早期肠内营养护理对重症颅脑损伤病人营养状态的影响

王艳平

河南虞城县人民医院 虞城 476300

重症颅脑损伤病人及时、科学、合理的给予肠内营养 （EN）支持尤为重要，早期EN 支持可纠正或减轻负氮平衡，提高免疫功能，降低感染率，改善和维持肠道结构和功能的完整性［1］，减轻病人营养状况的恶化程度，从而改善预后。

1 资料和方法

1．1 一般资料 2011-02—2013-10我科收治的重症颅脑损伤病人86例，男54例，女32例，年龄16～69岁。入选标准：入院时格拉斯哥昏迷（GCS）评分≤7 分，住院时间＞2 周。伤前身体健康无严重基础性疾病；排除胃肠道合并复合伤和其他器官病变者；根据病人的生理、病理情况和个人经济条件，征求家属意见，制定EN 支持方案，随机分为早期强化EN 支持护理组（简称“强化组”）和普通护理组（简称“普通组”），每组43例，2组病人年龄、性别、GCS评分和住院时间等无显著性差异（P＞0．05），具有可比性。

1．2 营养支持方法 2组病人均采用鼻胃管行EN 支持，伤后24～48h内开始EN。热量按83．7～104．6kJ／（kg·d）标准计算用量。强化组病人首日采用短肽型EN 制剂（立适康），按3．6kJ／mL 的浓度，以15～20 mL／h的速度均匀滴注，每8h增加10～15mL／h，第2天采用整蛋白型EN 制剂（高蛋白全营养素），按4．0kJ／mL 的浓度，以40～50 mL／h的速度均匀滴注。普通组病人采用自制流食（以牛奶、豆浆、鸡蛋、蔗糖、米汤、鸡肉、鱼肉、蔬菜、水果等，按一定比例混合制成糊状），少量多次（5～8次／d）缓慢推注。2组病人用量相同，首日用量300～500mL，第2天增加200～300mL／d，1周内逐渐增至目标摄入量。2 组病人均持续EN 支持15d以上。

1．3 观察指标 营养状态选用两套指标进行评估。治疗前后测量病人的上臂肌围（AMC）和三头肌皮褶厚度（TSF）；治疗前后空腹抽取静脉血，检测血红蛋白（Hb）、血白蛋白（ALB）和总淋巴细胞数（TLC）等。观察并记录与EN 支持相关的并发症，如腹胀、腹泻、胃潴留及与重症颅脑损伤相关性肺部感染性疾病等。

1．4 统计学方法 采用SPSS 15．0统计学软件进行统计学分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，行卡方检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 营养指标 2组治疗后AMC、TSF、Hb、ALB、TLC 均较治疗前有不同程度下降，但治疗后强化组TSF、AMC、Hb、ALB、TLC均高于普通组，差异均有统计学意义（P＜0．05），见表1。

表1 2组治疗前与治疗后15d营养指标对比 （±s）

表1 2组治疗前与治疗后15d营养指标对比 （±s）

组别 时间 AMC（cm） TSF（mm） Hb（g／L） ALB（g／L） TLC（×109 个／L）普通组 治疗前 25．09±2．62 11．12±1．39 132．28±11．7 41．60±5．27 2．12±0．51治疗后 22．37±2．59 8．98±1．08 119．7±9．86 34．80±5．06 1．48±0．40强化组 治疗前 25．02±2．68 11．04±1．42 131．97±10．83 41．21±5．42 2．08±0．47治疗后 23．85±1．63 10．71±1．03 130．23±8．62 39．73±5．36 1．96±0．45

2．2 2组不良反应情况比较 强化组不良反应发生率低于普通组（P＜0．05），见表2。

表2 2组EN 支持后不良反应比较 ［n（%）］

3 讨论

重症颅脑损伤病人，由于机体受神经内分泌因素的影响处于高代谢状态，短时间内机体的营养储备被消耗而出现体质量下降；高代谢和低营养状态致免疫功能受损，易出现各种并发症，影响病人的预后［2］；由于重症颅脑损伤病人机体对营养的需求增加，及时、合理的EN 支持，可满足营养的需求，提高免疫功能，减少并发症发生，促进肠蠕动的恢复［3］。

