帕罗西汀与阿米替林治疗脑卒中后抑郁症的对照研究

蒋 雷 兰艳丽

河南叶县人民医院 叶县 467200

脑卒中后抑郁症（post-stroke depression，PSD）是指卒中发生后患者除神经功能缺损外，同时还出现情绪低落、自责自罪、兴趣减退等情感性（心境）障碍。我院对脑卒中后抑郁症病人给予帕罗西汀治疗，取得满意疗效，结果如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 57 例患者均为2010-01—2014-05 在我院神经内科住院并确诊为PSD 的病人。入选标准：（1）脑卒中发病后20d～2个月，符合第4届全国脑血管疾病会议制订的诊断标准，经头颅CT 或MRI证实；（2）抑郁症诊断标准符合ICD-10抑郁症诊断标准；（3）汉密尔顿抑郁量表（HAMD）17项评分≥18分。排除标准：（1）失语、智能损害，不能正常交流者；（2）意识障碍或病情不稳定者；（3）合并其他内科系统严重疾病；（4）既往有阳性精神病史。共57例患者，随机分为帕罗西汀组32例和阿米替林组25例。2组性别构成、年龄、体质量、伴发病、基础用药及HAMD、神经功能缺损程度初始评分等无显著性差异（P＞0．05）。见表1。

表1 2组一般资料比较

1．2 方法 在常规治疗基础上给予抗抑郁治疗，帕罗西汀组起始剂量20mg／d，根据病情调整，平均剂量（30±10）mg／d；阿米替林组起始剂量为50 mg／d，逐渐加量，2周达到治疗量（150±50）mg／d，2组疗程均为8周。治疗期间不联合应用其他抗抑郁药。严重失眠病人可临时服用氯硝西泮，1～2mg／次。抑郁程度采用HAMD 于治疗前及治疗后2周、4周、8周末各评定1次；神经功能康复采用SSS和BI于治疗前后各评定1次。

1．3 疗效判定标准 （1）抑郁症状以HAMD 为评定标准。（2）神经功能康复以SSS、BI为评分标准。（3）不良反应根据患者不良反应的症状及治疗前后行血常规、尿常规、肝肾功能及心电图检查评定。

1．4 统计学处理 应用SPSS 19．0软件分析，计量资料以均数±标准差表示，组内采用配对样本t检验，组间行独立样本t检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 HAMD 评分比较 HAMD 评分比较，帕罗西汀组较阿米替林组疗效显著（P＜0．05）。见表2。

2．2 神经功能康复评分 2组治疗8周后SSS、BI评分均明显增加，且帕罗西汀组疗效优于阿米替林组。见表3。

表2 2组治疗前后HAMD 评分比较 （±s）

表2 2组治疗前后HAMD 评分比较 （±s）

组别 n 治疗前治疗后2周 4周 6周帕罗西汀组32 27．12±4．59 19．12±4．0 14．66±4．04 6．91±4．34阿米替林组25 26．36±4．11 24．8±5．39 18．44±4．93 8．96±5．08

表3 2组治疗前后SSS评分、BI评分比较 （±s）

表3 2组治疗前后SSS评分、BI评分比较 （±s）

组别n SSS BI指数治疗前 治疗后 治疗前 治疗后帕罗西汀组32 38．44±3．54 51．66±3．54 60．16±12．54 89．22±9．08阿米替林组25 38．12±3．89 48．8±3．86 59．6±13．3 78．8±13．2 5

2．3 不良反应 帕罗西汀组治疗中头晕2例，轻度胃肠道反应2例，阿米替林组8例嗜睡，5例口干、便秘，6例轻中度胃肠道反应等，1例视物模糊、心悸，1例因烦躁。帕罗西汀组不良反应少于阿米替林组差异有统计学意义（P＜0．05）。

3 讨论

脑卒中是中老年人的常见病，卒中后因语言沟通障碍、吞咽困难、肢体活动障碍使病人的心理反应比其他许多疾病的心理反应严重，极易导致PSD。PSD 发病率主要集中在40%～50%［1］，是一种继发性抑郁症，直接给病人带来躯体上和精神上的痛苦，主动康复的愿望降低，严重影响病人的生活质量，阻碍病人神经功能的恢复，从而增加了家庭和社会的负担。由于原发病表现较为突出，往往掩盖了抑郁症状，导致抑郁被忽略。故对PSD 的识别和治疗非常重要。

脑卒中后抑郁的发生原因尚不清楚，可能有以下几个方面［1-4］：（1）脑内病变部位与PSD 是否存在联系，仍然是目前争议较多的一问题。Vataja等［5］通过研究认为：额叶前部皮质下通路受累，尤其是左侧半球上述部位的缺血性卒中与PSD 存在显著相关性，PSD 严重程度与脑损伤至额极的距离存在显著相关性。TangWK 等［6］的研究表明，皮质下和大脑前动脉供血区域损害是PSD 的独立危险因素。然而，也有一些研究得出了相反结论。（2）神经生物学机制 脑卒中病灶直接损害与心境调节有关的神经通路，有多种假说，其中5-羟色胺假说和去甲肾上腺素假说为经典假说，假说认为脑卒中病变破坏了5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）能神经元及其通路，使中枢神经系统5-HT 和NE 低下而导致抑郁。高选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）的出现，5-羟色胺假说越来越受到重视。（3）心理社会机制（反应性机制）社会和心理应激因素是导致脑卒中后抑郁的主要原因，PSD 的严重程度和功能缺陷的严重程度呈正相关，提示社会、心理和生物因素共同导致了PSD 的发生。（4）可能与卒中后病程有关，PSD 发生的高峰期为卒中后3～6 个月［1］。（5）人格因素：性格内向，内在适应性差，同时存在神经质、疑病质、癔症性人格等个体易患抑郁症。同样，具有这些心理特征的卒中患者可能更易患PSD。（6）其他因素：性别，基因［7］，炎症反应等。一般认为，早期可能与脑损伤后神经生物学因素密切相关，而后期发生的抑郁则更多地取决于病人的神经功能缺损程度、心理、社会、人格及病程因素。

