颞骨HRCT在中耳手术中的临床应用价值

段永伟 朱丽雅

1）河南信阳市中心医院耳鼻喉科 信阳 464000 2）郑州大学第一附属医院耳鼻喉科 郑州 450052

目前，对于显微耳科学来说，行中耳手术时对面神经的保护日益显得重要。国内外许多面神经解剖研究获得了面神经的精确数据，但这些数据对手术的要求相距甚远，因为术中不可能使用测量工具［1］。由于中耳乳突范围内病变引起的面神经麻痹是多方面的，包括急、慢性中耳炎，手术创伤性面神经麻痹，贝尔面神经麻痹、Hunt综合征、中耳肿瘤、中耳乳突内其他组织病变造成的面神经麻痹等［2］，且面神经损伤随手术次数增加，损伤的风险也增高。为此，我们在临床作中，通过对颞骨高分辨CT（HRCT）分析并结合面神经减压术，根据相应的解剖标志，避免了面神经的再次损伤。现分析如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2007-09—2010-05收住我科的40例周围性面神经麻痹病人，男32例，女8例；年龄7～55岁，平均30.45岁；其中外伤性面瘫34例，中耳手术后面瘫6例；患病时间≤2月36例，2个月～1a3例，＞1a1例；右侧29例，左侧11例。入选标准：（1）面神经肌电图提示：面神经变性为重度；（2）经保守治疗无明显改善；（3）面神经损伤面瘫程度：Ⅳ级（House-Brackmann分级）以上者；（4）颞骨HRCT提示：面神经骨管骨折或颞骨骨折，面神经骨管模糊，面神经增粗。同时，部分病例伴传导性聋或混合性聋。

1.2 手术方法 40例患者通过手术显微镜和颞骨HRCT可以观察，面神经垂直段由前内向后外浅行，于茎乳孔出颞骨，主要的解剖标志有：水平半规管﹑砧骨及鼓索神经等，如上述标志破坏时，可以二腹肌嵴、茎乳孔定位面神经垂直段；水平段 由膝状神经节至水平段与垂直交界处的锥曲部，其标志有水平半规管、砧骨、锥隆起、卵圆窗、匙突等，如上述标志不清时，可以咽鼓管鼓室口作为面神经水平段的标志。34例外伤性面神经麻痹患者，行完壁式或开放式乳突轮廓化，6例中耳术后患者，行乳突反查；根据病变情况和部位，分别行面神经部分减压﹙两端减压至正常面神经约4mm﹚和中耳乳突段全程减压；根据面神经损伤程度，行单纯骨管掀开或同时切开面神经鞘膜；对于保留听骨的病例，行砧骨脱位取出后，并行砧骨复位。其中6例中耳术后患者根据病变情况同期行鼓室成型术。

2 结果

术中可见大部分患者病变处纤维粘连带或肉芽包裹，其中1例面神经鼓室段自然暴露约5mm。根据术前颞骨高分辨率CT显示：面神经垂直段骨管骨折15例；面神经垂直段骨管破坏模糊不清2例﹙中耳手术后﹚，但能够清晰显示面神经周围标志，如水平半规管、茎乳孔等；面神经水平段骨管骨折16例；面神经水平段骨管破坏模糊不清2例﹙中耳手术后﹚，能够较为清晰显示水平半规管、咽鼓管、匙突等；5例面神经骨管骨折同时累及面神经水平段及垂直段；2例中耳术后患者，由于面神经周围解剖标志破坏较为严重，面神经显示不清，术中通过其他方法探查证实面神经水平段损伤。结合面神经周围解剖标志，其显示面神经的阳性率为95%，即可以较为准确定位面神经的成功率为95%。术后3个月随访，13例面神经功能完全恢复，19例面神经功能明显好转，为Ⅱ级，7例面神经功能好转，为Ⅲ级，1例面神经功能无明显改善。面神经及其解剖标志在HRCT显示见图1、图2。

图1 1面神经鼓室段 2锤骨头 3砧骨 4外半规管 5前庭

图2 1面神经鼓室段 2前庭窗 3外半规管 4砧骨 5耳蜗

3 讨论

面神经是人体中在骨管中最长的脑神经，是含有运动、副交感及感觉性纤维的混合神经，并且功能复杂。掀开面神经骨管可见正常面神经鞘膜，呈白色，鞘膜表面在显微镜下可见血管纹。从面神经生长发育分析，面神经为第2鳃弓的神经，第二鳃弓软骨参与面神经骨管和镫骨的形成，第二鳃弓发育异常，常可以导致面神经发育畸形。

