DHS与PFNA内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折疗效分析

熊 林夏炳树王 军陈超坤

DHS与PFNA内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折疗效分析

熊 林①夏炳树①王 军①陈超坤①

目的：回顾性分析动力髋螺钉（DHS）和股骨近端抗旋髓内钉（PFNA）治疗高龄股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法：收集2006年1月-2013年1月期间，因股骨粗隆间骨折接受DHS或PFNA内固定手术者223例，其中DHS组121例，PFNA组102例。对比分析两组患者性别、年龄、手术时间、术中失血量、隐性失血量、卧床时间、住院时间、并发症发生率、术后骨折愈合时间、术后髋关节功能评分等。结果：两组患者在年龄、性别、骨折类型方面比较差异均无统计学意义。术后随访12～20个月，DHS组中有11例内固定失败或不愈合，PFNA组有3例发生不愈合或延迟愈合。PFNA组较DHS组手术时间短，术中出血少，骨折愈合时间短，术后并发症发生率低，术后髋关节Harris评分高，但术后隐性失血多（P＜0.05）。两组术后卧床时间、住院时间、总失血量比较差异无统计学意义。结论：DHS和PFNA治疗股骨粗隆间骨折都可以获得良好效果。然而PFNA较DHS创伤小、术后并发症少、术后髋关节功能恢复好，适用于各种类型尤其是不稳定型股骨粗隆间骨折或严重骨质疏松患者，是一种理想的内固定方式。

高龄股骨粗隆间骨折； 动力髋螺钉； 股骨近端抗旋髓内钉； 疗效

股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折，多与骨质疏松相关，女性多于男性；其发生率占髋部骨折的60％～70％[1]，占全身骨折的1.4％，既往多采用保守治疗，其致残率和病死率高达35％[2]。随着我国老龄化进程加剧和交通事故的增加，此骨折的发生率呈逐年上升趋势。手术治疗能使患者早期下地活动、降低长期卧床相关并发症、降低病死率、恢复关节功能及改善患者生活质量，因而在患者全身情况允许的条件下，应早期采用适当的内固定治疗[3]。目前可选的内固定器材较多，此类型骨折的最佳内固定方式仍是争论焦点。本研究对245例高龄股骨粗隆间骨折患者，分别采用动力髋螺钉（DHS）和股骨近端抗旋髓内钉（PFNA）治疗，收集围手术期相关资料及随访其远期疗效，从而评价此两种内固定的临床安全性和疗效，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年1月-2013年1月期间，因股骨粗隆间骨折入院治疗者。入选标准：年龄≥70岁，新鲜闭合性股骨粗隆间骨折，骨折时间＜10 d；能耐受手术。排除标准：双下肢多发骨折，骨折数量≥2；陈旧性股骨粗隆间骨折；病理性股骨粗隆间骨折；既往有髋关节疾患；合并严重颅脑外伤或精神障碍不能配合手术者。根据手术方式的不同将患者分为DHS组和PFNA组，两组患者在性别、年龄、内科并存疾患及骨折分型分布之间比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组股骨粗隆间骨折患者术前临床资料比较

1.2 手术方法 术前常规患肢皮牵引，内科辅助治疗并存疾病，将手术及麻醉风险降至最低。所有患者均在骨折后10 d内完成手术。两组手术采用腰硬联合麻醉，患者仰卧于骨科牵引床上，C臂X线透视下调整骨折复位满意后，常规消毒铺巾。

1.2.1 DHS组 从股骨大粗隆顶点上2 cm沿股骨外侧纵行切开，显露股骨近端外侧面，距大粗隆顶点约5 cm处，用135°颈干角定位器及前倾角15°钻入导针，X线下透视导针正位位于股骨颈中下方，侧位位于股骨颈中央，针尖位于股骨头下1 cm左右，沿导针扩大攻丝，拧入长度适宜的头钉。如果为反粗隆骨折或骨折粉碎时，用钢丝或拉力螺钉固定相应骨折块，再于钢板外侧依次置入螺钉，透视下及活动髋关节满意后冲洗闭合伤口。

