急诊CT灌注成像及血管成像指导静脉溶栓16例临床体会

陈 刚 赵延文 黄述春

(贵州省安顺市贵航三0二医院561000)

溶栓治疗目前是早期脑梗死患者治疗的主要措施，但因溶栓时间窗较短(3～6之内)，仍然会有约15%左右的患者出现继发性脑出血导致死亡［1］。如何才能在对患者行溶栓治疗前有效预测评估继发性出血存在风险，是临床早期脑梗死治疗中的关键性因素。针对此研究目的，本文选取我院2013年11月～2014年11月期间收治的早期脑梗死患者16例作为研究对象，发现采用急诊CT灌注成像及血管成像指导静脉溶栓治疗，效果显著，现阐述如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料选取我院2013年11月～2014年11月期间收治的早期脑梗死患者16例作为研究对象，其中男性患者9例，女性患者7例，年龄54至74岁，平均年龄(64．52±3．36)岁。患者纳入标准:发病时间 ＜6h;经CT检查后，头颅内无出血症状，也无出现早期低密度改变;有明显肢体瘫痪并非昏迷患者。排除标准:有明显出血倾向患者、严重心肝肾功能障碍或是有出血性疾病史患者，血压高于180/100mmHg，并经治疗后无明显改变患者。

1．2 治疗方法

1．2．1 治疗仪器及设备 采用进口螺旋CT机，造影剂经患者肘前静脉利用高压注射器注入，并选择21G的蝶形注射针头。其中造影剂剂量在一般情况下为40至50ml，注射速度控制在8至9ml/s，并行连续无间隔扫描高于30s时间。检测次序:首先对患者行CT平扫，然后行CTA以及CTPI检查。

1．2．2 溶栓治疗方法 溶栓后24小时复查多模式CT，包括 CTA，CTP及 CTA －SI。rt－PA 剂量为0．9mg/kg，最大剂量为90mg。将总剂量的10%在注射器内混匀，1分钟内静脉推注。将剩余的90%混匀后静脉滴注，持续时间1小时以上。

1．3 治疗结果观察 针对这16例患者行溶栓治疗2至7天时间内行常规CT平面检查，监测患者是否出现继发性脑出血，并在治疗后第7天以及第15天时间时观察并记录患者肢体功能程度。

2 结果

经急诊CT灌注成像及血管成像指导静脉溶栓治疗7后5%，有12例(68．75%)患者治疗效果有效，有 3(18．25%)例患者血管完全再通或部分再通，，有1例(6．)患者出现脑出血并发症，有1例(6．25%)患者死亡，具体统计结果见表1

表1 CT灌注成像及血管成像指导静脉溶栓治疗效果比较

表1中的研究数据我们可以看出，早期脑梗死患者行急诊CT灌注成像及血管成像可有效提高治疗效果，降低并发症几率，并有效弥补了仅仅依据发病时间窗指导溶栓治疗具有的局限性，对早期脑梗死患者的临床治疗具有非常重要的意义。

3 讨论

脑梗死是现代危害人类健康三大疾病之一，具有致残率高、致死率高的特点。溶栓治疗是目前公认的惟一有效的急性脑梗死治疗方法［2］。CT诊断是神经影像学中一种较为常见的检查方式。早期脑梗死特别是发病时间在2至6h之间的患者，其病灶区脑组织中水以及电解质的含量会发生变化，出现细胞性水肿，并逐渐过渡为血管源性脑水肿，但是在经CT检测图像上并不能充分显示出变化［3］。CT诊断检查只有在脑缺血发生24h后才能有效显示出病灶［4］。MRI诊断也只有在症状出现8h后才能显示出病灶部位。但是在临床治疗时，利用尿激酶等药物对患者行静脉溶栓治疗，要求的时间在3至6h。因而，在临床治疗时无法应用CT以及MRI诊断方式指导溶栓治疗［5］。同时在行溶栓治疗时，还需区别患者是TIA发作还是脑梗死发作。其中一般情况下针对TIA发作患者需在3h之内对症状进行缓解，但是需要依据24h后MIR检测结果来确诊，若患者是脑梗死此时已经失去了溶栓治疗方面的有效指征［6］。静脉溶栓治疗在一般情况下窗口期在3至6h，在窗口期中实施溶栓治疗，发生脑出血的几率在9．42%左右，症状性脑出血几率在5．52%左右，针对进展型脑梗死患者而言，不能仅靠治疗窗口来判断其是否适合溶栓，因而一些学者也对如何在行溶栓治疗前预测继发性出血风险进行了进一步的探索。本组患者均超出溶栓时间窗，但经静脉溶栓后仍有50%患者血管不同程度再通，有68．75%患者治疗效果有效，有18．75%患者血管完全再通或部分再通，，有6．25%患者出现脑出血并发症，有6．25%患者死亡，这和国内的一些报道基本类似。由此看出虽然超出时间窗但静脉溶栓仍能促进血管重建、改善症状及预后。同时多模式CT检查筛选后溶栓治疗并没有因为时间窗的延长使风险性增加。2009年DIAS－2试验将多模式CT和多模式MRI进行对比，证实了多模式CT对3—9h溶栓治疗的指导作用。而仅仅依据发病时间窗指导溶栓治疗具有一定的局限性。目前借助多模式影像技术明确病理生理治疗窗，指导个体化溶栓治疗已成为早期脑梗死研究的热点和发展方向。

在本次研究中，选取我院16例早期脑梗死患者作为研究对象，经CT灌注成像以及血管成像指导静脉溶栓后发现，在这16例患者中，有12例患者经溶栓治疗后结果有效，有效率为68．75%，有3例患者血管完全再通或部分再通，再通率为18．75%，且经CT灌注成像以及血管成像指导静脉溶栓后，有1例患者出现脑出血并发症，出现并发症几率为6．25%，有1例患者出现死亡，死亡率为6．25%，由以上数据我们可以看出，采用急诊CT灌注成像及血管成像指导静脉溶栓具有较好的治疗效果，在急性脑梗死临床治疗中具有非常重要的指导意义。

4 结语

综上所述，针对早期脑梗死患者行急诊CT灌注成像及血管成像，对患者进一步溶栓治疗具有非常重要的指导意义，值得在临床上推广。

［1］The national institute of neurological disease and stroke rt－ PA stroke study group．Tissue plasminogen agents activator for acute ischemic stroke．N Engl J Med，2011，24(3):158l～1587．

［2］中华神经科学会，中华神经外科学会．各类脑血管疾病诊断要点［J］．中华神经科杂志，2011，29(5):379～380．

［3］管小亭，刘翔，龙洁．CT灌注成像及CT减影血管成像诊断急性缺血性脑血管病［J］．中华神经科杂志，2011，22(5):268．

［4］Hacke W，Kaste M，Bluhmki E，et a1．Thrombolysis with alteplase 3 to 4．5 hours after acute ischemic stroke．N Engl J Med，2011，24(3):1317 ～1329．

［5］中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组［J］．中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010．中华神经科杂志，2010，43(4):146 ～153．

［6］Latchaw RE，Alberts MJ，Lev MH，etal．Recommen － dations for imaging of Aacute ischemic stroke:a scientific statement from the American Heart Association ［J］．Stroke，2011，40(11):3646～3678．