降低肾内科病人跌倒发生率的品管圈实践

吴少丽，叶燕芬，王海英，邓子君

（广州市番禺区中心医院，广东 广州 511400）

降低肾内科病人跌倒发生率的品管圈实践

吴少丽，叶燕芬，王海英，邓子君

（广州市番禺区中心医院，广东 广州 511400）

跌倒是指不能控制地或非故意地倒在地上或其他较低的平面上[1]。肾内科病人由于多伴有高血压、贫血、骨质疏松等并发症，且经常使用降压药、利尿剂等作为治疗药物，在住院期间发生跌倒的危险性明显增高。病人住院期间发生跌倒，不仅会加大身心损害，影响生活质量，更会成为医疗纠纷的隐患[2]。卫生部2011年颁发的《三级综合医院评审标准实施细则》将医院内跌倒发生率及伤害程度作为病人安全指标之一[2]。品管圈又称质量管理小组，是指在工作岗位上为了解决问题，自发结合成一个小团体，在自发、相互启发的原则下，运用各种质量控制手法，全员参加，对工作现场不断地进行维持与改善的活动[3]。为了完善病人的跌倒管理，肾内科于2013年10月成立了“爱肾圈”品管圈小组，针对病人跌倒率高现状，采用品管圈方法实施质量改进，取得良好的效果，现报道如下。

1 方法

1.1 成立品管圈 肾内科“爱肾”品管圈，以护士长为圈长，护理部主任为指导员，其余18名护士为圈成员。其中副主任护师2名，主管护师1名，护师7名，护士10名。

1.2 选定主题 圈成员收集科内存在的5个护理问题，根据上级政策、可行性、迫切性、及圈能力4个方面对各个主题进行评估，每项按5、3、1分进行评分[4]，确定总分数最高（18.1分）的“降低肾内科病人跌倒发生率”为本次活动的主题。该主题在医院的方针政策、迫切性、可行性、圈能力4个方面的评分分别为 5.0、5.0、5.0、3.1 分。

1.3 现状把握 活动开展后，圈员统计了2012年10月—2013年9月，广州市番禺区中心医院肾内科收治病人共647例，发生跌倒8例，跌倒发生率为1.2%，其中男5例，女3例。

根据肾内科病人特点及科室实际情况，自行设计跌倒相关因素查检表，圈员对8例病人跌倒事件进行讨论，按每例病人跌倒的3个主要原因进行统计，其中预防措施未落实、评估不足及用药护理不足占79.2%,依据品管圈80/20原则的原则[5]（即80%的结果是由20%的原因造成的），将以上3项原因定为本次品管圈活动改进项目的主要问题。病人跌倒相关原因见表1。

表1 病人跌倒原因分布（n=24）

1.4 目标设定 目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×圈能力×改善重点）[5]。本次品管圈活动的圈能力为62.0%（3.1/5.0），从表2可见该案例的改善重点的累计百分比为79.2%，故本次活动的目标值=1.2%-（1.2%×62.0%×79.2%）=0.6%。

1.5 要因分析 目标明确后，全体圈员对改善重点项目开展头脑风暴法，运用鱼骨图方法对造成病人跌倒的原因进一步进行了分析（见图1）找出造成病人跌倒的末端原因：（1）跌倒知识培训不到位；（2）预防措施未落实；（3）用药护理不足；（4）Morse 跌倒评估量表使用不准确；（5）贫血；（6）年龄大；（7）地面问题。按照80/20原则选定造成病人跌倒的要因，接下来进行2周的真因验证，找出实际造成病人跌倒的真因为：（1）跌倒知识培训不到位；（2）预防措施未落实；（3）Morse 跌倒评估量表使用不准确；（4）用药护理不足。

