环形外固定架治疗开放性胫腓骨多段骨折的护理

李菊仙 沈霞勤 高伟仙

环形外固定架治疗开放性胫腓骨多段骨折的护理

李菊仙 沈霞勤 高伟仙

开放性胫腓骨多段骨折是临床四肢骨折中较为严重的损伤类型之一，绝大多数采取外支架固定治疗。环形外固定架治疗开放性胫腓骨多段骨折具有手术时间短、操作简单，不影响骨折端的血液供应，微创、牢固、轻便，固定可靠，可以矫正骨折造成的短缩、旋转、成角畸形，有利于术后护理及功能锻炼。现将本院收治的17例开放性胫腓骨多段骨折行环形外固定架治疗的患者护理报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年8月至2014年2月共收治17例开放性胫腓骨多段骨折患者。男11例，女6例；年龄22～ 70岁，平均40.5岁。车祸伤11例、高处坠落伤4例、挤压伤2例。其中Gustilo I型3例、Ⅱ型 9例、Ⅲ型5例。从受伤至接受手术治疗的时间为3～6h。

1.2 治疗方法 手术采用持续硬膜外麻醉或全身麻醉，麻醉成功后，患者平卧，气囊止血带止血下严格刷洗，清除一切污染物及失活组织，彻底清创后，采用1‰新洁尔灭溶液浸泡创面及骨折端，无菌生理盐水反复冲洗，常规消毒铺巾。对于有多段骨折者，先将多段骨折变为单一骨折处理，首先整复相邻两段骨折，克氏针固定，再顺其寻找另外骨折段，调整力线、整复加压固定，对于近关节处骨折，可做超关节固定。在C臂X线机透视下，在胫腓骨远、近端各拧2～3枚固定针，复位骨折端，恢复骨折的长度和对线对位关系后，连接外固定架锁紧各部件，C臂X线机下透视，确认骨折端位线情况。如合并血管神经损伤者，修复损伤的血管神经。对于大段游离骨回植后可用加压螺钉、克氏针或可吸收缝线做有限固定。可采取减张、局部转移皮瓣、腓肠肌皮瓣等在无张力原则下缝合修复创面。对合并有皮肤脱套伤者，可将撕脱皮肤修剪成筛网状中厚皮片原位缝合。污染严重、感染率高的部分Ⅲ型骨折，清创及外固定支架固定后改作Ⅱ期修复创面，其中3例行VSD负压吸引。术后根据创面情况，放置引流，确保伤口内无积血、无张力。最后棉垫、纱布包扎创面及钉道。所有患者术前30min开始应用抗生素抗感染治疗，根据术后创口愈合情况停止抗生素使用，患者从术后1d开始进行膝踝关节功能的锻炼，定期复查X线片，根据骨折愈合情况决定下地扶拐行走、去除拐杖、调整及拆除外固定器时间。胫腓骨骨折环形外固定器应用见图1。

图1 胫腓骨骨折环形外固定器应用图

2 结果

本组17例患者均得到随访，随访9～24个月，平均15个月。X线片显示骨折线已模糊，临床检查骨折部位无压痛，无纵向叩击痛时去除环形外固定架，平均带架时间6个月。5例患者去除外固定架后，嘱拄拐行走3个月，通过良好的护理，所有患者膝关节功能无影响，无畸形，无软组织感染和骨髓炎的发生。

3 护理

3.1 术前准备 尽快完善术前检查，包括肝肾功能、出血时间、凝血时间、血常规等，了解有无手术禁忌。密切观察患者病情，了解患者的全身情况。监测患者生命体征的变化，对出现异常患者要及时通知主管医生并进行协助处理。出现并发出血性休克者应立即给予抗休克治疗；做好常规术前准备等。术前30min常规给予抗生素治疗。

3.2 心理护理 患者由于意外伤害的刺激，自控能力下降，易产生愤怒、恐惧等对抗行为，加之疼痛刺激，对伤情缺乏认识，易导致情绪激动。通过积极主动向患者讲解患肢基本解剖学知识，手术基本流程及注意事项，简单介绍骨外固定支架的优点。减轻患者的焦虑感，安抚患者紧张情绪，树立其战胜疾病的信心，提高患者依从性。