3．1 EN 食物的选择 由于颅脑损伤病人胃肠功能有不同程度的减弱，选择合理的EN 食物尤为重要。EN 制剂和自制流食相比，EN 制剂具有富含膳食纤维、高热量、高优质蛋白，并添加适量的维生素、矿物质及谷氨酰胺，配方科学合理，能量密度准确，适宜滴注，可减少胃肠道并发症的发生，有益于机体吸收等优点。治疗后强化组病人较普通组病人的营养状态好，提示EN 制剂吸收良好，能满足重症颅脑损伤病人的营养需求。而合理、规范化的护理则是确保强化EN 支持能顺利实施的重要因素。

3．2 规范化EN 支持护理 EN 支持的量由少到多，浓度由低到高，滴入速度由慢到快或少量多次缓慢推注的原则进行。每4～6h检查病人的耐受程度，及时调整滴入速度（或推注的间隔时间）。若病人出现腹胀、胃潴留等情况，调整为10～15mL／h匀速泵入；若病人可耐受，则可调整至50～60 mL／h滴注，24h至100mL／h。

EN 食物的温度控制。由于肠功能较弱，肠黏膜对温度的适应较差。因此EN 食物的温度过低可引起病人痉挛性腹痛、腹泻，必要时使用恒温器增温，将温度控制在37 ℃，避免低温而导致并发症［4］。喂药时禁忌，将药物直接加入营养（液）流食，避免药物与营养（液）流食混合导致药物吸收量减少或两者发生反应，影响药物疗效或增加药物的不良反应。重视口腔卫生，口腔护理1～2次／d，观察口腔黏膜状态，保持口腔湿润，防止发生口腔感染性炎症。EN 支持过程中，对病人家属进行讲解EN 支持的重要性和实施过程中的注意事项，得到其支持和配合后，EN 支持方案实施起来更加顺利。

3．3 EN 并发症的护理 （1）腹泻：病人出现腹泻时，应观察记录大便形状、颜色、量和次数，并告知医生，同时留标本送检，并进行相关处理。如减慢EN 支持滴注速度，保持EN（液）流食的温度，调整EN（液）流食的配方，加强饮食卫生管理，保持皮肤干燥；必要时可暂停EN 支持，按医嘱给予输液。（2）胃食管反流：在EN 滴注过程中，将床抬高30°～40°，借重力和坡度作用可防止反流。出现反流时，应尽快吸出气道和口鼻腔内的反流物。记录反流量，做好口腔护理。（3）胃潴留：每次输注前先抽吸，以了解胃是否排空。若胃残留量＞100mL，提示有胃潴留，减缓滴注速度或延长喂养间隔时间，减少EN 用量，还可根据医嘱加服胃动力药，促进胃排空。（4）便秘：病人出现大便干燥、便秘时，可给予缓泻剂或开塞露通便，必要时可进行少量不保留灌肠。同时调整EN（液）流食的配方，适当增加膳食纤维的摄入量。

综上，重症颅脑损伤病人早期给予EN 支持，应根据个体病情严重程度，制定有针对性的EN 支持护理方案，可提高疗效，减少并发症的发生率。

［1］彭钢，年福甲．早期肠内营养对重症颅脑损伤病人治疗效果影响的相关研究［J］．肠外与肠内营养杂志，2014，21（3）：148-150．

［2］包龙，徐峰，凌伟华，于永．创伤性颅脑损伤病人早期持续小剂量肠内营养的临床研究［J］．肠外与肠内营养杂志，2014，21（4）：222-225．

［3］张丽娅，卢丽华，严国康．联合营养支持疗法对重症脑卒中患者血浆蛋白及并发症影响的研究［J］．白求恩军医学院报，2011，9（4）：254-256．

［4］倪元红，王慧，彭南海．输液恒温器在肠内营养连续输注中加温效果的观察［J］．肠外与肠内营养，2012，19（2）：127-128．