图1 跌倒要因分析鱼骨图

1.6 拟定对策及实施

1.6.1 加强跌倒知识培训 护士在平常工作中，关注急、危重症病人的护理而忽视对预防跌倒知识的培训，而在培训中，更多关注肾脏病专科知识的培训，且间有的关于预防跌倒知识培训形式单一，主要由护士长统一学习后再传达给护士的单一培训模式。针对此情况，圈长制定以自学为主，集中辅导为辅，临床实践为重的多形式培训方式。指导员制定预防跌倒手册，内容包括跌倒的因素、预防及处理流程等，让圈员进行自学，使圈员对跌倒相关知识有一定的了解。邀请本院老年专科护士对全体圈员进行集中培训，内容为Morse跌倒评估量表解读，并对圈员在自学过程中及使用该评估表过程中遇到的问题进行解答。每2周进行1次强化培训，强化培训的内容是案例分析及经验交流，案例分析由跌倒事件发生时的当值护士负责主讲，圈员共同讨论找出问题的症结所在，经验交流由高年资圈员分享预防住院病人跌倒的经验，从而巩固预防跌倒的相关知识，并安排护师以上高年资圈员外出参加老年专科护理小组举办的市级以上继续教育学习班，学习预防住院病人跌倒的新进展。护士长每天选1例跌倒高风险病人进行业务查房，围绕圈员对病人跌倒风险的评估、预防措施的落实等，找出问题存在的关键点，并指导圈员如何正确预防病人跌倒，对疑难病例，邀请老年专科护士进行会诊，拓宽圈员预防跌倒知识面，在临床实践中，不断提升圈员预防跌倒知识水平。此外，低年资的护士缺乏临床工作经验，应对突发事件的能力欠缺，从而影响其对预防跌倒知识的掌握，全体圈员通过头脑风暴寻找改善对策，制定低年资护士“一对一”导师制带教方法，护师以上职称的圈员为导师，品管圈活动开展期间，将导师及低年资护士分为同一责任制小组，每天上相同的班次，管同组病人，让导师及低年资护士有更多的交流及互动，导师定期了解低年资护士的学习情况，帮助低年资护士解决工作、学习中遇到的困难，掌握低年资护士预防跌倒知识、技能状况，及时提出低年资护士的不足。导师每月根据当月跌倒知识培训的内容，对低年资护士进行综合考评（理论+操作），并将考评结果记录于规范化培训手册中。低年资护士每月完成1篇有关预防病人跌倒的反思工作日记，导师针对其提出的问题进行点评，使低年资护士积累更多预防跌倒的临床经验。

1.6.2 制定Morse跌倒评估量表使用指引 Morse跌倒评估量表由6个条目组成,包括跌倒史（无=0分,有=15分），超过1个医学诊断（无=0分，有=15分），行走辅助 （卧床休息、由护士照顾活动或不需要使用=0分，使用拐杖、手杖、助行器=15分，扶靠家具行走=30分）,静脉治疗/肝素锁（无=0分，有=20分），步态（正常、卧床休息不能活动=0分，双下肢虚弱乏力=10分，残疾或功能障碍=20分），认知状态（量力而行=0分，高估自己或忘记自己受限=15分）。总分125分，评分>45分确认为跌倒高风险，25~45分为中度风险，<25分为低风险[6]。在临床护理评估中，护士对量表使用存在差异，主要表现在：跌倒史咨询不准确，有的病人不愿说出自己曾经跌倒，或因记忆力下降而忘记；医学诊断单凭入院通知单决定而不查看病历或咨询医生；行走辅助只询问而未对病人进行观察；评估步态时将正在卧床休息但可下床活动的病人评为0分。圈员通过广泛查阅文献，借鉴同行经验，根据在使用中存在的问题，在老年专科护士协助下制定《Morse跌倒评估量表使用指引》，内容如下：（1）跌倒史，如询问病人为否定的，还要询问家属或照顾者；（2）超过1个医学诊断：查看病历及咨询医生；（3）行走辅助，如询问病人为否定的，还要询问家属或照顾者之前及目前的情况，对病人行走进行观察后再询问，必要时进行3 m往返测试；（4）静脉治疗/肝素锁，凡是静脉用药，包括静脉滴注及静脉推注，均评为20分。（5）步态，卧床休息病人要及时观察其下床活动能力，真正观察病人行走步态；（6）认知状态，病人存在认知障碍或对预防跌倒不遵医嘱、不量力而行的均评为15分。该指引根据护士临床评估中遇到的问题不断进行修改。

