血清胎球蛋白A在腹膜透析相关性腹膜炎中的应用

王焕+崔凯+方晓霞+徐可

[摘要] 目的 探讨血清胎球蛋白A在腹膜透析相关性腹膜炎的诊断及治疗中的应用。 方法2012年1月～2013年12月在我院行维持性腹膜透析患者84例，分为感染组26例，非感染组58例，检测血胎球蛋白A及C反应蛋白、生化指标。 结果 感染组血胎球蛋白A水平[（0.45±0.13）g/L]较非感染者[（0.87±0.21）g/L]明显下降（P<0.05），治疗后其水平[（0.67±0.31）g/L]较治疗前[（0.45±0.13）g/L]升高明显（P<0.05）。 结论 血胎球蛋白A水平的变化在腹膜透析相关性腹膜炎的诊断及治疗中具有重要意义。

[关键词] 血清胎球蛋白A；C反应蛋白；腹膜透析相关性腹膜炎；感染

[中图分类号] R459.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）31-0005-03

Application of serum A in peritoneal dialysis related peritonitis

WANG Huan1 CUI Kai2 FANG Xiaoxia1 XU Ke1

1.Department of Nephropathy， Xinxiang Central Hospital in Henan Province， Xinxiang 453000， China； 2.Department of General Turmer Surgery， Xinxiang Central Hospital in Henan Province， Xinxiang 453000， China

[Abstract] Objective To explore the application of serum fetuin A in the diagnosis and treatment of peritonitis in peritoneal dialysis patients. Methods 84 cases of peritoneal dialysis patients maintained from January 1， 2012 to December 31， 2013 in our hospital were divided into infection group， 26 cases of infection group， 58 cases of non infection group， measured the serum fetuin A and C reactive protein， biochemical indexes. Results Compared with non infection group[（0.87±0.21）g/L]， serum fetuin A significantly decreased in infected group [（0.45±0.13）g/L] （P<0.05）， but the level increases after treatment[（0.67±0.31）g/L vs （0.45±0.13）g/L] （P<0.05）. Conclusion Changes of serum fetuin A level has important significance in the diagnosis and treatment of peritoneal dialysis related peritonitis.

[Key words] Serum fetuin A； CRP； Peritoneal dialysis related peritonitis； Infection

腹膜炎是导致腹膜透析患者退出腹膜透析最主要的原因，也是导致腹膜透析患者死亡的主要原因之一，其所占比例接近20%[1]，因此有效的腹膜炎治疗对于改善腹膜患者的预后至关重要。研究腹膜透析相关性腹膜炎的危险因素，寻找一种早期诊断及反映治疗有效的指标显得尤为重要。胎球蛋白A（Fetuin-A）即α2-heremans schmid glycoprotein（AHSG）是一种多功能蛋白质，既往有研究表明胎球蛋白A是急性期炎症反应的负性蛋白，它的血浓度及其在肝细胞内mRNA水平在急性炎症期下降20%～30%，炎症去除后其水平恢复正常[2]。那么在腹膜透析相关性腹膜炎中，血清胎球蛋白A的水平是如何变化的，它的变化是否能作为腹膜透析相关性腹膜炎的一个早期诊断指标及治疗效果的一种反应呢？本研究皆在探讨以上问题，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月～2013年12月在我院行维持性腹膜透析，透析时间>3个月，共计84例患者，其中男43例，女41例，平均年龄（55.9±16.3）岁，原发病包括：慢性肾小球肾炎47例，糖尿病肾病20例，高血压肾损害8例，多囊肾2例，梗阻性肾病1例，原发病病因不明6例。透析龄3～88（25.43±1.32）个月。所有病例均使用Tenkhoff双涤纶套腹膜透析管，腹膜透析液购自百特公司。

1.2 方法

（1）腹膜透析相关性腹膜炎的诊断标准：见参考文献[1]：腹透患者具备以下3项中的2项及以上者：①腹痛、腹透出液浑浊、伴或不伴发热；②透析液中白细胞计数>100×106/L，中性粒细胞>50%，③透析液培养有病原微生物生长。标本留取：怀疑患者发生腹膜炎时，立即无菌操作下留取透出液标本送检，行腹透液常规，细胞计数及分类，同时取透出液送培养，同时排除其他可能引起腹膜炎的急腹症。培养方法：10 mL透出液注入血培养瓶中，于35℃温箱培养18 h。留取标本后开始经验性抗菌治疗。治疗有效：腹膜炎症状消失，透出液中白细胞<100×106/L。（2）分组：84例腹膜透析患者按照是否合并感染分为感染组26例，非感染组58例。感染组治疗方案：初始头孢唑啉联合头孢他定，之后根据药敏结果调整抗生素。（3）血胎球蛋白A测定采用ELISA法（美国Epitope Diagnostics），CRP用免疫比浊法（英国Randox公司）。同时检测患者尿素氮，肌酐，血浆白蛋白，血常规等指标（均为清晨空腹抽血）。

