微信群在护理电子病历书写及质量控制中的应用

周琦瑛，张红梅，游丽霞

（杭州市儿童医院，浙江 杭州 310014）

微信群在护理电子病历书写及质量控制中的应用

周琦瑛，张红梅，游丽霞

（杭州市儿童医院，浙江 杭州 310014）

目的探讨将微信这一通讯技术应用于护理电子病历书写及质量控制中的效果。方法将2014年1—6月随机抽取的新生儿科180份病历作为对照组，采用我科传统的护理电子病历质控法；2014年7—12月随机抽取的新生儿科180份病历作为观察组，通过建立微信群作为护理电子病历书写及质控工作的交流平台。比较2组病历中体温单、医嘱单、入院护理评估单及护理记录单书写中缺陷及护理电子病历书写新规定落实的情况。结果通过建立微信群，将护理电子病历书写中的相关问题、整改措施及最新书写规定作为群聊主题，使病历中的体温单、医嘱单、入院护理评估单及护理记录单书写缺陷明显少于实施前（P<0.01），书写新规定落实率显著提高（P<0.01）。结论应用微信群作为护理电子病历书写及质控工作的交流平台，提高了护理电子病历书写的质量，增强了护理人员对病历的质控能力。

护理电子病历；质量控制；微信群

护理病历是护士针对护理对象进行一系列护理活动的真实反映。随着《医疗事故处理条例》的颁发与实施，以及举证责任倒置的规定，为护理病历赋予了新的内涵，一份客观、完整的护理病历对维护医患双方利益必不可少[1]。病历书写质量反映了护理人员人文修养、专业技能和护理整体水平[2]。护理电子病历是将计算机信息技术应用于临床护理记录，并以此建立的一种以提高效率、改进质量为目的的信息系统[3]，我院所有临床科室均使用护理电子病历系统，但在使用护理电子病历过程中也存在各类弊端，例如：临床护理工作中年轻护士较多，工作经验缺乏，容易盲目复制粘贴，记录不全，重点不突出，医护记录不符，问题修改不及时等。为提高护理电子病历的质量，提升护理人员专业水平，我科在2014年7月将微信群作为护理电子病历书写及质控工作的交流平台，充分利用现代通讯资源，将科内检查常见的护理电子病历书写问题、整改要求及最新书写规定在微信群内以文字、图片、视频等方式上传，组织每位护理人员学习、探讨、交流等，经过实践取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年1—6月每天抽取新生儿科在院病历1～2份作为对照组，计180份；2014年7—12月每天抽取新生儿科在院病历1～2份作为观察组，计180份；比较2组病历中体温单、医嘱单、入院护理评估单及护理记录单书写中记录不全、记录错误、漏签名或签名有误、医护记录不符等情况及护理电子病历书写新规定 （新规定包括科室及护理部最新规定的书写要求）落实的情况。

2014年1—12月新生儿科护理人员共32名，年龄（24.7±1.63）岁；学历：本科 21 名，大专 11 名；工作年限0.5～12年,在新生儿科工作时间为（1.81±1.12）年；均直接参与运行护理电子病历书写，均使用能下载微信软件的智能手机。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用我科传统的护理电子病历质控法：由护士长或科室病历质控人员每天负责检查核对随机抽取的病历，发现缺陷，记录整理后，通过当面交流或电话联系等方式提醒当事人及时整改，整改后相关人员再次查看核对修改后病历，如有问题再次整改，直至符合护理电子病历书写要求，如为共性问题在开科会时提醒强调，经护士长及护理部主任同意后将该共性问题作为最新病历书写规定，积极落实。

1.2.2 观察组 2014年7月，新生儿科通过建立微信群，作为护理电子病历书写工作的交流平台，由护士长及病历质控员管理，组织新生儿科全科护理人员加入群聊，同时规定非本科室人员不得加入该微信群。具体方法:由护士长或病历质控小组成员每天负责检查核对随机抽取的病历，发现缺陷，记录整理后根据缺陷特点，选择不同方式及时上传至微信群，注意信息简洁、明了、易懂、条理清晰，如信息量较大，可选择分批发送，每位群成员必须回复当天信息已接收的反馈，尤其是直接相关人员，同时在微信群内强调问题整改要求（包括整改时间、内容、书写格式等），整改后护士长或病历质控小组成员再次查看核对修改后病历，如有问题重复以上措施，直至符合护理电子病历书写要求，如为共性问题在开科会时提醒强调，经护士长及护理部主任同意后，将该共性问题作为最新病历书写规定，上传至微信群，组织学习；每位群成员也可随时将工作中遇到的问题上传交流；每天随机抽取病历检查，群聊上传内容同前，继续新一轮的整改。

同时，在微信群聊中规定：微信群内与工作有关内容不得向外宣传，不随意泄露患者的相关信息,必要时取得患者家属同意；妥善保管载有患者信息的病历资料,避免无关人员接触；若患者隐私权受到侵犯时，通常是将其作为名誉权、人格权等侵权方式同等处理[4]。

1.3 评价方法 2组病历均以浙江省 《病历书写规范》及《护理病历评分细则》等相关护理规范作为评价标准[5]。对采用群聊前后护理电子病历中的体温单、医嘱单、入院护理评估单及护理记录单书写缺陷及病历书写新规定的落实情况，进行统计学比较。每份病历中，1个项目记录不全或1处记录错误、漏签名或签名有误或医护记录不符即分别计算1次缺陷；护理电子病历书写新规定至公布日起，若有1份病历书写符合要求，即计算为1份落实病历。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0进行数据处理，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.01。

