2014年神经外科ICU多重耐药菌分布及耐药性分析

刘 越，李东海，洪 涛，杨玄勇，邹树峰，徐 奖，郭昌贵，余 奇

(1、南昌大学第一附属医院神经外科，江西南昌330000；2、南昌大学第一附属医院院感科，江西南昌330000)

·实验研究·

2014年神经外科ICU多重耐药菌分布及耐药性分析

刘 越1，李东海1，洪 涛1，杨玄勇1，邹树峰1，徐 奖1，郭昌贵1，余 奇2

(1、南昌大学第一附属医院神经外科，江西南昌330000；2、南昌大学第一附属医院院感科，江西南昌330000)

目的探讨神经外科重症监护病房(NICU)多重耐药菌的分布特点、耐药情况，以及多重耐药菌感染的危险因素，以采取有效措施控制多重耐药菌医院感染的发生。方法采用回顾性调查方法，对2014年1月－12月在我院神经外科重症监护室出院患者的各类标本鉴定到的多重耐药菌的发生率、病原菌分布特征进行分析。结果2014年我院NICU出院患者共1582人，住院总天数9395日。共分离出非重复菌株962株，主要为肺炎克雷伯菌(280株)、鲍曼不动杆菌(241株)、铜绿假单胞菌（148株）、金黄色葡萄球菌(122株，)和大肠埃希菌(98株)。其中产超广谱β-内酰胺酶的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分别为80.5%和40.4%；碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌分别为76.6%、28.3%和4.8%；金黄色葡萄球菌中MRSA阳性率为52.9%；多重耐药铜绿假单胞菌阳性率为21.62%；未检出耐万古霉素肠球菌（VRE）。结论NICU多重耐药菌感染发生率高，特别是鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌检出率及耐药率较高。需从治疗、用药、护理等方面采取有效措施进行监督和指导，以预防和控制NICU病房中多重耐药菌引起的医院感染。

神经外科ICU；病原菌；多重耐药

神经外科重症监护病房（NICU）的医院感染发生率＞20%，甚至达60%[1]。NICU医院感染是导致抢救最终失败的主要原因之一。神经系统不同程度受损，意识障碍，生命体征不稳定、机体处于应激状态，免疫功能低下，患者昏迷时间长，长久卧床以及较多的侵入性操作，如气管插管、气管切开、各种穿刺，导尿等，且由于抗菌药物广泛应用所导致的选择性压力和隔离措施不当而导致的交叉感染，使多重耐药菌菌株不断增加，已逐渐成为神经外科ICU患者感染的重要病原且易造成暴发流行[2，3]。分析常见多重耐药菌的临床分布特征及危险因素，是降低NICU医院感染发生和提高医疗质量保证医疗安全的重要措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料2014年1月-12月在我院神经外科出院病人4342人，感染率8.5%。神经外科ICU收治的1582例患者，住院患者总日数9395天，死亡率4.05%，人日感染率12.24‰、呼吸机相关肺炎（VAP）17.5‰、导管相关血流感染0.3‰、导尿管相关尿路感染0.7‰。抗生素使用强度（DDD）147.95。患者年龄2岁~90岁；对分离出的889株非重复菌株进行分析，其中有558株多重耐药菌。

1.2 干预措施执行情况床头抬高30°患者率999‰，经口插管患者率182‰，使用抗菌药物患者率687.4‰，治疗性抗生素使用率达到60.2%，持续口腔护理>2次患者数151.4‰。

2 结果

2.1 病原菌分布从1582例患者中分离出非重复菌株962株，前五位分别为肺炎克雷伯菌(280株)、鲍曼不动杆菌(241株)、铜绿假单胞菌（148株）、金黄色葡萄球菌(122株，)和大肠埃希菌(98株)为主。对其进行分析，其中有558株细菌为多重耐药菌，前五位分别为肺炎克雷伯菌(192株)、鲍曼不动杆菌(185株)、大肠埃希菌(84株)、金黄色葡萄球菌(65株)和铜绿假单胞菌（32株）。