1.2.2 PFNA组 患者下肢稍内收，上半身健侧偏斜，患足内旋15°的牵引体位。取股骨大粗隆顶点上作3～4 cm切口，于股骨大粗隆顶点在导向器辅助下钻入导针，经C臂X线证实导针位于髓腔内，沿导针在股骨近端扩髓，沿导针插入装好瞄准器的大小适宜的PFNA主钉，X线透视下调整主钉深度及方向，拔出导针。瞄准臂引导下以前倾15°向股骨颈打入导针，X线透视下显示导针正位位于股骨颈下1/3，侧位位于股骨颈中部，远端位于股骨头下约1 cm。沿导针用空心钻扩大通道，选择相应长度的螺旋刀片敲入，X线透视其位置合适则锁定。在瞄准器辅助下置入远端锁定钉1枚，安装尾帽，透视下位置合理，冲洗关闭伤口，完成手术。

术后DHS组伤口负压引流，PFNA组胶片引流。术后抬高患肢积极处理内科疾患，术后1 d锻炼股四头肌等长收缩，踝关节屈伸活动，术后2周无负重下活动髋膝关节，术后6～8周依据X线片显示骨痂生长情况扶柺活动，此后依据骨折愈合情况逐渐负重活动。在骨折完全愈合前不盘腿、不侧卧。

1.3 疗效评价 记录两组患者术中出血量、隐形失血量、手术时间、卧床时间、并发症发生率、术后骨折愈合时间、颈干角、术后髋关节功能评分等。隐性失血量按照Gross方程计算[4]，髋关节功能评分按照Harris评分标准[5]，优≥90分，良80～89分，中70～79分，差≤70分。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0分析两组间性别、年龄、骨折类型、手术时间、术中出血量等。计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2006年1月-2013年1月因股骨粗隆间骨折接受DHS或PFNA内固定手术者245例，223例获得随访，术后随访时间14～18个月，平均16.2个月。两组手术典型病例见图1、图2。

PFNA组手术时间短、术中失血量少、骨折愈合时间短、术后并发症总体发生率低，与DHS组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组间术后卧床时间、住院时间、总失血量比较差异无统计学意义。121例接受DHS治疗的患者中有11例内固定失败或不愈合，其中螺钉切割穿出股骨头5例，螺钉松动退出3例，髋内翻2例，钢板断裂1例；PFNA组有3例发生不愈合或髋内翻畸形。见表2。

两组患者治疗后末次随访时Harris评分评估髋关节功能恢复情况，PFNA组Harris髋关节功能评分优于DHS组[（81.3±5.1）分v.s.（88.3±4.8）分]。PFNA组髋关节功能优良率分别为：优64.7％，良28.4％，可6.8％，差0；DHS组髋关节功能优良率分别为：优50.4％，良33.0％，可13.2％，差3.3％。见表3。

3 讨论

股骨粗隆间骨折是老年人常见的髋部骨折，患者多伴有骨质疏松症及其他内科疾患，既往的保守治疗需要长期卧床，容易导致坠积性肺炎及深静脉血栓等并发症，病死率高。目前手术治疗股骨粗隆间骨折已经是广大医师的共识，手术关键目的是降低病死率和减少髋内翻畸形。目前常用的两种手术方法为动力髋螺钉（DHS）和股骨近端抗旋髓内钉（PFNA）[6-7]。

图1 股骨粗隆间骨折行DHS手术典型病例注：男性患者，76岁，右侧股骨粗隆间骨折骨折。A：术前X-ray，显示为Ⅰ型骨折；B：术后X-ray显示骨折复位，内固定满意；C：术后18月，骨折愈合、内固定拆除后，X-ray显示故障愈合良好

图2 股骨粗隆间骨折行PFNA手术典型病例注：男性患者，80岁，左侧股骨粗隆间骨折骨折。A：术前X-ray，显示为Ⅴ型骨折；B：术后X-ray显示骨折复位，内固定满意；C：术后16月，骨折愈合、内固定拆除后，X-ray显示故障愈合良好

