集束化护理干预措施对ICU呼吸机相关性肺炎的影响分析

满萌，潘爱红，李业桂，胡小欧，陶园

（合肥市第一人民医院，安徽合肥230001）

集束化护理干预措施对ICU呼吸机相关性肺炎的影响分析

满萌，潘爱红，李业桂，胡小欧，陶园

（合肥市第一人民医院，安徽合肥230001）

目的探讨集束化护理干预措施对于预防重症监护病房（ICU）患者发生呼吸机相关性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia，VAP）的有效性和实用性。方法选取2012年10月—2013年11月入住我科ICU的252例机械通气患者为研究对象，并随机分为两组。其中实验组128例，采用集束化护理干预措施；对照组124例，采用常规护理干预措施。观察两组患者发生VAP的人数、机械通气（Mechanical Ventilation，MV）时间、入住ICU天数和住院费用。结果实验组与对照组相比，VAP发生率明显降低（P＜0.05），接受MV治疗的时间及入住ICU天数明显缩短（P＜0.05），住院费用明显降低（P＜0.05）。结论把集束化护理干预措施应用于ICU行MV的患者，能够有效降低患者VAP发病率，缩短接受MV治疗的时间和ICU入住天数，降低住院费用，表明集束化护理干预措施是一种非常有效的综合性护理方法，值得在ICU进一步推广应用。

集束化护理干预措施；呼吸机相关性肺炎；机械通气

呼吸机相关性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia，VAP）是临床上常见且较为严重的机械通气（MechanicalVentilation，MV）并发症，是指在患者接受MV治疗48小时后或脱离呼吸机72小时以内所发生的肺部感染[1]。发生VAP后，很大程度上会出现脱机困难、死亡率增高、接受MV治疗的时间及住院时间延长等情况。据有关文献报道[1-2]，VAP的死亡率可以达到20%～70%。集束化护理是指为了提高护理质量，针对某种问题而制订的一系列有循证理论支持的联合护理措施，该系列措施可以明显增强护理效果。而集束化护理干预措施是集合一系列有循证基础的护理措施为一体的综合护理方案，把其应用于MV患者，目的在于通过一系列护理技术来减少VAP的发生。笔者对合肥市某“三甲”医院重症监护病房（ICU）的MV患者集束化护理干预措施的实施情况进行了调查，现将结果介绍如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2012年10月—2013年11月入住我科ICU的252例行MV的患者为研究对象。其中男性171名，女性81名；年龄22～60岁，平均年龄（41.46±8.39）岁；纳入标准：（1）年龄≤60岁的患者；（2）无心肺疾病的患者；（3）无肺部感染的患者；（4）接受MV治疗时间大于48小时者；（5）无意识障碍者。排除标准：（1）年龄＞60岁的患者；（2）自主呼吸功能完全丧失者；（3）有严重心肺疾病者；（4）住ICU前有肺部感染者；（5）肝肾功能不全及存在意识障碍者。将这252例患者分为实验组和对照组。实验组128例，采用集束化护理干预措施；对照组124例，采用常规护理干预措施。

1.2 集束化护理干预措施实施方法

1.2.1 调查ICU病区VAP的致病菌不同医院使用抗生素的情况不同，导致ICU病区VAP的主要致病菌也不同。因此，为了更好地研究VAP护理方法，对ICU的病原菌进行调查。调查结果显示，VAP致病菌种类多，根据不同的致病菌，制订不同的护理方案。

1.2.2 集束化护理干预准备科室成立专门的VAP护理小组，由1名副主任护师及3名主管护师培训VAP的相关课程，并督导和管理集束化护理干预措施的落实情况；制订具体的实施计划表，由执行护士做好详细记录；护士长通过科室会议查漏补缺，改进实际工作中的不足，有利于持续改进此项工作的质量。

1.2.3 具体护理措施（1）取卧位。实验组中，与临床专科医生沟通，除一些不允许头高位疾病的患者（如颈椎骨折），在患者病情允许的条件下，在疾病治疗过程中，患者全程采用床头抬高30°～45°或取半卧位，每日4次应用量角器测量床头抬高角度，为防止身体下滑造成背部皮肤擦伤，下肢处放置软枕。