2.2 部位分布558株耐药菌依次分布于呼吸道、泌尿道、颅内、脓液和血液，以呼吸道为主。

2.3 病原菌耐药情况耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌阳性率为76.6%；肺炎克雷伯菌的产超广谱β-内酰胺酶阳性率为40.4%、耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌阳性率为28.3%；大肠埃希菌的超广谱β-内酰胺酶阳性率为80.5%、耐碳青霉烯大肠埃希菌阳性率为4.8%；多重耐药铜绿假单胞菌21.62%；金黄色葡萄球菌中MRSA阳性率为52.9%。未检出耐万古霉素肠球菌（VRE）。

NICU中鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌均检出率较高，其中金黄色葡萄球菌检出远高于医院其他重点科室，MRSA比例也高于全院水平，鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌对碳氢酶烯类抗菌药物的耐药率也高于全院水平，结果见表1、2、3。

表1 2014年南昌大学第一附属医院多重耐药菌检出率（%）

2．4 相关危险因素神经外科ICU所有患者留置导尿日数9367日，尿道插管应用率为99.7%；动静脉插管日数2907日，中心静脉插管使用率30.9%，使用呼吸机日数为1028日，呼吸机应用率为10.9%。

3 讨论

神经外科ICU患者多为重型颅脑损伤和颅脑术后的危重患者，本院神经外科ICU患者以重症颅脑损伤以及特大型颅脑手术术后监护为主。医院感染率仅次于综合ICU、烧伤ICU[4，5]。

表2 2014年南昌大学第一附属医院神经外科主要革兰阳性球菌耐药情况

耐药最严重的为鲍曼不动杆菌，对临床常用抗菌药物耐药率>50%，且多为泛耐药菌，全国大部分三甲医院均面临鲍曼不动杆菌泛耐药问题[6]。耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌阳性率为76.6%，较2013年有上升（阳性率65.25%），其余多重耐药菌较2013年耐药情况有下降或持平：肺炎克雷伯菌的产超广谱β-内酰胺酶阳性率为40.4%（2013年34.8%）、耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌阳性率为28.3%（2013年38.7%）；大肠埃希菌的超广谱β-内酰胺酶阳性率为80.5%（2013年82.2%）、耐碳青霉烯大肠埃希菌阳性率为4.8%（2013年7%）；多重耐药铜绿假单胞菌21.62%（2013年37.3%）；金黄色葡萄球菌中MRSA阳性率为52.9%（2013年68.7%）。未检出耐万古霉素肠球菌（VRE）。产超广谱β-内酰胺酶的大肠埃希菌占80.4%，青霉素类抗菌药物效果较差，碳青霉烯类和酶抑制剂复合制剂（除氨苄西林/舒巴坦）仍有较好的抗菌活性。耐碳青霉烯类在肺炎克雷伯菌中的阳性检出率远超大肠埃希菌，泛耐药肺炎克雷伯菌在临床已不少见[7，8]。

表3 2014年南昌大学第一附属医院神经外科主要革兰阴性杆菌耐药情况（%）

结合本院感染及细菌耐药情况，对于大肠埃希菌感染，头霉素类、酶抑制剂、碳氢酶烯类耐药较低，可经验选用，第三代头孢菌素、喹诺酮类耐药40%左右，应慎重经验选药。对于肺炎克雷伯菌，碳氢酶烯类耐药较高，应慎重经验选药，如出现CRE，可尝试选用复方新诺明。对于鲍曼不动杆菌，除头孢哌酮/舒巴坦外，耐药均>40%，经验性用药较为困难，应严格评估、结合微生物及各项炎症指标针对性选药，临床上对于泛耐药鲍曼不动杆菌引起NICU内感染，可考虑及早使用以替加环素为基础的联合治疗。对于铜绿假单胞菌，酶抑制剂、碳氢酶烯类、四代头孢、氨基糖甙类耐药均< 40%，可慎重选用。对于金黄色葡萄球菌，可经验选择糖肽类抗菌药物及莫西沙星，其余药物耐药均> 40%，不支持经验选药。