3.3 术后护理 （1）一般护理：手术后嘱患者平卧，抬高患肢，注意观察患者末梢血运、足背动脉搏动、皮温情况，一旦发现异常，立即报告医师进行处理。（2）饮食指导：术后早期调养，应给予患者低脂类、高维生素、清淡易消化的饮食，多食用高纤维食物，防止便秘［1］。术后不宜立即服用甜食、奶制品等易腹胀不适的食品。术后胃肠功能的恢复应给予高热量、高蛋白等饮食，以促进骨折的愈合。（3）外固定架护理：环形外固定架治疗开放性胫腓骨多段骨折术后易出现针道感染，多数原因是因为局部软组织损伤严重、血供差、抗感染能力弱，易导致病菌向骨质内扩散，严重者甚至可以引起骨髓炎、骨不愈合等并发症。为了预防感染，术后用碘伏滴于针孔处，2次/d，1周后改为1次/d，针孔处结痂干燥后改为2次/周。伤口根据具体情况及时换药，预防伤口感染。对于针道出现炎性分泌物渗出或者针道周围软组织红肿的患者，要及时向医生反应，根据分泌物培养结果，调整抗生素使用方案［2］。（4）康复指导：从术后1 d协助患者开始进行膝踝关节功能的锻炼，股四头肌收缩和踝背伸活动。定期复查 X 线片，根据骨折愈合情况决定下地扶拐行走、去除拐杖、调整及拆除外固定器时间。指导患者注意步态、方法，逐渐负重［3］。

4 讨论

随着现今交通工具和高速体育运动的快速发展，胫腓骨开放性骨折之类外伤明显呈上升趋势。经典的切开复位内固定手术要求软组织广泛的剥脱，对于高能量创伤所造成的开放骨折，会明显增加伤口感染的几率。传统的单臂外固定支架为弹性固定，轴向加压不全面，力学性能和应力遮挡常会影响骨折的愈合时间，亦不能确保患者较早地完全负重下地，如用作最终治疗易发生骨折延迟愈合及不愈合。而环形外固定支架则可以较好地解决这些问题。环形外固定架为笼式固定，可行多向性、多平面加压，骨折断端受力均匀，具有刚度可调性，可随骨折愈合需要调整刚度。早期坚强固定，有利于血管与新骨生成；中后期调整为弹性固定，可加速骨的改建。环形外固定支架手术操作基本不干扰骨折端，以最小限度的损伤而影响骨外膜、骨内膜和骨髓腔的血供，能使骨折断端达到较强的稳定性，操作简便、快速、创伤小，有利于早期功能锻炼和负重行走。总之环形外固定架治疗开放性胫腓骨多段骨折具有微创、牢固、轻便，固定可靠［4］，不影响骨折端的血液供应，可以矫正骨折造成的短缩、旋转、成角畸形，有利于术后护理及功能锻炼等优点［5］。但由于开放性胫腓骨多段骨折局部皮肤条件差、损伤重，术后发生感染、骨折端不愈合、创伤性关节炎、骨筋膜室综合征等并发症多，病残率高。围手术期有效的护理配合，可以降低环形外固定架治疗开放性胫腓骨多段骨折术后各种并发症的发生，减低病残率，缩短病愈时间，提高手术治愈率。

1 张莉．骨科围手术期患者饮食指导与减少便秘的发生．中华护理杂志,2010,35(2):102．

2 周雁,舒亮,姜叶飞．环形外固定架治疗胫腓骨远端骨折35例疗效观察．吉林医学,2011,103(8):5981～5982．

3 舒衡生．Ilizarov外固定架结合带蒂皮瓣转移治疗小腿感染性骨折不愈合伴皮肤软组织缺损．中国矫形外科杂志,2009,12(6):901～904．

4 宋国敏．应用环形外固定架治疗胫腓骨远端骨折的术后护理．护士进修杂志,2010,25(14):1266～1267．

5 林文．骨外固定支架治疗四肢长管骨骨折手术的护理．中国医药指南,2012,10(17):347～348．

314500 浙江省桐乡市第一人民医院