经皮椎体成形术在治疗椎体转移瘤中疼痛效果的临床意义

薛建喜 刘新黎 毕大卫

经皮椎体成形术在治疗椎体转移瘤中疼痛效果的临床意义

薛建喜 刘新黎 毕大卫

目的 探讨经皮椎体成形术（PVP）结合病灶组织活检在脊柱椎体转移瘤治疗中的应用。方法 2012年9月至2013年9月，对25例脊柱椎体转移性肿瘤患者进行PVP，且术中取病灶组织活检。结果 25例患者均获随访3～6个月，平均4个月。随访时疼痛评价采用视觉模拟评分法（VAS）进行疼痛评分。18例完全缓解（VAS平均2分），6例部分缓解（VAS平均4分），1例轻度缓解（VAS平均6分）。未出现骨水泥渗漏。术后所有患者根据病灶组织活检报告，均进行了放化疗，效果满意。结论 PVP具有缓解疼痛，预防椎体进一步骨折、塌陷及截瘫，且患者可早期下地，明显提高了患者生活质量，是治疗脊柱转移瘤剧烈疼痛的有效方法。且术中取病灶组织活检，明确转移瘤细胞性质，为进一步放化疗奠定基础。

脊柱转移瘤 经皮椎体成形术 病灶组织活检

随着社会发展，人们对生活质量要求的不断提高，介入手术成为治疗脊柱转移瘤的主要手段，经皮椎体成形术（PVP）在脊柱转移瘤的治疗上可显著缓解疼痛、维持稳定并维持脊柱功能、控制局部肿瘤进展，患者无需卧床。因为PVP是一种姑息性治疗，所以术前、术后仍不能放弃对肿瘤的治疗［1］。故术中取病灶组织活检，明确转移瘤恶性细胞类型，为进一步放化疗奠定基础。本院自2012年9月至2013年9月采用PVP结合病灶组织活检在治疗脊柱转移瘤上获得满意疗效，报道如下。

图1 CT所示肿瘤组织所致骨破坏范围

图2 MRI压脂像所示椎体及椎弓根不均匀高信号

图3 正位透视下骨水泥充填像

图4 侧位透视下骨水泥充填像

1 临床资料

1.1 一般资料 本组25例脊柱转移瘤患者中男15例，女10例；年龄45～82岁，平均65岁。患者均有胸腰部较剧烈疼痛，尤其夜间无法入睡。脊柱转移瘤单节段18例，2节段7例。胸椎6例，腰椎19例。原发灶：肺癌9例，肝癌7例，乳腺癌4例，胃癌3例，未查明原发灶者2例。X线片、CT和MRI检查均提示椎体有不同程度的溶骨性骨破坏，其中有3椎体已出现骨折。

1.2 方法 术前患者应具备X线片、CT（图1）及MRI（图2）检测结果，评估脊柱转移的范围，了解椎体后壁有无破坏。术中患者取俯卧位，采用2%利多卡因在穿刺点皮肤及深层进行全层浸润麻醉，在DSA机监测下，穿刺针与椎体矢状面成15～20°，顺椎弓根逐渐进针进入椎体，适时透视，当进针至椎体前中1/3处，取出病灶组织，调制骨水泥，当骨水泥凝固至粘稠阶段时，使用专用注射装置将适量骨水泥注射入椎体内（腰椎一般需4ml左右，胸椎需2ml左右），直至骨水泥弥散良好，停止注射，一旦发现骨水泥向椎管内、椎间孔或静脉丛内渗漏时应立刻结束注射。术中监测患者血压、脉搏、下肢神经反射情况。保持体位10min左右，待体外骨水泥部分硬化后，拔出针芯结束手术（图3、4）。病灶组织送病理检查，术后卧床休息，次日如无特殊情况，即可下地活动。

1.3 疗效评价 根据视觉模拟评分（VAS）评价患者的主观疼痛，方法为画一条10cm长直线平均分成10等分，两端分别标有“无疼痛”和“剧烈疼痛”，分值介于0～10分，0为无疼痛，10为剧烈疼痛。术后采用世界卫生组织（WHO）标准将疼痛是否缓解作为主要观察指标，将疼痛缓解程度分为完全缓解、部分缓解、轻度缓解、无效。脊柱稳定性观察主要根据X线片或CT片观察椎体有否继续压缩等改变进行评价。

2 结果

本组病例术后随访3～6个月，平均4个月，所有患者术后24h内疼痛均有明显缓解。随访期末，18例完全缓解（VAS平均2分），6例部分缓解（VAS平均4分），1例轻度缓解（VAS平均6分）。未出现骨水泥渗流。术后所有患者根据病灶组织活检报告，进行了相应的放化疗，取得良好效果。

3 讨论

3.1 脊柱椎体转移瘤处理的必要性 随着恶性肿瘤综合诊治水平的提高，脊柱椎体转移瘤的发生率有所上升。恶性肿瘤患者约40%发生脊柱椎体转移。约12%～20%恶性肿瘤患者最先表现出脊柱椎体转移瘤的特征［2］。且转移病灶对椎体和附件的侵袭可引起脊柱病理性骨折，稳定性下降，导致剧烈的腰背疼痛甚至神经功能障碍，易发生病理性骨折，产生抑郁、烦躁等一系列精神症状，严重影响患者的生活质量。随着肿瘤治疗的进展，疗效的提高，改善患者生活质量越来越受到重视，故脊柱椎体转移瘤的治疗仍极其重要［3］。

