徐晓东辨治口疮经验

李可藏

（浙江中医药大学基础医学院，浙江 杭州 310053）

口疮，是指口舌黏膜上出现淡黄色或灰白色小溃疡，局部灼热疼痛的一种疾病，凡口腔颊腭、唇舌黏膜发生点状溃疡性损害的病变，均属本病范围［1］。口疮病因复杂，虽未经治疗，持续一段时间，可以自愈，但患者自觉疼痛不适且容易反复发作，迁延难愈，严重者会影响生活质量。

徐晓东长期从事方剂学教学和方剂配伍规律研究，善用经方、时方辨治疑难杂病，对于顽固性、复发性的口疮，有着丰富的临床经验。现将其治疗口疮的4则典型验案介绍如下。

1 病案举隅

1．1 甘露饮合导赤散案 罗某，女，34岁，2013年5月23日初诊。口疮，反复不愈，纳食尚可，大便干结，舌红苔薄，脉弦细数，方用甘露饮。石膏（先煎）60g，生地黄、熟地黄、枳壳、赤芍、白芍、炒酸枣仁各30g，天冬、麦冬、知母各24g，茵陈、黄芩、枇杷叶、竹叶、栀子、生蒲黄各15g，铁皮枫斗12g，通草6g。7剂。2013年6月9日复诊，服药后口疮已愈合，但停药后又复发，宜原法续服7剂。

按 甘露饮，最早以甘露饮子收载于《阎氏小儿方论》，主治“心胃热，咽痛，口舌生疮，并疮疹已发未发，又治热气上攻，牙龈肿，牙齿动摇”。徐师指出，凡病机属“阴虚湿热”，且见口腔及头面诸疾者，用此方多效。

患者口疮，症见舌红苔薄，脉弦细数，是阴虚胃热之候，治宜甘露饮养阴清热、行气利湿。选用大剂量生地黄、熟地黄、天冬、麦冬、石斛，以养阴、清虚热为主，以培阴虚之本。茵陈利湿清热，黄芩清热燥湿，以祛湿热之邪。口疮乃胃火之上蒸，胃以降为顺，肺胃同调，加枇杷叶、枳壳降顺肺气，肺主通调水道，助上炎之热气下行从小便而出。合入导赤散，竹叶、通草清心利小便，导热下行。再加石膏、栀子，加强清胃热生津的作用。重用赤芍、白芍，养阴破结通大便，大便畅而热自撤。全方以养阴清虚热为主，所谓“壮水之主，以制阳光”，辅以利湿、通便之法祛邪，使上焦郁热既从小便下行，又从大便而出，前后分消，清热力强，故口疮愈合。

1．2 潜阳丸合泻黄散案 顾某，男，73岁，2014年5月9日初诊。口腔溃疡3个月，反复不愈，白细胞稍低，纳食尚可，大便正常，寐安，舌红苔薄，脉沉缓，方用潜阳丸合泻黄散。生石膏（先煎）45g，南沙参、北沙参各30g，龟板（先煎）24g，麦冬18g，黄柏、生蒲黄、生栀子各15g，藿香、防风、炙甘草、砂仁（后下）、制附子、五味子各6g。7剂。

2014年5月18日复诊，药后口疮已缓，纳食尚可，大便正常，寐安，舌红苔糙裂纹，脉沉缓，原方加玉竹15g，黄精30g，续服7剂。后患者口疮时发，继服此方，口疮缓解渐愈。

按 潜阳丸，乃潜阳丹与封髓丹合用（又名潜阳封髓丹），往往再加生蒲黄，是徐师治疗复发性口疮的常用方。潜阳丹为清末名医郑钦安所创，郑氏言“潜阳丹一方，乃纳气归肾之法也”［2］。封髓丹，出自《御药院方》，功用“降心火，益肾水”，郑氏盛赞此方，言此方“乃纳气归肾之法”，“制方之意，重在调和水火”“能治一切虚火上冲”，后人多二方合用。徐师常用潜阳丸治疗口疮反复不愈，体质偏虚偏寒，且脉沉缓或沉细无力者。

本案中，患者口疮长期发作，脉沉缓，体质渐弱，正气渐衰，阴阳俱不足。阴虚则内热，阳虚则外寒，外寒里热，郁热不得透散，故口疮频发。方以附子辛热扶阳以壮其怯，并取其通行之性，打开寒结，龟板养阴潜阳，不使虚阳僭越，黄柏清虚热，砂仁温中开胃气，兼纳气归肾，甘草补土，斡旋中焦以交合上下，加生蒲黄活血利水，促进溃疡愈合。合入泻黄散，取藿香、防风辛温解表之功，助附子通行开其外寒，栀子、石膏清胃热泻火，伏其上炎之火热。久病气阴两虚，故合生脉散，扶助正气。全方寒热并用，攻补兼施，寒凉清火而不伤正，辛温透表而不助热，上、中、下三焦均顾及，配伍巧妙，故有良效。