1.3 统计学方法

数据均采用SPSS17.0统计学软件进行分析处理。计量资料以（x±s）表示；计数资料采用χ2检验，血清胎球蛋白与临床生化指标的相关性采用Pearson相关，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 感染组与非感染组患者临床一般指标及生化指标的比较

感染组患者的血尿素氮、血肌酐及血磷均高于非感染组，差异有统计学意义（P<0.05），而反映患者营养状况的血浆前白蛋白，血浆白蛋白及血红蛋白低于非感染组，感染组患者的透析充分性低于非感染组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 感染者透出液的培养及药敏结果

2012年间本院共发生15次腹膜透析相关性腹膜炎，腹膜炎的发生率为1次/（41.61患者·月），2013年间共发生11例腹膜透析相关性腹膜炎，发生率1次/（46.42患者·月）。两年间共发生26例次腹膜透析相关性腹膜炎，其中透出液培养阳性的为18例，阳性率为69.23%。致病菌中为革兰阳性的12例（66.67%），主要以表皮葡萄球菌为主，革兰阴性菌6例（33.33%），主要为大肠杆菌。25例抗感染均有效，1例真菌感染，给予拔管处理，改血液透析。

2.3 两组患者治疗前血胎球蛋白A及CRP、WBC变化比较

与非感染者比较，感染组患者血胎球蛋白A下降，CRP、白细胞明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）；感染组治疗后14 d后患者血胎球蛋白A升高，CRP、白细胞较治疗前均明显下降，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2、3。

2.4 相关性分析

血胎球蛋白A与血磷、CRP、WBC均呈负相关，相关系数分别为r=-0.478，-0.523，-0.485，P<0.05；血胎球蛋白A与血浆前白蛋白、血浆白蛋白及血红蛋白呈正相关，相关系数分别为r=4.689，5.172，4.675，P<0.05。

3 讨论

腹膜透析相关性腹膜炎是腹膜透析患者最为常见的并发症之一，按照2010年ISPD腹膜炎防治指南的要求，腹膜炎的感染率低于1次/（18患者·月）。目前我腹透中心的腹膜炎发生率2012年为1次/（41.61患者·月），2013年间为1次/（46.42患者·月）。已经远高于上述标准。从药敏结果显示，我中心腹膜透析相关性腹膜炎仍以革兰阳性菌为主。

血胎球蛋白A是一种分子量为59 KD的蛋白，是半胱氨酸蛋白酶抑制剂家族中的一员，是一种肝源性的血浆蛋白。在慢性重症感染患者中，其水平显著下降，它是一个新的判断肝脏损害严重程度并高度警示预后的独立指标[3]。有研究表明，终末期肾病患者，血胎球蛋白A是下降的，低血胎球蛋白与低生存率密切相关，是评估临床预后的一种危险因素[4]。广泛严重的血管钙化是终末期肾脏病患者动脉粥样硬化的特征之一，钙化的过程需要钙化抑制剂参与调节，而血清胎球蛋白A是强有力的钙磷沉积抑制剂，其广泛大量的存在于细胞外液，占血清钙磷抑制作用的50%[5]，现有研究证实低血胎球蛋白A是初透患者冠状动脉钙化的危险因素，也可能是心血管事件高发的原因之一[6]。目前研究多集中在低血胎球蛋白A与血管钙化的关系[6，7]。

实际上血胎球蛋白A是一种多功能的蛋白，它与营养状态，炎症，动脉粥样硬化均存在相关性，研究已经证实它的血浓度及其在肝细胞内mRNA水平在急性炎症期下降20%～30%，炎症去除后其水平恢复正常[2]。高水平的血胎球蛋白，可通过抑制TNF-α的产生达到对抗炎症的作用[8]，除此之外，血胎球蛋白A参与巨噬细胞的灭活，通过提高细胞摄取阳离子能力从而减轻炎性细胞因子对细胞的损害[9]。血胎球蛋白A与炎症因子的相关性一方面表现为血胎球蛋白A可拮抗炎症因子的效应，另一方面表现为炎症因子又可抑制该蛋白的合成及分泌。有研究表明炎症因子IL-1β、IL-6、TNF-α等能抑制血胎球蛋白AmRNA转录，从而降低其合成[10]。

C-反应蛋白是一个有着环状五球体结构的蛋白体，其分子量约为120 000，因其由炎症因子或者炎性介质刺激肝细胞及上皮细胞合成，并且可与肺炎链球菌的荚膜C-多糖起结合反应，故命名为C-反应蛋白。作为炎性反应急性时相产生的一种蛋白，是目前较为敏感的炎性反应指标之一，C-反应蛋白目前在临床上的应用很是广泛。有文献报道它在腹膜透析相关性腹膜炎患者中是升高的，它和降钙素原可作为腹膜透析相关性腹膜炎诊断和治疗有效的判定指标[11]；有报道它在肺栓塞患者中是升高，可以作为深静脉血栓住院患者合并肺栓塞的预测因子[12]。C-反应蛋白和其他炎症因子在维持性血液透析患者中左心室的重塑中起着重要的作用，共同促进了左心室重塑的病理过程[13]。但C-反应蛋白检测的敏感度较低，特异性较差，这与急性期蛋白受体存在的影响因素较多有关[14]。国内有研究表明，在糖尿病肾病患者中，血胎球蛋白A与炎症因子CRP呈负相关[15]。

