弥散加权成像对肝癌放射治疗疗效评价的作用

侯毅斌刘 琦段光峰萧慧菊王 峻汤日杰

弥散加权成像对肝癌放射治疗疗效评价的作用

侯毅斌①刘 琦①段光峰①萧慧菊①王 峻①汤日杰①

目的：分析和研究采用弥散加权成像对肝癌放射治疗效果进行评价的作用。方法：随机抽取2012年7月-2014年7月在本院肿瘤科进行放射治疗的肝癌患者67例。分别采用传统形态影像学和弥散加权成像法对患者的临床疗效进行评价，并就两种方法的评价作用进行对比、统计和分析。结果：临床对比分析显示，患者经传统形态影像学扫描的肿瘤体积值无明显差异，前后比较差异无统计学意义（P＞0.05）。而弥散加权成像扫描得出的治疗前后ADC值有明显变化，前后比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：采用弥散加权成像对肝癌患者的放射治疗进行疗效评价，能够及时、准确地反映出病灶ADC的变化情况，是一种科学、有效、理想的肝癌放疗效果评价方法。

肝癌； 放疗； 弥散加权成像； 疗效评价

肝癌，是目前临床上较为常见的一种恶性肿瘤，它主要指的是发生于肝脏部位的恶性肿瘤，一般分为原发性肝癌和继发性肝癌[1]。肝癌的病因复杂多样，目前已知的主要同HBV/HCV病毒感染、饮水污染、黄曲霉素、亚硝胺类物质、大量饮酒等有关[2]。临床上对其的治疗方法主要为放射治疗、手术治疗、化学药物治疗、生物治疗等[3]。本文抽选2012年7月-2014年7月本院肿瘤科收治的肝癌患者67例。分别采用传统形态影像学和弥散加权成像进行放疗效果的扫描评价，并对比、分析和统计两种评价方法的临床应用情况和作用。现将具体结果进行报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2012年7月-2014年7月本院肿瘤科接受放射治疗的67例肝癌患者。患者年龄31～75岁，平均（50.6±6.2）岁；男41例，女26例；肿瘤直径3～7 cm，平均（5.4±0.7）cm；肝硬化Child-Pugh等级中，27例为A级，23例为B级，17例为C级。经过临床分析，全部患者均无腹水，且UICC（国际抗癌联盟）肝癌TNM分期均≥Ⅲ期，无手术治疗史、药物过敏史等。

1.2 方法

1.2.1 放射治疗 67例患者均采用UNICORN3D TPS系统以及超级伽玛刀（SGS-I型立体定向伽玛射线旋转聚焦全身放射治疗）对患者进行临床治疗，并给予患者常规性的保肝治疗。

1.2.2 疗效评价 在患者进行放射治疗前1 d以及治疗后2 d时，采用3.0 Trio TIM，Siemens Medical Solution（超导型磁共振扫描仪）对患者进行常规的MRT（磁共振）和弥散加权成像扫描检查。在检查前，要叮嘱患者低渣饮食，禁食巧克力、脂肪等提升T1WI信号的食物。在扫描时，取患者仰卧体位，上举双臂，并将体部线圈固定好。其扫描的项目主要包括：（1）HASTE（半傅立叶采集单层激发快速自旋回波）序列冠状位扫描；（2）2D-TSE/T2MI横轴位扫描；（3）常规横轴2D-FLASH/T1WI横轴位扫描；（4）弥散加权成像横轴位扫描。

1.3 统计学处理 利用SPSS 13.0软件就两组患者的临床诊治情况及效果进行统计学分析和对比，并进行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 传统MRI治疗前后的扫描情况分析 经过临床统计显示，67例患者通过传统MRI扫描，其治疗前1 d的肿瘤体积为（199.03±146.98）cm3，治疗后2 d的体积为（197.75±147.12）cm3。前后变化差异无统计学意义（t=0.050381，P＞0.05）。

2.2 弥散加权成像治疗前后的扫描情况分析 统计学分析显示，67例患者通过弥散加权成像对不同部位进行扫描，肝癌病灶治疗后的ADC值明显高于治疗前，前后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。而正常肝脏和脾脏治疗前后的ADC值无明显的改变，前后比较差异无统计学意义（P＞0.05）。肝细胞肝癌患者，肝左内叶存在较大的病灶，可按肝细胞肝癌诊断，对右后叶上段结节灶进行观察，为海绵状血管瘤。见图1、图2、表1。