表2 两组患者临床疗效对比

表3 两组患者术后Harris髋关节功能评分比较 ％

DHS于1967年应用于临床，属于髓外内固定系统，曾被认为是股骨粗隆间骨折金标准[8]。DHS的优点在于钢板、套筒结合部抗弯力强，股骨颈内拉力螺钉有滑动加压效果，侧方套筒钢板能维持股骨颈、股骨干的一体性，其固定牢靠并可以发挥静力加压与滑动加压双重作用，有利于骨折复位和愈合。但是DHS手术需要暴露较大范围，手术创伤大、时间长、术中出血较多；股骨颈内骨量丢失大、抗旋转力量差，如发生松动后不易再固定牢靠；并且DHS缺乏有效的内侧支撑，需要大粗隆和粗隆下外侧骨皮质完整。对于不稳定型股骨粗隆间骨折，股骨距破坏，钢板承受力量大，易造成股骨头切割或钢板折断等[9]。DHS承受折弯力大易出现螺钉拔出或钢板断裂等并发症，失败率高达10％～20％[10]。多项研究报道证实DHS滑动加压钉过度滑动是导致不稳定型股骨粗隆间骨折术后股骨颈变短、颈干角表小、肢体短缩和髋内翻等内固定失败的重要因素[11]。本研究显示DHS组手术时间长、术中出血多，术后内固定失败发生率高。Tronzo-Evans分型中的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型由于大粗隆外侧壁基本完整，术后内固定失败并发症发生率不高，而6例Ⅳ型和3例Ⅴ型股骨粗隆间骨折患者由于手术操作复杂，患者骨质疏松严重，DHS术后出现了螺钉松动、切割，髋内翻等并发症。但亦有研究报道DHS并发症多源于术中操作失误，因此也应该提高DHS置钉技术，减少尝试置钉次数[12]。

PFNA是在Gamma钉基础上设计的一种髓内固定，主钉位于髓腔，负荷传到属于内膨胀挤压式，让股骨内外侧均承受一定应力[13]。PFNA具有如下优点：不强求解剖复位，闭合复位减少软组织剥离、充分保护了骨折周围血运，有利于提高愈合率；患者创伤小、出血少，有利于恢复；PFNA提高了抗压、抗拉能力，并可防止螺钉的侧向滑移；PFNA主钉远端承受应力较分散，避免了应力过于集中；主钉与头钉之间固有角度可使颈干角完全恢复。PFNA与DHS相比，其减少了运动力臂长度，固定更坚强，特别适合不稳定型骨折。研究证实PFNA适用于转子下不超过8 cm斜形骨折线的所有类型股骨粗隆间骨折，尤其是对于EvansⅣ、Ⅴ型不稳定型骨折其固定效果明显优于DHS[14]。PFNA主钉的中心固定作用大大减少了EvansⅣ、Ⅴ型骨折的“望远镜征”，其远端锁钉能防止因严重粉碎性骨折引起的骨折断端短缩和旋转移位。PFNA股骨近端内有一抗螺旋切片，具有加压及抗螺旋双重作用，适合于各类型股骨粗隆间骨折和高位转子下骨折。Struss等[15]生物力学研究结果显示，PFNA的螺旋刀片切割股骨头至少需要1000N的应力，较传统螺钉内固定系统抗旋转剪切力显著提升；打入的螺旋刀片可以使周围骨质致密，防止旋转和塌陷。虽然持反对意见的报道，如Jone等[16]对3279例股骨粗隆间骨折患者进行了荟萃分析，结果表明在治疗不稳定型粗隆间骨折方面髓内钉与DHS相比并不能降低手术失败率。然而本研究中PFNA术后绝大部分都取得了良好的效果，仅有3例发生不愈合或延迟愈合。本研究结果显示PFNA具有手术时间短、术中出血少、骨折愈合时间短、术后并发症发生率低，术后髋关节Harris评分高等优势，显著优于传统DHS髓外固定系统，提高了临床疗效和患者生活质量。

临床工作中发现患者术后常伴发皮下淤血、血红蛋白持续下降，考虑隐性出血但机制未明，术后血容量的持续丢失会影响患者术后骨折愈合和康复。本研究加入隐性失血评价系统，结果发现DHS组虽然术中失血多但术后隐性失血量及总体失血较PFNA少，就其原因可能是PFNA需要扩髓，术后扩髓部位隐性失血较多。

综上，PFNA较DHS设计更为合理，体现了目前BO和微创骨科理念，是治疗高龄股骨粗隆间骨折的良好内固定装置，其较DHS创伤小、术后并发症少、术后愈合率高，适用于各种类型尤其是不稳定型的股骨粗隆间骨折，是一种理想的内固定方式。

[1]孟春力， 白玉和.PFNA与DHS治疗老年股骨粗隆间骨折临床疗效对比[J].中国医学创新，2013，10（2）：49-50.

[2]Hassankhani E G， Omidi-Kashani F， Hajitaghi H，et al.How to Treat the Complex Unstable Intertrochanteric Fractures in Elderly Patients? DHS or Arthroplasty[J].Arch Bone Jt Surg，2014，2（3）：174-179.

