瘢痕子宫妊娠经阴道试产30例临床分析

2015-12-18王彤洁

中国现代医生 2015年31期

王彤洁

[摘要] 目的探讨瘢痕子宫妊娠经阴道试产的安全性、可行性。方法选取我院2012年1月～2013年12月期间分娩的30例瘢痕子宫妊娠经阴道试产产妇作为观察组，另选取正常子宫妊娠阴道分娩的患者为对照组，观察两组产妇的妊娠结局和母婴并发症。结果观察组阴道成功分娩率为70.0%，对照组为93.3%，两组差异有统计学意义（P<0.05）；阴道试产主要失败原因包括胎儿窘迫、宫缩乏力、脐带因素等。两组产妇的平均产程、产后出血量、新生儿窒息、住院花费无明显差异（P>0.05），但观察组产妇阴道助产率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论瘢痕子宫妊娠产妇在分娩前要由治疗医师全面评估其阴道试产的可行性及安全性，在分娩期间对产程严密监测，从而有效提高阴道分娩的成功率。

[关键词] 瘢痕子宫；阴道试产；妊娠；分娩成功率；宫缩乏力

[中图分类号] R719.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）31-0036-03

Clinical analysis of vaginal delivery in 30 cases with scar uterus pregnancy

WANG Tongjie

Department of Gynecology and Obstetrics， Jiangyou City People's Hospital in Sichuan Province， Jiangyou 621700， China

[Abstract] Objective To explore the safety and feasibility of vaginal delivery after scar uterus pregnancy. Methods A total of 30 puerpera of vaginal delivery with scar uterus pregnancy who were admitted to our hospital for delivery from January 2012 to December 2013 were selected as the observation group， and the patients with normal uterus vaginal delivery were selected as the control group. The pregnancy outcome and maternal and child complications were observed in the two groups of puerpera. Results The successful rate of vaginal delivery was 70.0% in the observation group and 93.3% in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）； the main failure reasons for vaginal delivery were as follows： fetal distress， uterine inertia， umbilical cord and other reasons. The average stage of labor， postpartum bleeding volume， neonatal distress， hospitalization expenses between the two groups of puerpera were not significantly different（P>0.05）. However， the forceps delivery rate in the observation group was significantly higher than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The feasibility and safety of vaginal delivery should be comprehensively evaluated by the clinicians for puerpera with scar uterus pregnancy before delivery， and the stage of labor should be closely monitored during delivery， so as to effectively improve the successful rate of vaginal delivery.

[Key words] Scar uterus； Vaginal delivery； Pregnancy； Delivery successful rate； Uterine inertia

致使瘢痕子宫的主要原因包括子宫肌瘤剔除术、剖宫产术等。当前随着妇产科中剖宫产率不断升高，使术后瘢痕子宫妊娠孕妇不断增加，患者再次实施剖宫产术分娩会对母婴带来较多并发症[1]。为降低剖宫产率，在患者分娩前应严格掌握其阴道试产指征，从而才能有效增加阴道分娩的几率。为研究瘢痕子宫妊娠经阴道试产的安全性、可行性，我院选取2012年1月～2013年12月分娩的30例瘢痕子宫妊娠经阴道试产产妇进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院选取2012年1月～2013年12月期间分娩的30例瘢痕子宫妊娠经阴道试产产妇以及正常子宫妊娠分娩的30例对照组产妇进行研究。观察组年龄24～45岁，平均（30.26±5.17）岁；孕周37～42周，平均（39.16±0.24）周；距离上次剖宫产时间为2～12年，平均（4.67±2.41）年。经B超检查后，子宫瘢痕的厚度在0.2～0.5 cm，平均（0.31±0.02）cm。对照组年龄 19～44岁，平均（29.87±5.06）岁；孕周37.5～41周，平均（39.04±0.09）周；对照组30例产妇均为初次产妇。两组产妇在年龄、孕周等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 纳入标准

（1）观察组 ①所有产妇最多有1次剖宫产经历并且术后恢复情况良好。②不存在上一次剖宫产手术指征[2]。③无子宫损伤史并且无其他并发症。④本次妊娠胎位一切正常，无头骨不对称情况。⑤除外既往有子宫肌瘤剔除史。⑥产妇及产妇家属经充分了解瘢痕子宫妊娠阴道试产的优势与缺点之后愿意承担相应的风险并主动要求阴道试产。（2）对照组 ①对照组产妇均为初次妊娠孕妇。②胎位正常，无头骨不称现象出现。③无妊娠并发症。④对本次研究均知情并签具知情同意书[3]。

