老年早发型卒中相关性肺炎危险因素分析

连永红 刘艳红

河南开封市中医院ICU 开封 475000

脑卒中是由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，急性起病，是临床常见的一种老年疾病，肺炎发生率为7%～22%［1］，且多于卒中后早期发病，Hiker等［2］于2003年提出了卒中相关性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）的概念，推测SAP有其独特的临床规律，是在多种危险因素作用下发生的。本文旨在分析SAP的危险因素，为临床预防及治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011-07—2013-12我院明确诊断为急性脑卒中的236例患者的临床资料，男140例，女96例；年龄65～83岁，平均（72.79±2.18）岁。其中142例并发SAP作为观察组，男86例；女56例，平均年龄（72.24±2.35）岁；余94例非SAP作为对照组，男54例，女40例；平均年龄（74.35±2.16）岁。

1.2 诊断标准 急性脑卒中诊断标准：经头颅MR或CT证实，均符合1995年第4届全国脑血管病会议修订的诊断标准；卒中相关性肺炎诊断参照2010年卒中相关性肺炎诊治中国专家共识中的临床诊断。SAP诊断标准［3］：卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部侵润性病变，同时合并2个以上临床感染症状：（1）发热≥38℃；（2）新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；（3）肺实变体征，和（或）啰湿罗音；（4）外周血白细胞≥10×109个／L或≤4×109个／L，伴或不伴核左移。同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。

1.3 排除标准 （1）年龄＜65岁；（2）短暂性脑缺血发作；（3）入院后24h内死亡；（4）病历资料不完整；（5）入院72h后发生的SAP。

1.4 方法 回顾性收集和分析符合标准入组的236例患者的临床资料，主要包括：（1）既往史：有无糖尿病、房颤；（2）意识状态（Glasgow昏迷评定量表，在本研究中评分＜15分定义为意识障碍）、卒中后有无引起吞咽障碍（有无饮水呛咳、吞咽困难及咽反射消失）；（3）NIHSS评分（评分＞15分）；（4）观察组血液或呼吸道分泌物培养结果（标本在入院后72 h内收集）。

1.5 统计学处理 采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。相关性采用单因素及Logistic分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SAP发生率 本组236例患者中，142例发生早发型SAP，发生率60.2%。

2.2 单因素分析 合并糖尿病、房颤、是否存在意识障碍、有无吞咽障碍、NIHSS评分均为老年早发型SAP发病的独立危险因素（均P＜0.05）。见表1。

表1 SAP单因分析（%）

2.3 多因素Logistic分析 使用Logistic分析对SAP相关因素进行分析，结果显示糖尿病、吞咽困难、气管插管或切开、呼吸机使用及意识障碍等均是SAP患者的独立预测因素。Logistic回归方程为：In（P／（1-P））＝0.48-0.24X1-0.35X2-0.29X3-0.31X4-0.33X5。见表2。

表2 SAP多因素Logistic分析

3 讨论

随着近年我国居民生活方式的改变及老龄化人口的增多，老年急性脑卒中临床多见，作为其常见并发症，SAP可加重患者病情甚至导致死亡，研究表明［4］，并发肺部感染的脑卒中1个月内病死率约为无肺部感染患者的3倍，而早发型SAP约占SAP的73%［2］。与其他肺炎比较，SAP有其独特的发病规律。

本组共256例老年脑卒中患者中142例发生早发型SAP，其发生率为60.20%。统计分析结果显示，其危险因素主要包括：（1）糖尿病：糖尿病是引起老年脑卒中早发型SAP的重要原因，糖尿病为全身性疾患，存在长期糖及脂质代谢异常，作为全身微血管的一部分，肺部微血管亦可在全身微血管病变的基础上出现病变［5］。研究表明［6］，高血糖对人体白细胞的吞噬能力具有抑制作用，从而降低机体免疫能力，使细菌的被清除能力下降，进而导致机体的感染机会明显增加。卒中导致的应激神经内分泌变化和细胞因子的释放使机体细胞免疫和体液免疫功能降低，易使细菌繁殖引起肺炎，这与病程早期出现严重的肺水肿、肺淤血、肺及气管内淤积大量分泌物有关。（2）房颤：本研究提示房颤是SAP的独立危险因素，这与国外报道相符。可能与房颤引发的脑栓塞大多导致神经功能障碍较重有关。房颤时心房内形成的附壁血栓脱落易出现大面积脑栓塞或脑干栓塞，一方面导致患者易出现吞咽障碍、意识障碍、长期卧床等，另一方面因患者脑水肿较重而长期使用脱水剂，造成支气管分泌物黏稠不易排出及电解质紊乱，易诱发感染。（3）NIHSS评分：本研究提示NIHSS评分＞15分是SAP的独立危险因素。分析可能是NIHSS评分高的患者通常会出现意识障碍，经常需要进行插管或机械通气，或因肢体瘫痪而卧床，导致出现胃-食管反流，增加误吸的几率。（4）吞咽困难：吞咽困难会导致口腔分泌物及潴留的食物误吸入气道，引起肺部感染。（5）意识障碍：急性脑卒中患者脑水肿的同时常伴有意识障碍，使误吸风险加大，而伴吞咽困难时，咳嗽反射迟钝，气道自身清洁能力进一步降低，存在误吸情况时患者不能及时进行气道自我保护，肠道细菌及口咽部定植菌进入呼吸道风险增加，而气管插管或气管切开，使呼吸道屏障进一步破坏，增加了机体发生肺部感染的机会。

总之，早发型SAP在老年急性卒中患者中为常见疾患，早发型SAP发病率较高，尤其是伴有意识障碍、吞咽困难、NIHSS评分＞15分及糖尿病、房颤病史的患者，故对有上述危险因素的老年脑卒中患者，应早期行胸部影像学检查，加强气道护理，防止误吸，对于发生SAP的患者，可结合患者基础状态及发病时有无上述伴随情况，根据当地耐药菌菌谱，经验性行抗感染治疗，早期留取痰标本行病原学检查，结合病原学监测调整敏感抗菌素，以促进患者的早期恢复。

［1］雷瑜，胡秀兰.卒中患者呼吸机相关性肺炎的危险因素及护理［J］.中国卒中杂志2010，5（5）：394-397.

［2］Hilker R，Poetter C，Findeisen N，et al.Nosocomial pneumonia after acute stroke：implications for neurological intensivecare medicine［J］.Stroke，2003，34（4）：975-981.

［3］卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组.卒中相关性肺炎诊治中国专家共识［J］.中华内科杂志，2010，12（49）：1 075-1 077.

［4］黄莅棱.脑卒中患者院内肺部感染的研究进展［J］.中华现代护理杂志，2011，17（35）：4 397-4 399.

［5］徐伟，李辉萍，宋治，等.卒中并发下呼吸道感染的危险因素分析［J］.中国卒中杂志，2008，3（4）：255-258.

［6］王琼娅，韩家发.早发性卒中相关性肺炎的危险因素分析［J］.内科急危重症杂志，2009，15（4）：214.