3.2 术中取病灶组织的重要性 在转移瘤的治疗上经常会遇到以下困难：（1）难以确定是否为转移瘤。（2）难以确定其组织学类型。（3）难以确定其原发肿瘤。目前，穿刺活检是骨和软组织肿瘤诊断中重要的诊断方法之一，骨肿瘤病理活检有效率为80%～97%［4］。因此，病理检查可为其诊断提供较大的帮助，已被广泛应用于转移瘤的日常诊断中。活检是为了明确诊断，而本院在进行治疗的同时取活检，能减少患者的痛苦，为进一步放化疗提供依据。

3.3 PVP治疗在转移瘤中的优势 尽管较多学者对转移病灶越来越倾向广泛和根治性切除.但一般认为仅在极少数情况下，例如脊椎是唯一转移部位的肿瘤患者，且原发瘤已得到有效治疗后，手术治疗转移瘤才具有“治愈”预期。绝大多数患者的手术目的是缓解疼痛、恢复神经功能、保持或恢复脊柱稳定性、明确诊断原发瘤和预防转移瘤局部复发［5］。而PVP的治疗目的是最大可能的恢复病椎生物力学强度和稳定性，同时缓解疼痛，预防椎体进一步骨折、塌陷及截瘫，且患者可早期下地，明显提高了患者生活质量。PVP治疗转移瘤的疼痛缓解率可达80%～100%，可使大多数患者在术后6～72h疼痛有明显缓解［6～9］。并且骨水泥聚合过程由于聚甲基丙烯酸甲酯（PM-MA）单体的细胞毒性、聚合时释放的热量，能使肿瘤细胞部分或全部变性、坏死，起到局部抗肿瘤的作用。

3.4 治疗中的注意事项 在治疗过程中，需严格把握其适应证：生存期＞3个月且具有以下情况之一者：（1）脊柱为溶骨性破坏伴有疼痛及骨折危险者；（2）疼痛高度怀疑为肿瘤引起，需明确诊断者。肿瘤晚期出现恶病质的患者虽生存期短，体质虚弱，但为缓解疼痛者亦可单纯行椎体成形。术前详细的全身体格检查及影像学检查确定病椎。MRI检查可反映骨折水肿和肿瘤浸润情况。X线和CT可评估椎体塌陷程度、溶骨性破坏部位和范围、椎弓根的破坏情况、椎体皮质骨破坏和骨折情况。术中注射骨水泥时密切观察患者生命体征及骨水泥弥散程度，如发现骨水泥向椎管内、椎间孔或静脉丛内渗漏时应立刻结束手术。取病灶组织时，为保证病灶组织的准确性，作者认为应将成骨组织及溶骨组织一并取出。术后心电监护，在保证患者无肺栓塞等并发症情况时，再让患者下地活动。需要强调的是如患者出现神经受压症状，则不能单纯应用PVP，且椎体成形对于化疗药物的扩散无改善作用。

综上所述，PVP创伤小，操作简单，安全性高，并能有限缓解疼痛，早期下地，提高患者生活质量，且术中取病灶组织活检，明确诊断，为进一步治疗提供依据，在转移瘤的治疗上有着举足轻重的地位。有关脊椎转移瘤PVP治疗后的生存统计还有待进一步观察研究。

1 魏宁,祖茂衡,徐浩,等．经皮椎体成形术在脊柱转移性肿瘤治疗中的应用．浙江临床医学杂志,2006,26(11):55～57．

2 Feiz-Erfan I,Rhines LD,Weinberg JS．The role of surgery in the management of metastatic spinal tumors．Semin Oncol,2008,35(2): 108～117．

3 Tomita K,Kawahara N,Kobayashi T．et al．Surgical strategy for spinal metastases．Spine,2001,26(3):298～306．

4 Tsukushi S,Katagirl H,Nakashima H,et al．Application and utility of computed tomograpby-guided needle biopsy with musculoskeletal lesions．J Orthop Sci,2004,9(3):122～125．

5 樊征夫,刘洪,赵学文．脊柱转移瘤手术治疗的进展．中国脊柱脊髓杂志,2009,19(12):938～942．

6 Martin JB,Jean B,Sugui K,et al．Vertebmplasty:clinical experience and follow-up results．Bone,1999,25(2 suppl):11～15．

7 Murphy KJ,Deramond H．Pemutaneous vertebroplasty in benign and ma- lignant disease．Nenroimaging Clin North Am,2000,10(3):535～545．

8 郑召民,李佛保．经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术的问题与对策．中华医学杂志,2006,86(27):1878～1880．

9 Hadjipavlou AG,Tzermiadianos MN,Katonis PG,et al．Percutaneous vertebroplasty and balloon kyphoplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures end osteolytic tumours．Bone Join Surg Br,2005,87(12):1595～1604．

Objective To evaluate the value of percutaneous vertebroplasty (PVP) combined with biopsy for the treatment of vertebral metastasis. Methods PVP combined with biopsy was applied in 23 cases of vertebral metastasis from Sept, 2012 to Sept, 2013. The clinical data were collected and analyzed. Results All the 25 patients were followed up for 3-6 months, with average of 4 months, Severity of back pain was evaluated by using visual analog scale (VAS). 18 patients reported complete pain relief (mean VAS was 2), 6 partial relief( mean VAS was 4), 1 slightly relief(mean VAS was 6), There was no vertebral bone cement extravasation. All the patients underwent the chemocherapy according the pathology reports of biopsy and the effects were satisfactory. Conclusions PVP can relieve the pain and prevent the fracture and related paralysis due to vertebral metastases. Early mobilization can be achieved for such patients, which promotes their life qualities, thus making PVP an effective treatment. Intraoperative biopsy can provide pathology evidence for chemotherapy.

Vertebral metastases Percutaneous vertebroplasty Biopsy

321000 浙江省金华市中医医院（薛建喜 刘新黎）

311200 杭州市萧山区第一人民医院（毕大卫）