1.3 方法

两组产妇均采用阴道试产方案，具体操作如下：分娩前，完成各项常规检查，保证所有产妇均无新的剖宫产手术指征；做好急诊剖宫产准备，安排相关人员密切观察产妇的实际产程，对宫缩活跃期以及第二产程宫缩乏力产妇，排除非胎儿头盆不称后给予适量的催产素加强产力，适当使用阴道助产，缩短第二产程。分娩期间，全程进行胎心监护、心电监护，记录产妇的宫缩程度以及羊水情况；如果发生宫缩乏力现象，嘱咐产妇缓解紧张情绪，并适当休息。

1.4 观察指标[4]

观察两组阴道分娩成功率及转剖宫产的原因；观察两组阴道助产率、产后出血情况、新生儿窒息率及分娩费用。

1.5 统计学方法

使用SPSS14.0软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，进行t检验；计数资料采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 阴道分娩成功率及失败原因比较

经分娩后发现，30例观察组产妇有21例行阴道分娩成功，占70.0%；9例中转阴道助产或剖宫产终止妊娠，占30.0%。30例对照组产妇有28例产妇阴道分娩成功，占93.3%；2例因宫缩乏力与胎儿窘迫转为剖宫产终止妊娠，占6.7%，两组差异有统计学意义（χ2=5.454，P=0.020）。具体失败原因见表1。

表1 两组产妇阴道分娩失败原因比较[n（%）]

2.2 两组产妇分娩情况比较

观察组患者的平均产程、产后出血量、住院花费、新生儿窒息与对照组无明显差异（P>0.05）。观察组产妇的阴道助产率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组产妇分娩情况比较

3 讨论

目前随着产妇剖宫产率逐渐升高，并且子宫肌瘤疾病呈年轻化发展，导致瘢痕子宫再次妊娠的概率随之增加[5]。医生在临床工作中对瘢痕子宫再次妊娠的手术指征通常会放宽，向产妇交代其手术指征时通常主要讲解子宫破裂病情，导致产妇以及产妇家属对阴道试产缺少决心和信心，担心分娩过程中子宫破裂对母婴安全造成威胁而不愿意阴道试产，所以在临床分娩中对瘢痕子宫妊娠产妇选取有效分娩方式仍然是医学研究中重点研究的问题。众多学者均指出，临床分娩中要有效降低剖宫产率，减少因剖宫产分娩对产妇及胎儿带来的负面影响，对具备阴道自然分娩体征的瘢痕子宫妊娠产妇实施阴道试产[6，7]。

对瘢痕子宫妊娠产妇实施阴道试产前医务人员要对其安全性进行有效评估，其中评估指标包括：（1）第一次剖宫产是子宫下段横切口分娩，产妇术后恢复情况较好，经B超检测后显示产妇子宫下段前壁无损害情况，子宫瘢痕厚度在0.3 cm以上，没有薄弱区。（2）第一次剖宫产后无肌瘤剔除术、穿孔术等子宫损伤现象，本次分娩大于上次剖宫产分娩2年。（3）首次剖宫产分娩的手术指征全部消失并且在本次妊娠期间无新的剖宫产指征出现。（4）胎儿有严重畸形或者死亡的情况下要尽量选取阴道试产分娩。（5）孕妇在了解剖宫产与阴道试产各自优点与缺陷的情况下选取阴道试产分娩方式。（6）院内具备随时剖宫产术、抢救以及输血的条件。有关研究报道，瘢痕子宫妊娠阴道试产的成功率均在70%以上并且分娩中子宫瘢痕开裂的机率在1.5%以下[8]。本次研究中的所有瘢痕子宫妊娠阴道试产产妇均严格遵守以上评估指标并且护理人员在产妇分娩过程中做好以下工作：（1）选取经验丰富的助产护理人员对产妇做好相应的记录，使用胎心监护仪对其产程全程监护。（2）试产的过程中护理人员要密切观察产妇的脉搏、血压、宫缩、羊水情况、子宫下段疼痛情况、胎心情况以及产程。（3）尽量缩短产妇的第二产程，将阴道助产的指征适当放宽，从而将子宫下段瘢痕裂伤现象减少。（4）如果试产过程中产妇出现产程延长或者产程超过2 h仍无明显进展，要及时使用剖宫产术结束分娩。（5）分娩过程中等待胎盘分娩之后医务人员将手深入到产妇子宫下段探查子宫瘢痕处有无异常情况。（6）如果产妇出现子宫破裂情况，应该及时使用剖宫产术在最短时间内结束分娩。

