论

脑卒中是临床发生率较高的急性脑血液循环障碍性疾病，发病人群主要为老年人，发病原因复杂，致残率和死亡率居高不下。20世纪初国外专家已经开始重视脑卒中后并发肺炎，提出了卒中相关性肺炎(stroke associated pneumonia，SAP)的概念，并且反应出了急性脑卒中与卒中后肺炎二者在病理和生理方面的紧密联系[7]。掌握SAP发生MDR感染的规律，明确MDR感染的病原学特征，对预防和控制老年SAP患者发生MDR感染具有重要意义。

表1 MDR感染的单因素分析

表2 MDR感染的多因素回归分析

表3 多重耐药菌中主要病原菌分布

表4 多重耐药菌中G-杆菌中主要病原菌耐药情况（%）

表5 多重耐药菌中G+球菌中主要病原菌耐药情况（%）

本研究通过单因素比较，结果表明，卒中类型、SAP类型、意识水平、入住ICU病房、插入胃管及预防应用抗生素是诱发MDR感染的主要危险因素。其中脑出血患者更容易出现意识障碍，而意识障碍易导致颅内压增高出现呕吐，大大增加了误吸的风险[8]。同时脑出血患者由于病情较重，被病原菌入侵机会较多，也易发生MDR感染。因此卒中类型和意识水平对患者MDR感染的影响较大。在SAP类型方面，晚发性SAP患者机体防御功能下降、内分泌功能紊乱以及代谢障碍均易导致MDR感染的发生。入住ICU病房可增加MDR感染风险，主要由于ICU病房空间相对狭小，访视家属日流动量大，再加上未严格实施隔离措施，患者易被病原菌入侵，促进了MDR感染的发生。插入胃管也可增加胃内容物反流和误吸的发生，导致胃肠道内耐药优势菌株吸入肺部，引起MDR感染。另外，预防性应用抗生素影响了患者正常的菌群结构，敏感的非致病菌被杀灭后，耐药菌株易定植于呼吸道，引发二重感染[9]。多因素回归分析结果显示，SAP类型、意识水平和入住ICU病房是诱发MDR感染的独立危险因素，需要临床医师提高警惕，及早预防。

研究结果显示，卒中相关性肺炎的多重耐药菌分布和耐药率与医院感染总体病原菌的表现一致。卒中相关性肺炎患者发生多重耐药菌感染是医院感染的一个局部表现。卒中相关性肺炎发生多重耐药菌感染的病原菌中G-杆菌占主要地位，主要是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、溶血性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌[10]。患者由于是老年，多存在基础疾病，合并糖尿病等情况，机体免疫功能降低，使得细菌感染的风险增加。

卒中相关性肺炎的病原学特征。老年脑卒中患者发生SAP时，多难以控制感染。进一步发展会发生MODS，对患者预后造成严重影响。早发性卒中相关性肺炎的病原体多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等，晚发性卒中相关性肺炎的病原体多是在医院获得的，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌等。

卒中相关肺炎的耐药情况。在SAP患者的病原菌中，G-杆菌对常用抗生素呈多重耐药性，对氨苄西林基本耐药。大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌是发生SAP患者的G-杆菌的常见细菌。在革兰氏阳性球菌中，对β-酰胺类、大环内脂类等存在不同程度的多重耐药性。

总之，晚发性肺炎、意识障碍和入住ICU病房是诱发MDR感染的危险因素。另外，考虑到老年SAP患者发生MDR感染属于本院感染的一个局部表现，因此，重视院感防控、加强ICU病房管理和优化抗生素的使用是目前我院需加强的工作内容。

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R446.5，Q939.92

A

1674-1129(2015)06-0805-04

10.3969/j.issn.1674-1129.2015.06.045

2015-06-04；

2015-12-06)