多重耐药菌的控制除加强抗菌药物规范使用，从源头上减少耐药菌的产生外，同时应切断耐药菌的传播。有创机械通气、导尿、导尿时间等为院内感染的危险因素，其操作增加了院内感染的机会。因此，应尽量减少不必要的有创操作，减少各种导管的留置时间[9，10]。

从本文提供的资料可以看出，目前NICU同其他ICU一样[11]，细菌耐药的情况严峻，耐药率普遍上升，尤其多重耐药鲍曼不动杆菌高达76.6%，因此，应加强对ICU的管理，严格执行接触隔离，落实手卫生[12]。严密进行室内外环境监测，防止交叉感染，严格执行消毒灭菌操作的各项规定，减少侵入性操作；应根据病原菌鉴定及药敏试验结果合理使用抗生素，避免多重耐药菌的产生和流行的发生，从而将NICU的院内感染率控制在最低水平[13，14]。

虽然患者的自然情况、基础疾病及其所患疾病的严重程度无法改变与预料，特殊的诊疗操作是必需的，但治疗环境的管理、诊疗护理中的各项操作导致的污染、合理使用抗生素等问题可以控制，要加强监测，及时评价及反馈防控效果，及时修正防控措施，提高抢救成功率。我们应尽一切可能采取有效的干预手段，以降低多重耐药菌在ICU中的播散蔓延，从而保障患者的医疗安全[15]。

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Clinical distribution and multiple drug-resistance of drug resistant strains in neurosurgery ICU department

LIU Yue，LI Donghai，HONG Tao，et al.
Department of Neurosurgery，First Affiliated Hospital，Nanchang University，Nanchang 330000，China.

Objective To study the clinical distribution and drug resistance as well as risk factors of infection with multi-drug resistant(MDR)strains in neurosurgery ICU department(NICU).Methods Multiple drug resistance and clinical distribution of MDR strains from January to December 2014 were studied retrospectively.Results A total of 962 strains of non-repeated strains were isolated from NICU patients，and they were mainly klebsiella pneumoniae(280 strains)，acinetobacter baumannii(241 strains)，pseudomonas aeruginosa(148 strains)，staphylococcus aureus(122 strains)and E.coli(98 strains).Among which the extended spectrum beta-lactamases(ESBLs)positive rates of E.coli and Klebsiella pneumonia were 80.5%and 40.4%respectively，and the Penicillium carbon alkene drug resistance of them were 4.8%and 28.3%respectively(76.6%for Acinetobacter baumannii as well).The positive rate of MRSA in staphylococcus aureus was 52.9%.Pseudomonas aeruginosa showed multiple drug resistant，accounting for the rate of 21.62%，while the vancomycin resistant enterococcus(VRE)was not detected in drug sensitivity test. Conclusion The MDR rate in NICU was relatively high，especially for Acinetobacter baumannii and Klebsiella pneumoniae.Antibiotic resistance surveillance in NICU should be strengthened to guide rational antibiotic administration and hospital infection control.

Neurosurgery ICU；Pathogenic bacteria；Multiple drug resistance

R651，R446.5，Q939.92

A

1674-1129(2015)06-0717-04

10.3969/j.issn.1674-1129.2015.06.008

2015-07-15；

2015-10-11)

江西省教育厅科学技术研究项目（14020）

刘越：男，1986年2月出生，南昌大学医学院毕业，硕士毕业，主要从事神经外科工作、研究方向：神经重症。

李东海，1967年8月出生，博士毕业，教授，主任医师，硕士生导师，主要从事神经外科工作，lidonghai606@hotmail.com.