1.6.3 实施有效防跌倒措施 以往我科没有制定预防措施落实的相关指引，对病人的跌倒，着重于评估及口头宣教，忽视措施的可行性。活动开始后，圈员制定跌倒护理单，提高防跌倒措施的可行性，该护理单根据Morse跌倒评估量表中的评分项目制定相关护理措施，如病人步态不稳的，外出检查必须由家属及护送人员陪同；使用助行器具的，器具必须摆放在病人容易取用的位置等。根据跌倒护理单内的措施，印刷图文并茂的防跌倒宣传资料，中、高度跌倒风险的病人每人派发1份，责任护士在病人床边对病人及其照顾者进行宣教，宣传资料中病人需要落实的措施，护士进行强化教育，并打勾，让病人加强记忆。在每个病房墙上挂上大而直观易懂的防跌倒图片。高级责任护士或护士长在每天的二、三级业务查房中重点检查中、高度跌倒风险的病人跌倒预防措施是否正确及病人有否落实执行，并给予建议，检查中发现的问题在每天晨间会议中进行反馈，让每位圈员知道问题所在及改进方法。在临床工作中存在的安全隐患多是由于护士思想不重视，责任心不强引起，因此，每位圈员胸牌上都粘贴爱肾圈圈徽，以提醒自己是品管圈成员，要认真履行预防跌倒品管圈圈员的职责及义务，也在防跌倒标识上黏贴爱肾圈圈徽，病人床头挂上粘贴有爱肾圈圈徽的防跌倒标识牌，时刻提醒圈员要对病人落实各项预防跌倒措施。跌倒的发生主要集中在5:00—8:00时间段，以往只有2名护士上班，工作的忙碌导致护士没能及时评估病人的防跌倒措施是否能落实执行，为此，经圈员会议讨论后，增加6:00—10:00的班次，增加该时段的护理人力。

1.6.4 加强用药护理 肾脏内科病人常用利尿药物及降压药物，降压药物可通过改变血流动力学引起体位性低血压，服用后，常可发生眩晕、晕厥和短暂意识丧失等中枢神经系统症状；而利尿药物增加电解质和水的排出，服用后可有脱水、低血钾等不良反应。以上药物引起的不良反应会导致住院病人跌倒的可能性增加。以往科内没有将易致跌倒的药物种类列入《高危药物管理制度》中，也不重视药物对跌倒的不良反应，导致护士对病人的用药护理不足。活动开始后，梳理了全科药物，将降压药、利尿药、镇静药等5种常用药物种类列入 《高危药物管理制度》中。与医生及驻科药师充分合作，制定跌倒高危药物评估流程，从护士新收病人到医生开医嘱到管床护士质控到驻科药师个案跟踪，均有详细指引。流程中要求护士新收病人时要评估病人的用药史及跌倒史，告知医生与药师，药师指引医师为病人选择低风险的药物，医生开出高危药物医嘱后，电脑班护士通知管床护士，管床护士对病人进行用药宣教。服用降压药的病人护士予测血压3次/d，对于使用2种以上高危药物或第1次服用高危药物的病人，护士告知药师，药师为其建立服药手册，并进行个体化指导，管床护士再跟进其病情变化及遵医嘱行为，发现问题及时加强宣教及指导，并告知医生及药师。举办预防跌倒健康教育讲座1次/2周，使用宣传资料、视频、讲座等方式对病人及家属进行用药知识宣教，告知病人正在服用可能增加风险的药物及注意事项，指导病人白天服用利尿剂且睡前不宜多饮水；服用降压药后2 h内尽量避免下床活动，改变体位时动作宜慢，平躺 30 s，坐起 30 s，站立 30 s，再行走，当出现头晕、乏力、步态不稳时要卧床休息；在睡前0.5 h服用镇静药，服后卧床休息，避免活动。

2 结果

2013年10月—2014年9月实施品管圈活动后,发生3例跌倒事件，跌倒发生率从实施前的1.2%下降到 0.4%（3/750），χ2=8.007，P＜0.05， 达到预期目标（<目标值 0.6%）。

