医护联合查房的临床实践及体会

程木带，林秋炜，陈婉文

（肇庆市第二人民医院 护理部，广东 肇庆 526060）

【护理管理】

医护联合查房的临床实践及体会

程木带，林秋炜，陈婉文

（肇庆市第二人民医院 护理部，广东 肇庆 526060）

目的探讨管床医生与责任护士联合查房对医护记录、护理级别、患者满意度的影响。方法选择本院泌尿外科作试点科室，2014年3—5月387例住院患者采用传统查房模式进行查房 （传统查房组），2014年6—8月412例住院患者采用管床医生与责任护士联合查房的模式进行查房（联合查房组），通过质控运行病历并记录医护记录不一致情况；评估患者病情和生活自理能力并与护理级别对照；进行满意度调查。结果联合查房组较传统查房组医护记录不一致明显减少（P<0.05），护理级别准确率明显提高（P<0.01），患者满意度提高（P<0.05）。结论管床医生与责任护士联合查房可有效减少医护记录不一致现象，护理级别更准确，提高患者满意度。

联合查房；管床医生；责任护士；医护记录；护理级别

在临床工作中，医护病历记录不一致、护理级别与患者实际不符是各医院普遍存在的问题，给医疗护理工作带来不少困扰，也埋下了医疗纠纷隐患。近年来，随着创优服务的深入开展，管床医生与责任护士联合查房（以下称医护联合查房）在许多医院个别科室试行。有文献报道[1]，医护联合查房，可提高患者满意度及医生对护士工作满意度，提高护士综合能力。本院泌尿外科经过3个月的医护联合查房实践，取得了较好的效果，现报道如下。

1 一般资料

1.1 科室基本情况 泌尿外科共有床位60张，医生10名，其中科主任1名，副主任2名，主治医师3名（其中1名负责尿动力学监测，不分管病床），住院医师4名。医生分为2大组，每组由1名副主任、1名主治医师、2名住院医师组成，主治医师、住院医师每人分管10张床位。护士19名，按职称、能力搭配护士分为6组，每组分管10张床位。护士实行APN排班，分组责任制护理，每班设带班组长，带班组长由工作能力较强、护师以上职称的护士担任。管床医生与责任护士分管床位相对固定。

1.2 病例资料 选取2014年3—5月在本院泌尿外科住院患者387例为传统查房病例，2014年6-8月412例为医护联合查房病例，患者住院时间均≥5 d。

2 方法

2.1 传统查房 8：00全科人员集中到办公室交班，然后医生护士分开查房。医生跟随主任查房，主要查危重患者，大手术前后患者，疑难病例，然后管床医生各自查其他分管患者。夜班护士、当天责任护士和护士长、组长一起床边交班并查房，主要检查危重患者基础护理落实情况，医嘱执行情况，查看伤口、引流管等，然后责任护士查看其他分管患者。

2.2 医护联合查房 责任护士7：30上班，到床边了解分管患者情况。8：00到办公室参加科室全体人员集中交班。集体交班后责任护士和护士长一起跟随主任、管床医生查危重患者,大手术前后患者，疑难病例。然后管床医生与责任护士一起查看分管患者。查房时由责任护士汇报患者生命体征、尿量、引流量、饮食、排泄、生活自理能力、检查安排和手术后康复等情况。医生询问病情，给患者查体，交代检查、治疗、手术信息，反馈检查结果，医护共同查看伤口、引流管情况，护士进行实时护理记录。在班期间，责任护士与管床医生对分管患者的病情、治疗等信息及时沟通反馈。

2.3 观察指标和评价方法 （1）医护记录不一致：两组患者所有病历质控均选择住院第5—第7天运行病历，统一由护士长或副主任护师进行质控。查看医嘱单、各种病程记录单、手术记录单与体温单、入院评估单、护理记录单并进行对照。（2）护理级别：按照2009年卫生部颁布的《综合医院分级护理指导原则（试行）》中规定，以患者病情和生活自理能力为依据，分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。患者病情由主管医生提供。自理能力按照“自理能力与日常生活活动能力评估”量表进行评估。每天由A班带班组长到床边评估患者生活自理能力，结合医生提供的病情与护理级别对照是否相符，把不相符的分类记录。（3）满意度：采用本院制定的住院患者满意度调查表，调查内容共10项，每项设非常满意10分，满意8分，基本满意5分，不满意3分。每份调查表累计分值100分，≥90分为满意，<90分为不满意。患者出院当天，由带班组长进行问卷调查。传统查房组发出问卷387份，收回387份，联合查房组发出问卷412份，收回412份。收回率100%。

2.4 统计学方法 所得数据采用SPSS 16.0进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组病历医护记录不一致比较 联合查房组在症状及体征、病情变化、时间、诊断、数据、引流液颜色及过敏史、伤口情况等医护记录不一致与传统查房组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05 或＜0.01），见表 1。

表1 两组病历医护记录不一致比较（份，%）

3.2 两组护理级别与患者病情和自理能力比较 联合查房组护理级别与患者病情和自理能力不符现象比传统查房组明显减少，差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。

表2 两组护理级别与患者病情和自理能力不符比较

3.3 两组患者满意度比较 联合查房组患者满意度比传统查房组明显提高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者满意度比较