我们的研究证实腹膜透析相关性腹膜炎患者中血胎球蛋白A水平显著低于非感染组，治疗后同治疗前水平比较，其水平高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。因此可以得出以下结论：血清血胎球蛋白A水平下降可以作为炎症产生的一种标志，在治疗过程中其水平的升高可以将同其他炎症因子一起作为治疗有效的一种反映。

在本研究中相关性分析显示：血胎球蛋白A与血磷水平呈负相关，这已经在既往研究中得到证实，同时发现血胎球蛋白A与CRP、WBC呈负相关，考虑可能与炎症状态下低血胎球蛋白A减少对肝脏产生CRP的抑制，导致CRP水平的升高，从而机体反应性的血WBC升高。血胎球蛋白A与血浆前白蛋白和白蛋白及血红蛋白呈正相关，从一方面反映了改善患者的营养状况，从而提高血胎球蛋白A水平，可以减少了感染的发生。

综上，血胎球蛋白A水平在作为腹膜透析相关性腹膜炎患者中是下降的，动态监测其水平在腹膜透析相关性腹膜炎的诊断及治疗预后判断中具有重要意义，其有望同其他炎症因子一起来指导抗生素的应用和疗程，通过改善患者的营养状况，提高血胎球蛋白A水平，可以减少腹膜透析相关性腹膜炎的发生，关于血胎球蛋白A水平在腹膜透析相关性腹膜炎的诊断的特异性和敏感性尚需要大量的临床实验得以证实。

[参考文献]

[1] Li PK，Szeto CC，Piraino B，et al. Peritoneal dialysis-related infections recommendations：2010 update[J]. Peri Dial Int，2010，30（4）：393-423.

[2] Ruminy P，Gangneux C. Claeyssens S，et al. Gene transcription in hepatocytes during the acute phase of a systemic inflammation：From transcription factors to target genes[J]. Inflamm Res，2001，50（8）：383-390.

[3] 张磐，范学工，Haichao Wang. 慢性重型肝炎患者血清胎球蛋白A的临床意义[J]. 中国感染控制杂志，2007，6（4）：227-230.

[4] 王开，钱家麒. peterstenvinkel. 终末期肾衰竭患者血清胎球蛋白A水平改变与临床预后的关系[J]. 中华肾脏病杂志，2005，21（2）：72-75.

[5] Ketteler M，Bongartz P，Westenfeld R，et al. Association of low fetuin-A（AHSG）concentrations in serum with cardiovascular motality in patients on dialysis：A cross-sectional study[J]. Lancet，2003，361（9360）：827-833.

[6] 章斌，史伟，何朝生. 初始血透患者血清胎球蛋白A与冠状动脉钙化的关系[J]. 南方医科大学学报，2010，30（5）：1002-1004.

[7] 于长青，林洪丽，王可平. 尿毒症桡动脉血管钙化与胎球蛋白A相关性研究[J]. 中国实用内科杂志，2012，32（3）：212-215.

[8] Ombrellino M，Wang H，Yang H，et al. Fetuin，a negative acute phase protein，attenuates TNF synthesis and the innate inflammatory response to carrageenan[J]. Shock，2001， 15（3）：181-185.

[9] Wang H，Zhang M，Bianchi M. Fetuin（alpha2-HS-glycoprotein） opsonizes cationic macrophagede activating molecules[J]. Proc Natl Acad Sci USA，1998，95（24）：14429-14434.

[10] Keicho N，Matsushita I，Tanaka T，et al. Circulating levels of adiponectin，leptin，fetuin-A and retinol binding protein inpatients with tuberculosis：Markers of metabolism and inflammation[J]. PLoS One，2012，7（6）：38703.

[11] 菅宏蕴，崔惠敏，何映琴，等. 腹膜透析并发感染性腹膜炎患者血清降钙素原检测的临床意义[J]. 临床医学，2012，32（8）：17-18.

[12] 孟燕，田红燕，马强，等. C反应蛋白在肺栓塞患者中的临床价值[J]. 中华全科医学，2012，10（3）：349-350.

[13] 邬碧波，唐琦，张黎明. 炎症因子对维持性血液透析患者左心室重塑的影响[J]. 中国血液净化，2007，6（4）：180-183.

[14] 张东霞，梅园丁，秦东春. 降钙素原及C反应蛋白在儿童感染性疾病中的变化[J]. 医药论坛杂志，2010，31（6）：16-17.

[15] 吴金枝. 2型糖尿病肾病血清fetuinA与血管钙化及炎症因子的相关研究[D]. 福建医科大学，2014.

（收稿日期：2015-07-13）