[3]Ma K L， Wang X， Luan F J，et al.Proximal femoral nails antirotation，Gamma nails， and dynamic hip screws for fixation of intertrochanteric fractures of femur：A meta-analysis[J].Orthop Traumatol Surg Res，2014，145（25）：561-567.

[4]Falez F， Meo A， Panegrossi G，et al.Blood loss reduction in cementless total hip replacement with fibrin spray or bipolar sealer：a randomised controlled trial on ninety five patients[J].Int Orthop，2013，37（7）：1213-1217.

[5]Choy W S， Kim K J， Lee S K，et al.Ceramic-on-ceramic total hip arthroplasty：minimum of six-year follow-up study[J].Clin Orthop Surg，2013，5（3）：174-179.

[6]刘涛， 潘展鹏， 章洪喜.PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折[J].中国医学创新，2011，8（34）：133-134.

[7]张长春， 韩亮， 姜卓力.动力髋螺钉内固定治疗老年股骨粗隆间骨折综合分析[J].中国医学创新，2011，8（3）：81-82.

[8]刘延星， 贾书贞， 魏缓.DHS联合股骨颈张力侧空心钉与解剖型钢板治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的对比研究[J].中国医学创新，2012，9（4）：33-34.

[9]罗从风， 朱越， 王磊.459例动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折结果分析[J].中华创伤骨科杂志，2002，4（3）：188-191.

[10]章建华， 季卫锋， 童培建.股骨粗隆间骨折DHS内固定失败相关因素分析[J].中国矫形外科杂志，2007，8（2）：66-67.

[11]管国平，杨业林，王华.股骨粗隆间骨折DHS内固定失败的Logistic回归分析[J].中国矫形外科杂志，2008，16（2）：98-100.

[12]Hrubina M， Skotak M， Behounek J.Complications of dynamic hip screw treatment for proximal femoral fractures[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2010，77（5）：395-401.

[13]赵洪信， 张友刚.PFNA治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析[J].中国医学创新，2012，9（26）：126-127.

[14]伍贤兵.动力髋螺钉系统（DHS）和股骨近端锁定钢板（LPFP）治疗不稳定股骨粗隆间骨折疗效分析[J].中国医学创新，2013，10 （1）：46-47.

[15]Strauss E， Frank J， Lee J，et al.Helical blade versus sliding hip screw for treatment of unstable intertrochanteric hip fractures：a biomechanical evaluation[J].Injury， 2006，37 （10）：984-989.

[16]Jones H W， Johnston P， Parker M.Are short femoral nails superior to the sliding hip screw? A meta-analysis of 24 studies involving 3，279 fractures[J].Int Orthop，2006，30 （2）：69-78.

The Effect of Dynamic Hip Screw V ersus Proximal Femoral Nails Antirotation in Treatment of Intertrochanteric Fractures in Elderly Patients/

XIONG Lin， XIA Bing-shu， WANG J un，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（11）：035-039

Objective：To compare the clinical effect in patients who underwent operation for intrertochanteric femoral fractures using dynamic hip screw（DHS） versus proximal femoral nail antirotation（PFNA）.Method：A retrospective study of 223 patients with intertrochanteric fractures who received a DHS or a PFNA from Jan 2002 to Jan 2013 were undertook.There were 121 patients in DHS group， whereas 102 patients in PFNA group.The age， sex distribution， duration of operation， blood loss， bedridden time， duration of hospitalization， rate of complications， time to union， harris hip joint functional score were recorded and assessed.Result：The patients got followed up for 12 to 20 months.No difference was found between two groups in age，sex distributions and type of fracture.Statistically significant differences were found in operation time，fracture union time，rate of complications，and harris hip joint functional score between the two groups（P＜0.05）.There were no significant difference in bedridden time，duration of hospitalization and total blood loss.Conclusion：DHS and PFNA can treat intertrochanteric fractures with good result.PFNA is superior to DHS in less invasive， reducing complication rates，recovering hip joint function；it is an ideal fixation method for treating all type of intertrochanteric fracture especially for unstable femoral intertrochanteric fracture and patients with severe osteoporotic.

Femoral intertrochanteric fracture； Dynamic hip screw； Proximal femoral nail antirotation；Clinical outcomes

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.11.012

2014-11-26） （本文编辑：陈丹云）

①广东省中山市板芙医院 广东 中山 528459

熊林

First-author’s address：Zhongshan Banfu Hospital， Zhongshan 528459， China