4 讨论

4.1 医护联合查房，可有效减少医护记录不一致现象发生 在医疗纠纷中，病历往往成为争议的焦点，医护记录不一致，将大大降低病历的法律效力和可信度，使院方处于极其被动和不利状态。黄明珍等[2]研究显示，出院病历医护记录不一致达42.0%。邱慧玉等[3]报道，3 726份产科病历中，潜在法律问题的医护记录不一致占22.0%。本研究中，传统查房组387份病历，医护记录不一致有213处，主要表现在症状、体征描述不一致；修正或补充诊断护理记录没有及时书写；出入院时间、生命体征、出血量等时间、数据不一致，伤口、引流液颜色描述不一致。传统查房模式，医生护士各自查房，查房时间不同，询问病情及检查的方法及侧重点不同，患者在不同时间表达的信息也不尽相同。受传统观念影响，个别患者认为护士只管打针发药，对了解病情并不重要，导致向医生陈述病情详细全面，向护士陈述病情相对简略些，导致医护双方收集资料过程存在误差。传统查房模式，管床医生与责任护士所分管床位不对应，责任护士经常换班，管床医生获得患者信息后，如检查结果、修正诊断等却不知道告知谁。医护之间缺乏有效沟通，让存在误差的信息没有及时校正。医护联合查房，医生护士分管相同患者，同一时间到床边查看患者，询问病情，现场查看伤口，引流管情况，护士及时做好实时记录，对问题有异议及时提出，对存在的疑点进行探讨，达成共识。

4.2 医护联合查房更有利于护理级别制定 护理级别是护士进行病情观察，实施生活护理，护理人力安排等的重要依据。正确的护理级别，有利于保障患者利益，保障医疗安全，节约护理人力资源。而临床工作中，医生对护理级别内容了解甚少[4]。医生按疾病诊断，从医疗的角度提出护理级别[5]。由于工作性质不同，医生更侧重于关注患者病情，治疗及手术情况，而对患者生活自理能力很少关注，对护理级别不够重视，没有根据患者实际情况调整护理级别。责任护士实施床边办公，与患者接触时间多，能及时发现患者病情变化，对患者生活自理能力了解更清楚。护士按护理级别实施病情观察及实施患者生活护理，对护理级别比较重视。医护联合查房，护士能及时为管床医生提供患者自理能力和病情变化信息，对不符合患者实际的护理级别向医生提出意见，与医生共同商讨，这样下达的护理级别更准确。

4.3 医护联合查房提高患者满意度 医护联合查房，能使责任护士更快捷、更全面了解患者病情、治疗方案、检查目的、手术等，从而护士更合理安排各项检查治疗，实施健康教育与病情、治疗更加同步。医护联合查房，提高护士的观察能力以及发现问题和解决问题的能力[6]。让护士更有效地为患者解决实际问题。医护联合查房，避免医护人员不同时间重复询问病情及检查给患者带来的影响，融合了医护患关系，提高了患者满意度。

5 小结

医护联合查房，加强了医护之间的沟通与合作，患者信息在医护间得到互补，减少了医护记录不一致现象，护理级别更准确，提高了患者满意度。另外，实施医护联合查房，需要增加护士工作时间，要在有限的人力资源下更好地开展医护联合查房，这有待于在今后实践中优化工作流程，优化排班及人员组合，还需要在今后实践中不断探索和改进。

[1]潘桂琼,梁梅英.医护联合查房的实践及效果[J].现代临床护理,2014,13(5)：63-66.

[2]黄明珍,刘新玲.住院患者病历医护记录不一致的原因分析与对策[J].当代护士：学术版,2009(1)：108-109.

[3]邱慧玉,陈绮萍.产科护理记录中潜在的法律问题及对策[J].护理学报,2009,16(5A):26-27.

[4]耿丽萍,宋 丹,刘肖眉.我国护理安全管理的现状、影响因素及对策[J].解放军护理杂志,2012,29(10B)：15-18.

[5]侯香传,李亚洁,夏燕飞,等.医护共同制定分级护理级别的可行性研究[J].中华护理杂志,2009,44(3)：212-214.

[6]程 蕾,程文丽,谢 平,等.医护联合查房对提高护理满意度的作用[J].现代临床护理,2011,10（2）：45-47.

Joint Ward-round of Doctors and Nurses in Clinical Practice

CHENG Mu-dai,LIU Qiu-wei,CHEN Wan-wen
(Dept.of Nursing Administration,the 2nd People’s Hospital of Zhaoqing,Zhaoqing 526060,China)

ObjectiveTo explore the effect of joint ward-round of doctors with nurses on medical records and patients’satisfaction.MethodsConventional ward-round was conducted among 387 patients in Urology Department from March to May 2014 and joint ward-round of doctors with nurses was performed among 412 patients from June to August 2104.Medical records between doctors’and nurses’ and patients’ satisfaction were compared after different types of ward-round.ResultsSignificant decrease was observed in the disagreements between doctors’ and nurses’ records(P<0.05);the correct rate of nursing level identification(P<0.01)and patients’ satisfaction were improved (P<0.05).ConclusionJoint ward-round of doctors and nurses benefits the decrease of disagreement between doctors’ and nurses’ record,the appropriate identification of nursing level and the improvement of patients’satisfaction.

joint ward-round;doctor in charge;primary nurse;doctors’ and nurses’ records;nursing level

2014-10-12

程木带（1966-），女，广东云浮人，大专学历，副主任护师。

R47；C931.3

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.08.012

江 霞]