前段玻璃体切割术在眼球穿孔伤性白内障中的应用

2015-12-16肖勇费志刚肖启国王智袁学双

现代医药卫生 2015年2期

关键词：前段玻璃体晶状体

肖勇，费志刚，肖启国，王智，袁学双

（南华大学附属第二医院眼科，湖南衡阳421001）

前段玻璃体切割术在眼球穿孔伤性白内障中的应用

肖勇，费志刚，肖启国，王智，袁学双

（南华大学附属第二医院眼科，湖南衡阳421001）

目的探讨前段玻璃体切割术在眼球穿孔伤性白内障中的应用。方法选取2012年1月至2013年6月在该院诊治的临床资料完整、行前段玻璃体切割术的眼球穿孔性白内障患者31例（31眼）。在行前段玻璃体切割术前均已行眼球破裂伤清创缝合术及异物取出术，术后3～7 d行前段玻璃体切割术。结果31眼中除无光感2眼及未植入人工晶体的3眼外，其他术后视力均较术前有不同程度提高。术中术后晶状体后囊膜破裂口未见进一步扩大。结论在穿孔性白内障中，行前段玻璃体切割术治疗能减少术中、术后并发症的发生、提高视力，为后续的治疗提供更有利的条件，特别是可以降低晶状体后囊膜裂口进一步扩大的风险。

玻璃体切割术；晶体，人工；白内障；眼损伤，穿透性；缝合技术；视觉

眼球穿孔性白内障中往往存在复杂的眼球穿孔伤，眼球穿孔伤如伴晶状体囊膜破裂，晶状体皮质与房水接触，即可引发晶状体混浊，如晶状体囊膜破裂较大，房水迅速引起晶状体纤维肿胀与混浊，乳糜样物质很快充斥前房，甚至从角膜创口挤出，可影响角膜内皮代谢，使之水肿混浊，也可阻塞房水流出通道，引起继发性青光眼[1-2]。因其复杂性，常规白内障手术方式难度大，手术预后欠佳，特别是晶状体后囊膜破裂者，手术难度更大，后囊膜进一步破裂扩大的风险也更高，本科自2012年以来采用前段玻璃体切割术治疗伴晶状体后囊膜破裂的眼球穿孔性白内障，取得了较好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料选取2012年1月至2013年6月在本院诊治的临床资料完整、行前段玻璃体切割术的眼球穿孔性白内障患者31例（31眼），其中男21例，女10例；年龄5～61岁，平均29岁；致伤原因：金属钉所致13眼，金属丝所致5眼，木片所致4眼，石块、玻璃所致5眼，刀具所致2眼，植物刺所致2眼；就诊时间为受伤后1 h至1 d。在行前段玻璃体切割术前均已行眼球破裂伤清创缝合术及异物取出术，术后3～7 d行前段玻璃体切割术。

1.1.2 眼部情况术前视力：0.01～0.50 8眼，光感-指数21眼，无光感2眼。行前段玻璃体切割术前，晶状体部分脱位2眼，晶状体皮质溢出进入前房10眼，玻璃体溢出5眼，前房积血9眼，虹膜部分缺失、部分离断8眼，虹膜与伤口前粘连3眼，继发性青光眼7眼，玻璃体积血3眼。所有患者均于清创缝合术及异物取出术后行眼眶CT及眼部B超检查，均未见明显异物残留。

1.2 方法

1.2.1 手术方法常规消毒铺巾后，在角巩膜缘约10点及2点方位分别做一切口，前房内注入黏弹剂，有虹膜粘连者分离粘连，形成前房，分别自2个切口伸入20G玻璃体切割头及灌注头，用玻璃体切割头切除前房血块、瞳孔区的机化膜或前房紊乱组织，切除破裂的晶状体及溢出到前房内的晶状体皮质，切除溢入前房内的玻璃体，对于虹膜裂伤者，尽量保存虹膜组织，清除表面增殖膜及碎片，并行修补术。在玻璃体切割头作切除术时尽量避免损伤晶状体后囊膜。本组患者术中均被发现存在不同程度的晶状体后囊膜破裂。根据不同情况选择Ⅰ期、Ⅱ期植入人工晶体（IOL）或不植入IOL。

1.2.2 术后随访术后随访3个月，随访期间检查最佳矫正视力，眼压，裂隙灯显微镜下检查角膜、前房、虹膜、IOL位置，眼底镜检查眼底，行视觉诱发电位（VEP）检查评估视神经功能。