1．3 升降散合潜阳丸案 黄某，男，25岁，2006年10月22日初诊。口疮反复发作，心烦易怒，大便干结，口臭，舌红苔黄，脉弦数，宜升降散合潜阳丸法化裁：龟板（先煎）30g，水红花子、生蒲黄（包）各15g，川楝子、黄柏、焦麦芽、焦神曲、焦山楂各12g，蝉蜕、僵蚕、姜黄、制大黄、柴胡、黄芩、砂仁（后下）各10g，炙甘草5g，制附子3g。7剂。

按 升降散，出自清代名医杨栗山的《伤寒温疫条辨》，为杨氏温病十五方之总方，主治“温病，表里三焦大热，其证不可名状者”。近代名医赵绍琴推崇此方，认为此方“虽为温病而立，然闻治外感及杂病诸多火郁之证，亦颇多效验”［3］。徐师临床辨治口疮，见上焦火热之证，兼下焦大便不通者，病机属火郁气结，多以升降散双解其热。

本案中，患者口疮、口臭伴大便干结不通，兼见心烦，舌红苔黄，脉弦数，是肝郁气结，郁而化火所致。气滞热结，则大便不通，里热无出路，郁而上发则为口疮，病机属气结火郁，治宜外宣透热、疏郁降浊。蝉蜕、僵蚕清热疏风透表，姜黄理气活血，助大黄内泻热结，釜底抽薪，以泻代清，使郁热从大便而出，正如赵绍琴所言“四药相伍，寒温并用，升降相因，宣通三焦，条达气血”，加柴胡、黄芩、川楝子，疏肝解郁理气，此为赵氏用升降散常用之加减法，适用于气郁明显者。此案更妙之处，在于合入潜阳丸，在大队苦寒药中佐少量制附子，取附子通行十二经、表里三焦无所不至之功，打开郁结，既助蝉蜕、僵蚕、柴胡透热外出，又助大黄通腑降浊，使表里三焦俱畅，郁开热解。

1．4 甘草泻心汤合潜阳丸案 谭某，男，24岁，2013年5月26日初诊。口疮常发，寐劣，晨起犯困，本次口疮至咽，亦晨起而痛，近日大便溏泄，纳食减少，舌红苔白，脉弦数，用甘草泻心汤。仙鹤草60 g，炒酸枣仁、生龙骨（先煎）、生牡蛎各30g，半夏、大枣、生蒲黄各15g，生甘草、炙甘草、黄芩、茯苓、射干各12g，黄连、桔梗各10g，生晒参9g，干姜6g，制附子3g。7剂。

2013年6月2日复诊。药后口疮缓解，近来饮食不慎复发，寐劣易醒，大便溏泄，纳食尚可，咽痛，口苦，宜原方合入潜阳丸，加龟板（先煎）24g，砂仁（后下）、神曲、黄柏各15g，山豆根10g。7剂。

2013年6月9日三诊，自诉服药后口疮明显缓解，咽仍痛，寐可偶醒，大便转干，宜原法再续服7剂。

按 甘草泻心汤治疗口疮，始出《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》“蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之”，后世多以此方治疗口疮。徐师指出，凡口疮而见大便溏者，且病机属“湿热内蕴”，即施以甘草泻心汤，多效。

本案中，患者大便溏泄，胃纳差，苔白，是脾气虚弱兼有寒湿之象；口疮、咽痛，舌红，脉弦数，乃胃中伏火上蒸所致，故病机属脾寒胃热兼有湿，中焦气结且中气不足，治宜甘草泻心汤，辛开苦降，甘温培土。生甘草、炙甘草同用，生者泻火，炙者补中，并行不悖，半夏、生姜燥湿止泻升脾，黄芩、黄连清热燥湿泻火，生晒参、甘草、大枣补中益气健脾，寒温并用，补泻兼施，再用祝味菊温潜法［4］组合附子、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎、茯苓，潜阳安神助眠，再添射干、桔梗利咽，仙鹤草补虚止利。二诊仍有口疮、咽痛、口苦诸热象，且寐劣、大便仍溏，考虑患者长期患病，阳气渐虚，累及下焦肾气，故合入潜阳丸，加龟板养肾阴，砂仁纳气归肾，黄柏、黄芩、黄连清虚热，先后天并调，补气健脾，潜阳养阴以治本，清热燥湿以治标，正复邪去，口疮渐愈。