（2）呼吸道管理。①保持适当的气囊压力，应用气囊测压表对气囊压力进行精确测量，每2小时测量一次，维持气囊压力在25～30 cmH2O，并在吸痰、翻身、鼻饲等护理操作后测气囊压力。②在实验组患者的呼吸机管路上安装雾化装置，加强人工气道的湿化、温化，保持湿化器内水温在32℃～35℃，气体湿度在60%～70%。湿化器内注射灭菌水，每天更换一次，并严格执行雾化器24小时消毒更换一次及专人专用制度。③清除声门下积聚物，按需吸痰，并在病情允许条件下尽量避免应用胃酸抑制药物。每日行4次有效的口腔冲洗护理，根据患者口腔内的pH值选择口腔护理液[3]。④采用一次性呼吸机管路，每7天更换一次。呼吸机管路上的集水杯放于管路最低的位置并及时倾倒集水杯及管路里面的积水。严格无菌操作，加强呼吸机清洁和消毒，防止交叉感染。

（3）镇静管理。对于进行MV的患者使用镇静剂时应根据患者的具体情况而定，根据镇静水平调整镇静剂剂量，一般以Ramsay镇静评分3～4级、无循环波动、无烦躁发生为宜。每日唤醒即每日定时中断使用一次镇静剂直到患者清醒，并可正确回答3～4个简单问题，判断患者的镇静程度和意识状态。间歇镇静能明显缩短MV时间，缩短ICU住院时间和总住院天数，改善患者呼吸循环。在对患者的镇静管理过程中，护士应加强观察患者的生理心理状态，减少患者不适，及时发现患者是否存在人机对抗的表现，减少患者意外拔管的风险。

（4）严格执行无菌操作及消毒隔离。①无菌操作：无菌操作是做好护理工作的前提。MV患者病情重、免疫力下降，一旦发生感染后果严重。因此，在ICU进行任何操作均应严格遵循无菌操作原则。②消毒隔离：室内温度保持在22℃～24℃，相对湿度在40%～50%；定时通风，4次/天，每次30分钟，以清除或减少飞沫携带的病原菌；空气净化器消毒2次/天；床、桌椅、仪器等其他用具用含氯消毒液（500mg/L）湿软布擦拭，1次/天；房间地板用含氯消毒液（500 mg/L）擦拭2次/天；空气、医护人员的手、呼吸机相关物品等进行细菌培养1次/2周，细菌数控制低于200 cfu/m2；严格遵循探视制度，家属探视期间更换清洁的隔离衣和鞋子，戴好口罩帽子。③杜绝经手传播病原菌：医务人员在每次操作前后严格按照六步洗手法洗手，在思想认识上重视洗手的重要性，并使用流动水及一次性擦手纸巾。接触每位患者后均用洁肤柔等消毒液擦手，方可再接触其他患者，避免医务人员的手成为传播媒介。

（5）营养支持。进行MV的危重患者常存在高分解、高代谢、营养底物代谢异常和机体对营养底物不耐受等特殊情况，营养支持成为其生命支持的重要方式之一。应根据患者实际情况为其制订合理的营养支持计划，提供丰富的维生素和蛋白质。不能进食者可为其静脉补充高蛋白、高脂肪、高维生素、低糖饮食等，或使用胃肠外营养液，纠正低蛋白血症，维持水电解质和酸碱平衡，提高患者免疫力和抵抗力。

1.3 评价指标

比较实验组与对照组VAP发生情况及MV时间、ICU入住天数和住院费用。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0软件包对数据进行处理，实验组与对照组的VAP发病率比较采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实验组与对照组人口统计学变量

实验组与对照组的性别与年龄比较，实验组男性88例，女性40例，对照组男性83例，女性41例；实验组年龄（41.91± 8.26）岁，对照组年龄（40.98±8.53）岁。两组在性别和年龄上比较，无显著性差异（P＞0.05）。

2.2 实验组与对照组VAP发生情况的比较（见表1）

表1 实验组与对照组VAP发生情况的比较[n（%），人]