瘢痕子宫妊娠阴道试产时因为子宫收缩能力显著增强并且有一定规律，可以保证胎肺得到良好的锻炼，方便新生儿肺成熟系统加快，将分娩中胎儿肺透明膜病机率有效降低。阴道试产因产道压迫以及规律宫缩的作用，可保证胎儿呼吸道中的黏液以及羊水外排，将吸入性肺炎发病率以及湿肺的发病率有效降低。因剖宫产术分娩的新生儿肺部没有得到有效锻炼，肺部系统成熟较晚，从而将肺部窒息率明显增加。阴道自然分娩的过程中因产妇可将体内的免疫球蛋白及时传递给胎儿，从而将胎儿的抵抗力有效增加，而剖宫产分娩术无法有效的进行此种抗体传递。研究发现，阴道自然分娩时产妇因有一定程度的阵痛，对恶露及时排泄有利，分娩之后子宫在较短时间内即可完成修复，产后的出血量较少，而剖宫产术后有较多的出血量甚至转变为大出血，对产妇生命健康带来严重威胁[9]。本次研究发现，阴道分娩的产妇在分娩后的住院时间明显低于剖宫产分娩的产妇，有更少的住院花费。鉴于以上原因，瘢痕子宫妊娠分娩时，经医务人员进行充分的安全分析之后可以选取阴道试产的产妇尽量选取阴道试产，从而保证新生儿以及产妇的生命健康。

本研究在瘢痕子宫妊娠试产的过程中均实施了综合护理干预，包括产前心理护理、胎心观察、宫缩观察、分娩中护理以及分娩后护理：（1）产前心理护理因部分瘢痕子宫妊娠产妇对分娩环境比较陌生，在分娩前会出现相应的紧张心理。相关学者研究后指出，孕妇产前的心理情况不佳会对分娩结局造成不利影响[10]，所以在分娩前要对产妇做好相应的护理干预工作，让孕妇以及孕妇家属充分了解阴道分娩的主要过程。帮助孕妇把对阴道分娩的顾虑有效消除并且在分娩的过程中积极配合。同时分娩前鼓励孕妇多饮食易消化、热量高的食物，保证体力以精力充沛并及时排便。等待孕妇出现宫缩现象时及时讲解疼痛和阴道分娩之间的联系，保证产妇有充足的思想准备。鼓励产妇树立起阴道分娩成功的决心以及信心，将阴道试产的成功率有效增加。（2）胎心观察产妇进入到待产室之后由护理人员对产妇进行一对一形式的陪伴，每间隔15 min观察一次胎心，如果胎心每分钟大于160次或者小于120次，嘱咐产妇行左侧卧位，实施胎心监测以及吸氧[11]。如果胎心出现持续异常现象并且短时间内无法进行阴道试产，及时实施剖宫产术结束妊娠。（3）宫缩观察产妇在待产室中护理人员每间隔1 h观察一次宫缩情况。如果产妇有规律宫缩但是无明显产程进展，在产妇疲惫的情况下使用哌替啶、镇静剂或者地西泮进行注射，必要情况下给予宫缩素调节，如果用药后仍然无明显产程进展要及时实施剖宫产术完成分娩。（4）分娩期护理护理人员将产妇运送到病房中，将产室湿度、温度调节至最佳水平同时做好相应的准备。护理人员在产妇分娩的过程中指导产妇在宫缩时进行屏气呼吸，将增加腹压，从而使胎儿顺利分娩。在宫缩间隙的过程中要指导产妇及时进行肌肉放松以及肌肉收缩。分娩中使用和蔼、亲切的态度安慰并鼓励产妇，将其分娩信心有效增加。如果分娩过程中出现子宫破裂等现象要及时改行剖宫产结束妊娠。（5）分娩后护理孕妇分娩后向产妇讲解产后观察的目的以及意义，产后及时按摩子宫对预防产后大出血的重要意义，从而保证产妇积极配合，具体操作方式如下：首先，对产妇的生命体征密切观察，每间隔30 min观察一次血压情况，向产妇提问问题查看其意识状态。其次，观察产妇子宫底的高度、阴道出血量以及子宫收缩情况等，必要情况下使用B超进行复查。最后，如产妇分娩后2 h内无异常现象，将其送回到病房中并与病房内护士做好相应的交接工作。

本研究发现，观察组阴道成功分娩率为70.0%，对照组为93.3%，两组差异有统计学意义（P<0.05）；与张素珍[12]研究所得结果基本一致，说明瘢痕子宫妊娠阴道试产可将剖宫产率有效降低。研究发现，阴道分娩主要失败原因包括胎儿窘迫、宫缩乏力、脐带因素等，与武任江[13]研究结果基本一致。观察组患者的平均产程、产后出血量、新生儿窒息、住院花费与对照组无明显差异（P>0.05）。与彭妍[14]研究所得结果基本一致。观察组产妇的阴道助产率明显高于对照组（P<0.05），与董文等[15]研究所得结果基本一致。

综上所述，瘢痕子宫妊娠产妇在分娩前由治疗医师全面评估其阴道试产的可行性以及安全性后，在分娩期间对产程严密监测并对瘢痕子宫妊娠阴道试产产妇做好相应的护理干预可使阴道分娩的成功率有效提高，从而减少剖宫产术分娩率，将产后出血机率降低，从而保证母婴安全。

[参考文献]

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