3 讨论

3.1 开展品管圈活动能有效降低肾内科病人跌倒发生率 品管圈小组成立后，充分发挥每位圈员的作用，通过头脑风暴法、鱼骨图等确定了活动的主题为降低肾内科病人跌倒发生率，找出造成病人跌倒的主要原因，针对护士培训方面采用自学、集中培训、外出学习、临床实践等多种形式及方法提高护士知识水平，并利用案例分析、经验交流等方法巩固培训效果。此外，制定低年资护士“一对一”导师制带教方法以提升低年资护士预防跌倒理论及实践水平。风险评估方面，制定Morse跌倒评估量表使用指引，使护士正确理解并使用Morse跌倒评估量表，发挥它的诊断价值，协助护士辨别跌倒高风险病人，启动防跌倒干预措施，使病人得到有效的预防跌倒干预。措施落实方面：制定跌倒护理单，为护士制定可行性高的预防措施提供清晰指引，采用宣传资料及图片等对病人及照顾者进行强化教育，加强护士责任心，在忙碌时间段增加护理人力，并建立质控机制，监控措施的落实情况。特殊用药方面：制定跌倒高危药物评估流程，从入院评估、开具医嘱、用药到观察，整个过程医生及药师配合护士对病人进行用药护理，加强了护理的效果，并采用多种方式对病人进行用药知识宣教，加强用药指导。通过开展品管圈活动，肾内科住院病人跌倒发生率由活动前的1.2%降到活动后的0.4%。

3.2 开展品管圈活动能提高护士的综合能力及团队意识 本次活动按照品管圈步骤进行，从选定主题到分析问题再到制定措施的过程，圈员学会了查阅文献，掌握了幻灯片的制作、柏拉图绘制等技能，从不懂到熟练运用品管圈管理工具，培养了圈员自主学习的意识、解决问题的能力，使他们的综合能力得到提升。活动开展后，圈员带动医生、药师、病人家属共同参与病人管理工作，除了提高圈员的组织与沟通能力外，还能加强医护药间的合作，提高团队意识。

3.3 存在的问题 本次品管圈活动中仍发生了3例病人跌倒事件，是由于病人夜间独自上厕所导致，说明护理管理制度还存在一些漏洞，还需要通过下一个品管圈活动查漏补缺，指引下一轮品管圈活动将在环境管理和陪护管理中持续改进，同时，由于本研究选取的样本局限于肾内科，样本量相对少，跌倒的损伤情况未能进行数据分析，后续研究有待扩大样本量，并追踪跌倒损伤程度，这对品管圈活动应用在肾内科病人跌倒管理提供更加科学客观的依据。

[1]解红文,冷晓辉,甘荣燕,等.阶段性改变模式行为干预预防复发脑卒中患者跌倒的效果观察[J].护理学报,2014,21(17):42-44.

[2]张积慧,杨富英,吁 英,等.应用追踪检查方法对住院患者实施防跌倒管理的实践[J].护理学报,2014,21(5):25-27.

[3]田杏音,萧蕊英,杨富英,等.神经外科住院患者跌倒风险评估管理中的品管圈实践[J].护理学报,2014,21(5)：25-27.

[4]张幸国.医院品管圈活动实践与技巧[M].杭州:浙江大学出版社,2010:23-55.

[5]付 倩,程惠玲.减低心血管内科住院患者跌倒发生率的品管实践[J].护理学报,2014,21(1)：18-21.

[6]彭刚艺,刘雪琴.临床护理技术规范：基础篇[M].广州：广东科学技术出版社,2013:454.

Application of Quality Control Circle in Reducing Falling Rate of Patients in Nephrology Department

WU Shao-li,YE Yan-fen,WANG Hai-ying,DENG Zi-jun

目的探讨品管圈活动在肾内科住院病人跌倒管理中的应用与效果，旨在降低住院病人跌倒的发生率。方法将2012年10月—2013年9月在肾内科住院的647例病人有8例跌倒，运用QCC管理方法，成立品管圈小组，分析病人发生跌倒不良事件的原因及护理中存在的问题，并制定活动计划及实施方案。结果开展品管圈活动后，病人跌倒发生率由开展前的1.2%降至0.4%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论将品管圈活动应用于肾内科病人的跌倒管理，能有效降低住院病人跌倒发生率。

肾内科；跌倒；品管圈活动

R473.5；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.08.022

2014-11-13

吴少丽（1977-），女，广东广州人，本科学历，主管护师。

江 霞]