2 治疗经验

2．1 口疮反复发作的原因 徐师认为，口疮，尤其是顽固的复发性口疮，其病因往往非单一性因素，多是复杂的综合性因素，包括维生素缺乏、免疫力下降、体质过敏、季节变更、环境刺激、生活习惯和情志因素等。口疮反复发作之原因：一是湿热兼夹，湿性缠绵迁延，是热难消退的主要原因，清热药往往苦寒败胃，易助湿，而祛湿药又多燥，反会伤阴助热；二是寒包火之郁热，外寒里热，外寒闭于外，里热郁于内不能疏泄，若仅用苦寒直折，不仅里热未清，反增其外寒，结果是寒愈闭，而火愈郁，火性炎上，必上浮而为病，故口疮频发。

2．2 辨治口疮，先辨体质之阴阳，再辨方证 徐师临床辨治口疮，先辨别阴阳，即寒热虚实。因为口疮其象，乃局部之热证，是标热。《内经》言治病必求其本，患者体质是本，本有寒热之分。故有本热而标热，如导赤散证，亦有本寒而标热者，如甘草泻心汤证。又有虚实之别，虚有阴虚、阳虚之分，实有表实、里实之别。阴虚则火旺，治宜养阴以涵阳，如甘露饮；阳虚则火浮，治宜温和以潜阳，如潜阳丸。表实则寒闭于外，里热无从发越，治宜开表达郁，如泻黄散；里实则热结于中，里热无从外泻，治宜泻下消导，如升降散。阴阳既分，则以方证相应辨治，徐师认为古方结构严谨，配伍合理，切中病机，疗效肯定且有预期性，故临床常以成方化裁。

2．3 治分虚实，实则给热以出路，虚则扶正安其位 口疮为病，辨治属于标热。热分虚实，实则泻之，须给邪热以出路，依兼夹之邪不同，有汗、下、消法之别，有发表透热从汗而散，如泻黄散；有泻下通腑从大便而解，如升降散；有利水渗湿从小便而出，如导赤散。虚则补之，须使热安其本位，阴虚则养阴壮水，从阴引阳，使虚火内涵归其宅，如甘露饮；阳虚则温阳升清，培土伏火，使虚火下潜安其位，如潜阳丸。临床上寒热并见、虚实夹杂者居多，故徐师往往攻补兼施，寒热并用。如其常用潜阳丸合泻黄散，潜浮阳使虚火安居肾水之本位，泻胃火折其亢盛之标热，标本兼顾，疗效显著。

2．4 擅用附子，辛寒配伍治郁热 除虚实错杂外，“郁热”是口疮反复、顽固不愈的关键病机。此种郁热，多呈“寒包火”之局面，外寒而里热，所以治法上不能直清其热，须打开寒闭，给热以出路，治以辛加寒，辛以开其闭，寒以伏其热。故徐师常用辛温解表药，取其辛温善行之功，如防风、藿香之类以开表透热，重则以麻黄、附子、细辛之辛热，取其通行达表之功，打开寒闭，再合上寒凉之药，如石膏、黄连、黄芩、黄柏、大黄、栀子，以达寒去热清之效。临床上徐师尤善用附子，方用潜阳丸，借辛热而通行十二经的附子，打开寒积久闭，使里之郁火有出路，再合泻黄散，加辛寒之生石膏，清透其热，郁闭打开，药力直达病所，故口疮渐愈。正合《内经》“火郁发之”之旨。潜阳丸，集温阳、养阴、清热、燥湿、补土诸法于一方，扶正与攻邪兼备，尤以固本为主，以达“阴平阳秘”的和合状态。

辛加寒的气味配伍结构，是郁热型口疮治法的核心。以上医案便集中体现了此配伍法。如附子配大黄（潜阳丸合升降散），附子配石膏（潜阳丸合泻黄散），干姜配黄连（甘草泻心汤），均是此法的代表性配伍用药。

徐师临床辨治口疮，以患者体质为本，首辨阴阳，分清寒热虚实，次辨方证，擅用成方加减。其认为口疮反复发作之病机，往往寒热错杂，虚实错杂，并强调“郁热”这一病机的重要性。治法上标本兼顾，攻补兼施，一则给热邪以出路，二则扶正培其本，针对病机，遣药处方，尤擅用附子，常取辛加寒之气味配伍法，清透郁热，综合调治，确有一定疗效，值得借鉴。

［1］汪受传．中医儿科学［M］．北京：人民卫生出版社，1998：612．

［2］郑钦安．中医火神三书［M］．北京：中国中医药出版社，2012：37．

［3］赵绍琴．跟名师学临床系列丛书：赵绍琴［M］．北京：中国医药科技出版社，2010：54．

［4］招萼华．祝味菊医案经验集［M］．上海：上海科学技术出版社，2007：59．