面神经的颞骨段走行较为稳定，但是面神经先天畸形屡见报道﹙本组手术病例中有1例面神经水平段骨管骨质部分缺如﹚，大致可以分为以下几类［3］：（1）面神经骨管裂隙或缺损，一部分面神经直接位于鼓室黏膜下；（2）面神经水呈驼峰状突出于外半规管隆起，亦可在该半规管之前转向下行；（3）面神经在锥段呈“s”形畸形，同时鼓索神经异常增粗；（4）面神经垂直部向前或后移位；（5）面神经垂直部分成2支或3支，出颈乳孔前又融合为一或不融合而分别离开颅骨；（6）面神经水平段在前庭窗呈分叉状或跨过前庭窗后分上、下两支在前庭窗之下走行或在前庭窗与窝窗之间或从镫骨闭孔间穿过；（7）面神经未在外半规管隆突起之下转弯而垂直向上接近脑膜或到隆突起后方在向下转弯。导致面神经先天性发育及走行异常原因可能是多方面的，先天性面神经骨管缺损的原因可能与遗传或镫骨动脉持续存在有关，面神经骨管缺损容易在中耳手术时损伤面神经。

根据面神经生长发育的解剖特点及面神经可能发生解剖上的变异，增加术中对于面神经的定位难度，面神经损伤后带给面神经麻痹患者的是经济和精神上的双重负担。因此，我们在临床工作中充分的认识到手术中保护面神经的重要性，对于耳科医师来讲，熟悉并掌握颞骨解剖是行中耳手术的基本要求。根据术前颞骨HRCT指导术中对于面神经的准确定位尤为重要。迟放鲁等［4］认为，中耳乳突对于面神经定位的固定解剖标志中，水平半规管的位置最为恒定。对于面神经水平段的定位，陈兵等［5］则认为：通过围在水平段周围或表面的微血管丛，可作为术中及早且直接定位面神经的手术标志，用它来迅速确定面神经水平段是可靠的。我们在行中耳手术中也有同样的体会。

临床工作实践认为，根据患者病因、病情的不同，根据术前颞骨HRCT检查，采取相应的解剖标志来迅速准确的定位面神经，颞骨HRCT能够清晰显示水平段及垂直段面神经，并且能够清晰显示面神经周围的解剖标准，横断面：（1）水平段﹙鼓室段﹚位于水平半规管向足侧下一层面，长约10 mm，其沿鼓室内壁后行，经前庭窝之上，水平半规管前脚下缘斜向后外［6］。（2）垂直段，上部位于半规管后下方，锥隆起后外方，向下走行于颈静脉窝外侧，小杯状影，长10～13 mm［6］；冠位：水平段﹙鼓室段﹚位于水平半规管外同一水平面或稍下，呈小圆形影；垂直段位于后半规管下方，垂直走行的骨管下端开口形如“喇叭状”，为面神经经颈乳孔出颞骨处。对于再次或多次行中耳手术的患者，术腔内多有肉芽增生及上皮组织，且解剖标志不清晰，为避免面神经的损伤，对面神经的准确定位极为重要。

我们通过40例面神经减压手术研究证明，根据病人病变情况，通过分析术前颞骨高分辨率CT，手术中采用相应的标志，能够准确的定位面神经，不仅能够节约手术时间，且避免了对面神经的损伤，减少面神经麻痹的发生率。

［1］Jager L，Reiser M.CT and MR imaging of the normal and pathologic conditions of facial nerve［J］.Eur J Radiol，2001，40（2）：133-146.

［2］迟放鲁主编.面神经疾病［M］.上海：上海科学技术出版社，2007：263-278.

［3］姜四长，杨伟炎.耳鼻咽喉-头颈外科手术科学［M］.北京：人民军医出版社，2007：11.

［4］迟放鲁，王璟，袁雅生.中耳手术中的面神经定位［J］.中华耳鼻喉头颈外科杂志，2006，41（1）：5-8.

［5］陈兵，戴文佳，迟放鲁，等.面神经周围微血管丛分布的临床研究［J］.中华耳鼻喉头颈外科杂志，2006，41（1）：9-12.

［6］韩德民，于子龙主编.颞骨断层解剖与CT［M］.北京：人民卫生出版社，2007：12.