2.3 实验组与对照组MV治疗的时间、ICU入住时间及住院费用比较（见表2）

表2 两组患者MV治疗的时间、ICU入住时间及住院费用比较（±s）

表2 两组患者MV治疗的时间、ICU入住时间及住院费用比较（±s）

组别人数MV治疗的时间（h）ICU入住时间（d）住院费用（万元）实验组128 243.91±59.18 15.67±3.40 5.32±1.64对照组124 320.27±74.28 19.66±4.60 6.35±4.65 t--9.006-7.807-2.345 P-0.000 0.000 0.020

3 讨论

VAP是指患者MV 48小时后发生的一种医院获得性肺炎，有文献报道，VAP的发生率为30%～76%[4]，它导致MV时间延长、住院天数增加、并发症增加、病死率升高及医疗成本增加。集束化护理[5]理念的形成是将循证护理引入床边管理，并为危急重患者普遍存在的某种疾病创造最佳的实践指南。近年来，国内外一些学者将集束化观念应用到临床实践中，为降低VAP的发生率，此理念首先被引入护理领域，在VAP的防治中，集束化护理干预措施起到了相当重要的作用。

实验组在实行集束化护理干预措施后，患者全程采用头高位护理，并应用量角器测量角度，保证床头抬高角度的准确性，降低了细菌吸入和定植的危险，同时也降低了胃内容物误吸的可能性，从而降低了VAP的发生率。给予患者按需吸痰，并采用带有声门下吸引的气管插管替换普遍使用的气管插管，在使用气囊测压表保持适当的气囊压力下行声门下吸引。此种吸引方式不但可以将气道内的痰液充分吸出，而且更有效地去除了气囊上方的分泌物，也减少了因气囊压力过高而造成缺血性气道损伤或气囊压力过低造成误吸、漏气、脱管等危险，与Craven D E[6]研究结果相同。口腔冲洗护理与传统口腔护理相比，减少了口腔细菌的异常繁殖，并降低了下咽细菌的可能性，从而降低了VAP的发生率。研究认为，MV患者对于病情恐惧，心理压力大，应耐心向患者讲解疾病相关知识及MV的重要性，利用多种方法与清醒患者交流，增强患者的治愈信心，从而使患者更好地配合治疗和护理，降低ICU患者心理及生理不良经历的发生率，减少对不良经历的记忆。合理使用镇静药物可以减少VAP的发生、ICU入住时间及住院费用。以上各种干预措施实施之后，实验组VAP的发生率与对照组相比明显降低（P＜0.05），MV治疗的时间和ICU入住时间也明显缩短（P＜0.05），住院费用显著降低（P＜0.05）。

4 结语

集束化护理干预措施应用于ICU进行MV的患者，能有效降低VAP发生率，缩短MV治疗的时间和患者入住ICU的天数，降低住院费用。集束化护理是一种以预防为主、行之有效的综合性护理方案，能够促使患者的治疗及护理更加规范化、标准化及专业化，促进MV患者早日康复。

[1]高明榕，成守珍，张妙音，等.集束化综合护理方案预防呼吸机相关性肺炎的研究[J].中国护理管理，2010，10（1）：12-14.

[2]Cook D.Ventilator associated pneumonia：perspectiveson the burdeno fillness[J].Intensive Care Med，2000，26（1）：31-37.

[3]董谞楣，陈宁，崔娜.重症监护病房细菌耐药性监测及呼吸机相关性肺炎的护理防治措施[J].医学研究与教育，2009，26（1）：66-69.

[4]盛茜，刘汉.呼吸机相关性肺炎的集束化护理[J].护士进修杂志，2009，24（11）：1039-1041.

[5]Muscedere J，Dodek P，Keenan S，et al.Comprehensive evidence-based clinical practice guidelines for ventilator associated pneumonia：diagnosis and treatment[J].JCrit Care，2008，23（1）：138-147.

[6]Craven D E.Prenenting ventilator associated pneumonia in adults：sowing seeds of change[J].Chest，2006，130（1）：251-260.

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1671-1246（2015）02-0133-03