2 结果

2.1 2组病历书写缺陷率比较 观察组体温单、医嘱单、入院护理评估单及护理记录单书写缺陷率明显低于对照组,差异有统计学意义（P<0.01），见表1。

表1 2组病历书写缺陷率比较（份，%)

2.2 2组病历书写新规定落实率比较 观察组病历书写新规定落实率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），见表 2。

表2 2组病历书写新规定落实率的比较（份，%）

3 讨论

3.1 传统电子病历书写及质控存在的弊端 电子病历作为病历的重要形式，必须适应《侵权责任法》施行后的法律环境，须具备真实性、合法性、关联性等证据的基本属性要求[6]，但部分护理人员法律观念淡薄，缺少自我保护意识，盲目使用电脑书写的复制粘贴现象，书写护理记录时容易出现、缺乏连续性等诸多问题，对书写质量不够重视。护士工作性质比较特殊，病历检查中发现的缺陷，往往不能在第一时间提醒当事人整改，而且工作繁忙时容易遗忘事情，当事人在修改病历时因时间过长也很难回忆起或无处可查需要整改的问题，反复提醒整改也增加病历质控员的工作量。在过去，病历终末质控一直是病历质控工作的重点，环节质控成配角[7]，使医疗机构处于被动地位，容易造成因病历中的书写缺陷引起的纠纷而不能及时阻止。

3.2 通过建立微信群作为护理电子病历书写工作交流平台的优点

3.2.1 提高了护理电子病历质量 对护理电子病历书写中发现的问题、整改要求及最新病历书写规定能在第一时间通过微信群上传，同时也要求每位群成员必须回复当天信息已接收的反馈，确保微信群内上传内容能及时通知到科内每位护理人员，从而能及时提醒整改、及时完善、确保病历书写准确性,降低了缺陷发生率，提高书写新规定的落实率。结果表明，2组病历书写缺陷及新规定落实率比较差异均具有统计学意义（P<0.01），从而提高了新生儿科护理病历质量。

3.2.2 有效提高护士工作的主动性 相对于传统的方式，参与者集中在一起往往以听为主，因而任务轻、压力小，微信群聊能让每位护士都参与到病历质控的工作中来，开动脑筋，提出自己的想法，尤其当自己提出的建议得到采纳后，护士的积极性有了很大的提高；从“被动接受”转变到“主动配合”，由认为“反正有护士长质控”转变为每位护士“我要质控”的理念[8]，人人参与病历质控，从而确保护理电子病历的真实性、客观性、准确性、规范性和完整性。

3.2.3 信息交流活跃 微信以互联网为媒介，支持发送文字、图片、视频、语音短信，具有更新快、回复快、零资费、跨平台、移动即时通信等特点[9]。微信群聊的方式，不受场地、时间限制，即使上班不能参加的护士，也能通过微信留言了解全部的内容，如有遗忘也有处可查，而且不同内容，可以选择不同的方式发送信息，形式多样，符合当代社会多元化的要求；在群里讨论时每个人可以畅所欲言，充分发表自己意见，参与交流讨论；同时护士可通过手机上网等不同形式查找相关资料，在讨论期间可通过文字、图片、语音等方式上传到微信群，提出自己关注的问题，真正做到资源共享。

3.2.4 体现人性化管理 每逢节假日，微信群上留下一串串温馨的祝福语，给节日增添乐趣，也让大家感受集体的温暖，从而更加积极地工作；微信群满足了护士和护士长的需求，体现了人文关怀及现代管理的精髓，简便、易行、效果好。

在科室的管理中，有效的信息交流能够提高工作效能和护理质量。现代社会是信息社会，微信群作为网络传播之一，已成为人与人之间传递信息的常用方式，为交流经验、相互沟通、相互学习等提供了一个平台，能够促进护士长、病历质控小组成员与护士的有效沟通，同时也给大家提供了一个放松心情的平台，激发了各护理人员的主观能动性，增强了护士队伍的凝聚力，提高护理电子病历书写质量，值得推广。

[1]陈秀女,李江玲,黄香茗,等.护理病历中存在的问题及对策[J].解放军护理杂志,2010,27(6):947-948.

[2]车 莉.提高病案管理及病历书写质量的思考和实践[J].中国病案,2013,14(1)：36-37．

[3]马春丽,李武平.护理电子病历发展现状与对策[J].护理学报,2012,19(3A)：17-20.

[4]王 华．病人隐私权研究[D]．重庆：重庆医科大学,2011:1．

[5]陈华娟,陆瑞光.病历互查质控法在产房护理病历质量管理中的应用[J].解放军护理杂志,2013,30(9)：67-68．

[6]陈晓燕,潘海燕.思维导图在妇科运行病历书写及质量控制中的应用[J].中华护理杂志,2014,49(7)：836-839.

[7]钱亚芳,黄伟彩,陈 威,等.以《侵权责任法》为视角的电子病历法律问题思考[J].中华医院管理杂志,2013,29(2)：148-150.

[8]华秀凤,许金美,邹亚红,等.PDCA循环结合层级管理在护理电子病历质控中的应用[J].护理学报,2013,20(11B)：11-13.

[9]Depthsky．平台化梦想[EB ／OL]．（2012-04-20）.http： ／／www．geekpark．net／read ／view ／156871.

R471；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.15.017

2015-04-23

周琦瑛（1982-），女，浙江杭州人，本科学历，主管护师。

江 霞]