表1 弥散加权成像治疗前后ADC值的比较 mm2/s×10-3

3 讨论

目前，临床上在对肝癌患者的临床疗效进行评价时，主要采用的是X片、超声、CT、磁共振等传统的形态影像学资料[4-5]。这些资料虽然能够有效地反映出患者病变部位的形态（体积、形状等）变化，但却未反映组织器官在生化代谢、生理以及生物学等功能上的变化。再加上肿瘤部位形态变化较为缓慢，因此，其评价结果往往存在滞后性和盲目性，不能很好地为医生提供及时、动态、准确的评价指导建议[6-7]。

图1 肝左内叶存在较大病灶

图2 右后上叶上段结节灶

磁共振成像（MRI）技术中，磁共振扩散加权成像（DWI）为新的技术种类，是唯一可对于活体组织内分布的水分子扩散运动进行检测的无创性方法，对其基本的作用原理展开分析，是通过对活体组织内存在的水分子运动方向检测，从分子运动水平，就脏器内病变组织成分及脏器内部结构进行分析。在扩散成像中出现随机运动受限，而有高的信号呈现，通过对表观弥散系数（ADC）测量，可就组织细胞水平在微观变化方面的探测提供可能性。另外，DWI可对组织的灌注代谢和增殖信息进行间接反映。

通过对DWI图像上周围肝脏组织与病灶的信号强度比，可对信号变化客观反映。通过研究脏脏的DWI，有学者认为，DWI在鉴别诊断肝脏局灶性病变中作用显著，但实性病变采用DWI鉴别，作用有一定的限制。因在DWI上，肝脏的良性实性病变也呈高信号，与肝细胞肝癌在ADC值上相似。因患者的疾病状态和个体差异不同，选择的病例不同，在相同的b值，对ADC值检测的结果也有较大差异存在。故能否运用其他观察方案，在DWI中运用，对DWI信号改变更个体化、真实、客观的体比较。有研究显示，在对胰腺癌检出的DWI图像进行观察时，对胰腺病变信号强度比相关概念进行提出，另有报道称，用病灶ADC对照肝脏周围正常ADC值，促使个体ADC值差异缩小。结合本次研究示，对信号强度比借用，合理性更高，在DWI图像上对比值进行测量，可量化DWI信号，尽个体差异尽可能的消除，更真实、客观地对DWI信号改变反映。

另外，在低b值的情况下，ADC值和DWI可对肝脏局灶性病变化存在的血供情况反映。用b值对磁共振扩散加权成像相关敏感度进行表示，通常情况下，获取的b值越大，图像敏感度越高，b值越差，图像越大，测得的ADC值准确度越高。尽管对单次激发的SE-EPI技术应用，但EPI本身对病灶组织血流灌注方面的影响无法限制。有研究示，小b值和小b值差在前组数据中应用时，可以明显降低图像的稳定性，但DWI敏感度呈较低水平显示时，水分子运动通常于运动较快的血流来源，故可对病灶血流改变反应。观察前组ADC病灶具丰富血供，相较缺乏血供的病灶，ADC值居较高显示，而相对于肝癌血供，血管瘤的血管较丰富，获取的ADC值大于肝癌。部分患者可检出病灶血供本身即不均匀，有相对乏血供区和富血供区，在分组时，按乏血供和富血供病灶统计，结果示，b=0和50时，相较乏血供的ADC值，富血供区居较高水平，相较乏血供区，DWI上观察示，富血供区域信号下降更明显。提示在低b值时，采用SE-EPI序列获取的DWI的ADC值与血流灌注相关，观察ADC值，出现的大小方面的变化，可对组织病灶血供是否丰富的改变进行反映，同时，观察同一病灶内部血供，呈不均匀表现时，ADC值也可对病变不同观点区域分布的血供改变进行反映。

DWI通过对组织内水分子的运动状态进行检测，进而对组织的结构特点间接反映，故使肝脏局灶性病变检出率提高，为肝硬化背景下检出小肝癌提供有利条件。与常规T2W1及运动增强扫描措施比较，DWI可对更多转移瘤的病灶和小肝癌检出。另外DWI对ADC值即相对稳定的量化值进行提供。采用低b值检查肝局灶性病灶，在显示能力对比方向，较常规MRI序列高，可对病灶突出显示，信噪比和噪声比均居较高水平，且应用DWI实施扫描的时间相对较短，无需取对比剂经高压注射器注射，应用较为方便，在急诊病例中较为适用。

