有限内固定联合外固定支架治疗胫腓骨开放性骨折的临床观察

陈言智 王鹏福 柏林刚 苏耀辉

有限内固定联合外固定支架治疗胫腓骨开放性骨折的临床观察

陈言智 王鹏福 柏林刚 苏耀辉

目的 探讨有限内固定联合外固定支架治疗胫腓骨严重开放粉碎性骨折的临床疗效。方法 回顾性分析2008年2月至2011年2月采用有限内固定联合外固定支架治疗的46例胫腓骨严重开放性骨折患者的临床资料。结果 全组患者手术顺利，术后创面浅表软组织感染6例，经抗感染、换药、皮瓣转位及植皮后治愈。2例骨不连和1例骨缺损患者经再次手术加压固定植骨后骨愈合。无深部感染、骨髓炎等其它并发症发生。所有患者随访10～20个月，平均16个月。骨折愈合3～12个月，平均6个月。其中优13例、良24例、可7例、差2例。结论 有限内固定联合外固定支架具有操作简单、创伤小、固定牢靠、减少感染等特点，外固定支架联合有限内固定是治疗严重胫腓骨开放粉碎性骨折的有效方法。

有限内固定 外固定架 胫腓骨 开放性骨折

胫腓骨严重开放粉碎性骨折大多数为高能量损伤所致，常伴有严重软组织损伤及骨缺损，伤情复杂且较重，需要紧急手术治疗，否则皮肤及软组织极易出现坏死、感染、骨髓炎、骨缺损、畸形愈合、关节僵直等严重并发症［1］。本院自2008年2月至2011年2月采用有限内固定联合外固定支架治疗严重胫腓骨开放粉碎性骨折患者46例，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组46例均为胫腓骨严重开放粉碎性骨折（见图1、2）。其中男31例，女15例；年龄15～65岁，平均33.2岁。骨折类型（按照Gustilo分型，均为Ⅲ型）：ⅢA型21例、ⅢB型17例、ⅢC型8例。入院伴有其他部位骨折者10例。其中交通事故伤38例、重物砸伤7例、坠落伤1例。均为急诊手术，受伤至手术时间为3～10h，平均6.5h。

1.2 治疗方法 本组46例患者全部急诊手术，术前予充分支持补液、对症治疗。术前麻醉后用肥皂水、双氧水、生理盐水反复冲洗创面，常规消毒、铺巾，彻底清创，逐层清除污染及坏死组织。开放复位胫腓骨骨折断端，对较大骨块进行复位，用克氏针、钢丝、螺丝钉行内固定，使碎骨块有较好的稳定性，恢复胫腓骨的基本骨架，再对较小骨块复位。完成上述步骤后，本组患者再全部应用单侧外固定支架，于小腿的前内侧确定为进针平面，于骨折远近两断端各选择两个进针点，与胫骨内侧面垂直而且与踝关节的冠状面平行进针，在钻固定针孔时，强调使用模具，特别是限进栓，防止钻头过深伤及胫后动脉及胫神经［2］。然后于骨折的远近端分别拧入2枚固定针，离皮肤1cm安装外固定支架。如骨块较大，内固定的螺钉把持力大，外固定可在纵向稍予加压，若内固定螺钉把持力有不能抵抗纵向压力的倾向，则对外固定支架进行中位固定。之后进行C型臂X线机透视，如骨折对位对线情况良好即可（见图1、2）。如局部软组织条件较好则采用直接缝合、游离植皮或局部皮瓣、肌皮瓣转位后Ⅰ期闭合创面，有骨缺损者Ⅰ期植骨；对软组织损伤严重、可能感染的创面采用全身抗感染、局部换药后Ⅱ期闭合创面，行Ⅱ期植皮或皮瓣转移术，有骨缺损者Ⅱ期植骨；有神经血管损伤时即时处理。术后全身应用广谱抗生素，术后早期即可开始膝、踝关节的功能锻炼［3］。

图1 胫腓骨开放性骨折X线片

2 结果

本组46例患者随访10～20个月，平均16个月。其中创面浅表感染6例，经抗炎、换药、皮瓣转位治愈，均未出现深部感染和骨髓炎。骨折愈合时间3～12个月，平均6个月，其中2例骨不连和1例骨缺损患者经再次手术加压固定植骨后骨愈合。外固定时间为8周至6个月。患肢功能按照Johner-Wruhs评定标准，优13例、良24例、可7例、差2例。优良率为95.7%。

3 讨论

严重开放性胫腓骨骨折具有创伤严重、极易发生术后感染及骨不连等特点，临床治疗较为棘手，传统的治疗方法包括石膏固定、根骨牵引、髓内钉内固定和钢板内固定等。石膏固定具有不能较好复位、固定不确切、不方便换药等缺点，内固定亦有其自身的局限性，易导致手术失效和感染。

作者自2008年初开始采用有限内固定联合外固定支架治疗严重开放性胫腓骨骨折，充分利用二者各自的优点，有限内固定使复杂手术简单化，骨折间对位更确切，对骨折愈合影响小，能达到较好的骨折固定，而避免剥离局部骨膜和损伤骨周围软组织，有利于骨愈合［4］。外固定支架手术创伤小，远离骨折端，符合固定物放置于张力侧的生物力学原理，可对骨折断端加压，最大限度地保护骨折处骨膜、重要的血管神经和软组织［5］，有利于开放性骨折的创面换药、植皮以及观察皮瓣血运，不增加骨折区皮肤张力，可进行早期功能锻炼，防止术后关节粘连僵硬，减少膝、踝关节病废，提高治疗质量。而且手术时间短，操作简便，适用，易于掌握，完成固定后若发现固定不满意可再次调整固定，骨折愈合后在门诊即可拆除外固定架，无需二次住院，减少患者痛苦。但术中应注意以下几个方面：（1）彻底清创，对于污染严重的创口可行充分的闭式灌洗；（2）对骨缺损严重者在清创后取带皮质的髂骨棘做髓内支撑，恢复胫骨的解剖外形，再以髂骨条充填植骨。本文回顾分析的46例患者，经过术后随访10～20个月，6例出现创面浅表软组织感染，2例骨不连和1例骨缺损，无深部感染、骨髓炎等其它并发症发生。证实有限内固定联合外固定治疗胫腓骨开放性骨折的有效性和安全性。是治疗严重开放粉碎性胫腓骨骨折的理想选择。

1 胥少汀,葛宝丰,徐印坎．实用骨科学．第4版．北京:人民军医出版社,2012．1046～1057．

2 Arora R, Lutz M, Hennerbichler A,et al． Complications following internal fixation of unstable distal radius fracture with a palmar lockingplate． J Orthop Trauma, 2007,21(5):316～322．

3 易文强,谢肇,吴雪晖,等．单侧外固定架结合有限内固定治疗复杂开放性胫排骨骨折36例．重庆医学,2007,36(9):801～802．

4 Güven M1, Ceviz E, Demirel M, et al． Minimally invasive osteosynthesis of adult tibia fractures by means of rigid fixation with anatomic locked plates． Strategies Trauma Limb Reconstr, 2013,8(2):103～109．

5 Huang P, Tang PF, Yao Q, et al． A comparisive study between intramedullary interlocking nail and plate-screw fixation in the treatment of tibial shaft fractures． Zhongguo Gu Shang,2008,21(4):261～263．

222006 江苏省连云港市第二人民医院急诊科