选择脑卒中后20d～2个月急性期病人作为研究对象的原因有以下两点：（1）该时期是脑卒中后PSD 发病初期，PSD的发病率较高，此期PSD 发病机制可能与脑损伤后神经生物学因素密切相关，该研究的药物主要是调整神经生物学因素。（2）通常认为2周后进入脑卒中恢复期，该期是缺损的神经功能开始明显恢复的时期，PSD 早期诊断和治疗更利于康复。

通过本研究，显示帕罗西汀和阿米替林治疗PSD 均有效，帕罗西汀疗效较好。另外，2组HAMD 评分于治疗第2周末时差异具有统计学意义，帕罗西汀组优于阿米替林组；起效的时间与SSRIs达到稳态血药浓度和改善脑内递质及受体的时间［8-9］相关，药物治疗2～4 周开始起效。两药对PSD 疗效有显著差异与国内一些研究一致［10］．

帕罗西汀在治疗过程中不良反应仅表现轻微眩晕、口干、恶心、便秘等胃肠道反应，而阿米替林则有嗜睡、口干、便秘、视物模糊、心慌、排尿困难、食欲减退等，偶有烦躁、精神病性症状，不良反应相对较重，导致病人不能耐受。药物不良反应的不同可能与其药物作用机制及选择性的高低有关。（1）帕罗西汀是一种新型的高选择性SSRIs，它通过抑制突触对5-羟色胺的再摄取，提高5-羟色胺能神经传导，发挥抗抑郁作用，它对胆碱能、组胺或肾上腺素能受体的亲和力低，因此不良反应相对较少。帕罗西汀在结构上不同于其他同类型的化合物，也不同于三环类抗抑郁药，故有效率较高，且每天只需1次服药，利于维持治疗及提高患者出院后服药的依从性。适合老年人的使用。而且药物之间的相互作用少，短期或长期治疗对血液学、生物化学和泌尿系统无特异改变。根据国内外抑郁障碍药物治疗规则，SSRIs推荐作为一线药物选用。（2）阿米替林属于三环类抗抑郁药（TCAs），属于非选择性单胺摄取抑制药，主要抑制NE和5-HT 的再摄取，还具有抗胆碱作用，α1肾上腺素和H1受体的阻断作用。

综上所述，帕罗西汀与阿米替林比较，帕罗西汀对PSD疗效显著，安全性高，依从性好，不良反应相对较小，特别对PSD病人而言，容易接受。帕罗西汀可减轻病人躯体和精神上的痛苦，使病人以积极的心态主动参与治疗与康复训练，最大限度的提高患者生活质量，使患者早日回归家庭、回归社会。

［1］张海东，李峰，马翊竑．脑卒中后抑郁的研究进展［J］．卒中与神经疾病，2014，21（1）：63-64．

［2］郝贵峰，张继香，刘 伟．卒中后抑郁发病机制的研究进展［J］．中国民康医学，2010，22（3）：312-313．

［3］谭卫卫，孙贤桢．卒中后抑郁症的发病机制和治疗进展［J］．医学理论与实践，2013，26（8）：1 010-1 012．

［4］席富强，冯慧琼．脑卒中后抑郁研究进展［J］．中国实用医药，2013，8（34）：247-248．

［5］Vataja R，Pohjasvaara T，MäntyläR，et al．Depression-executive dysfunction syndrome in stroke patients［J］．Am J Geriatr Psychiatry，2005，13（2）：99-107．

［6］Tang WK，Chan SS，Chiu HF，et al．Poststroke depression in Chinese patients：frequency，psychosocial，clinical，and radiological determinants［J］．J Geriatr Psychiatry Neurol，2005，18（1）：45-51．

［7］Tang WK，Tang N，Liao CD，et al．Serotonin receptor 2Cgene polymorphism associated with post-stroke depression in Chinese patients［J］．Genet Mol Res，2013，12（2）：1 546-1 553．

［8］吕淑艳，陈玉辉．抗抑郁药起效速度与5-羟色胺及去甲肾上腺素系统的关系研究［J］．中国民康医学，2012，24（14）：1 752．

［9］周翠玲，王利群，谢惠君．帕罗西汀的临床应用进展［J］．中国新药与临床杂志，2003，22（1）：55．

［10］梅琳．帕罗西汀治疗脑卒中后抑郁126例临床研究［J］．中西医结合心脑血管病杂志，2012，10（3）：372．