有研究选取的病例多为单发病灶，未完全将肝转移瘤多发特点在其中包括，样本取材的广泛性和多样性不足，另外，测量ADC值，受影响的因素较多，在低b值条件下，单次激发的SE-EPI序列可对大多数生理运动如心跳等诱发的DWI信号下降排除，但在实际过程中，存在的影响无法避免。总之，DWI在b值条件下，可对肝脏局灶性病变的血供特点进行反映，ADC的改变，可为诊断肝脏局灶性肝癌中的相关血供分析有一定参考价值。目前，无法采用手术方案切除治疗的中、晚期肝癌，采用介入方案为治疗的主要手段之一，采用经导管肝动脉灌注化疗栓塞，可对肿瘤生长加以抑制，促使患者生存期限延长。治疗肝癌后评估疗法，对下一步治疗方案的治疗，临床效果的提高作用显著。MRI和CT为对肝癌治疗后检查的主要影像方法，CT通过碘油在肿瘤内的沉积和分布模式及肿瘤大小改变方面的检查，对TACE疗效评估，如碘油有致密的沉积，则肿瘤彻底坏死，相反，若局灶性缺损或沉积稀疏，增强扫描后，存在强化的情况，表明有残余病灶存在。因病灶内高密度碘油有伪影产生，常对CT对复发、残留的评价造成影响。但DWI可对组织微环境病理和生理方面的改变进行无创检测，通过获取的ADC值，展开定量分析，故在肝脏肿瘤栓塞治疗中，有较高的应用价值。肝细胞肝癌患者，肝左内叶存在较大的病灶，可按肝细胞肝癌诊断，对右后叶上段结节灶进行观察，为海绵状血管瘤，如图1、2示。

弥散加权成像，它是磁共振功能影像之一，能够通过对活体组织内部的水分子无规则扩散运动情况的检验，有效反映出各组织间水分子的功能交换情况以及结构的微观变化情况，从而能够及时、准确的对患者的临床治疗效果进行信息反馈，以便于医生更好的开展后续治疗，从而更好地提高治疗的效果，确保患者的生命健康安全[8-10]。临床研究表明，在本次随机抽选的67例进行放射治疗的肝癌患者中，采用常规MRI扫描发现，患者治疗后的肿瘤体积略小于治疗前，但前后比较差异无统计学意义（P＞0.05）。而采用弥散加权成像扫描发现，肝脏肿瘤治疗后的ADC值为（1.16±0.34）mm2/s×10-3，明显高于治疗前的（0.81±0.19）mm2/s×10-3，前后对比差异具有统计学意义（P＜0.05）。但正常肝脏以及脾脏治疗前后的ADC值变化不大，前后比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。由此可见，在对肝癌患者的放射治疗效果进行评价的过程中，采用传统的形态学影像扫描仅能够提供肿瘤体积、大小等方面的变化信息，不能更加准确的对患者临床治疗的情况效果进行评价。而弥散加权成像能够准确、及时、有效的扫描计算出不同组织部位的ADC值变化情况，对肝癌放射治疗后病灶组织的内部变化情况进行客观反映，从而为早期的临床治疗提供明确、有效的效果量化标准[10-15]，进而更好地帮助医生进行后续治疗，提高临床治疗的效果，促进患者早日康复。

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Diffusion Weighted Imaging of Liver Cancer Radiotherapy Curative Effect Evaluation/

HOU Yi-bin，LIU Qi，DUAN Guang-feng，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（11）：008-011

Objective：To analyze and study on effect of radiotherapy in patients with hepatocellular carcinoma using situation and the role of diffusion weighted imaging evaluation.Method：Randomly selected from July 2012 to July 2014， conducted in our hospital oncology radiotherapy of 67 cases of liver cancer patients.Respectively by traditional morphological imaging and diffusion weighted imaging method to evaluate the clinical curative effect of patients， and the evaluation function of the two methods of comparison， statistics and analysis.Result：The clinical analysis showed that patients with traditional morphological imaging scan no difference between the value of tumor size， before and after was not statistically significant （P＞0.05）.And diffusion weighted imaging scans of ADC values had significant changes before and after treatment， compared before and after there were significant difference， statistically significant （P＜0.05）. Conclusion：The use of diffusion weighted imaging in patients with liver cancer radiotherapy curative effect evaluation，can timely， accurately reflect the changes of lesions ADC， therefore， it is a scientific， effective and ideal method to evaluate liver cancer radiotherapy.

Liver cancer； Radiation therapy； Diffusion weighted imaging； Curative effect evaluation

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.11.003

2014-12-19） （本文编辑：陈丹云）

①广州医科大学附属肿瘤医院 广东 广州 510095

汤日杰

First-author’s address：The Tumor Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University， Guangzhou 510095，China