1.3 统计学处理应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后最佳矫正视力比较术后随访中发现31眼中除无光感2眼及未植入IOL的3眼外，其他术后视力均较术前有不同程度提高，将术后第1个月及第3个月视力与术前视力进行比较分析，差异有统计学意义（χ2=18.48、20.52，P＜0.05），见表1。

表1 手术前后第1个月、术后第3个月最佳矫正视力比较[n（％）]

2.2 术后并发症术后部分眼出现高眼压及继发性青光眼、角膜水肿、晶状体后囊膜混浊、IOL移位、玻璃体积血、黄斑水肿等，见表2。

2.3 其他情况在31眼中有8眼Ⅰ期植入IOL，18眼Ⅱ期植入IOL，3眼因较严重的眼底及视神经病变以及无光感2眼者未植入IOL。7眼继发性青光眼者术后眼压恢复正常。本组患者中，术中、术后晶状体后囊膜破裂口未见进一步扩大。

表2 前段玻璃体切割术术后主要并发症情况

3 讨论

眼球穿孔伤性白内障往往病情复杂，其临床经过及预后差异较大，特别是有玻璃体溢出或嵌顿、晶状体皮质难以完全清除、后囊膜破裂时，白内障手术将会很难进行下去[2-3]。在本组患者中，致伤原因多样，眼部情况复杂，且年龄跨度较大，均给常规白内障手术带来了一定困难。

传统晶状体囊内、囊外摘出术操作相对简单，可以直接摘除白内障或取出脱位的晶状体，但是其切口大，前房稳定性差，术中常有大量玻璃体脱出，手术损伤较重，并且眼内感染发生的概率也相应增加。在本组病例中，应用前段玻璃体切割术，玻璃体切割头头端直径为0.89 mm，标准的灌注针头直径也为0.89 mm，因此其切口小、术中前房稳定性佳，减少了眼内外的沟通机会，而灌注、吸切同步能较好维持前房，形成了稳定的眼压和前房深度，可较好地避免角膜内皮损伤，也便于操作的进行。另一方面，穿孔性白内障多都伴有玻璃体脱出及晶状体后囊膜破裂，如用传统方法则难以将脱出的玻璃体、溢出的晶状体皮质、前房积血及渗出物等清除干净，甚至有可能进一步加重玻璃体脱出、使后囊膜破裂口进一步扩大[4-6]，而应用前段玻璃体切割术则较好地解决了上述问题。在本组患者中，脱出的玻璃体、溢出的晶状体皮质、前房积血及渗出物均清除干净，术中、术后均未见后囊膜进一步破裂扩大，为IOL的植入做了充足准备。

有研究表明，在条件许可下行前部玻璃体切割术是清除前房内及切口处玻璃体、肿胀的晶状体纤维及乳糜样物质的最好方法[7]。在本组患者中有部分患者在短时间内由于房水引起晶状体纤维肿胀与混浊，乳糜样物质充斥前房，从而引发瞳孔阻滞、房角阻塞，或因前房积血、玻璃体脱出等原因而出现了高眼压，导致继发性青光眼发生，给予局部及全身药物控制眼压，但降眼压效果不理想，所以对于这部分患者，应用了前段玻璃体切割术。在本组患者中，术前出现继发性青光眼的患者，术后眼压均恢复至正常。

在本组患者中有5眼在术后数天眼压升高，考虑其原因可能为：（1）术中黏弹剂或皮质残留，阻塞小梁网，导致房水流出受阻，眼压升高；（2）创伤后患眼的血-房水屏障受损，导致术后非感染性炎性反应重，而炎症刺激可导致小梁网充血、水肿、炎细胞、炎症渗出物阻塞房角，使房水流出受阻，眼压升高。所以给予局部及全身降眼压、抗炎等处理后，眼压降至正常。本组患者中有1眼药物降眼压效果不明显，予以行滤过性手术，术后随访中眼压控制良好。结合本组患者，作者认为，对于高眼压及继发性青光眼者，应首先应用药物控制，眼压大部分能够得到有效控制，对于药物无法控制眼压者，行青光眼滤过性手术，术后眼压控制较好。

角膜穿孔伤时，角膜内皮损伤较重，代偿功能不良，手术操作时也可能会给角膜带来一定的损伤，另外，非感染性炎症、前房积血、高眼压也会对角膜产生一定影响，特别是可能损伤角膜内皮细胞。所以在术后应积极控制眼压及炎性反应，术中尽量减少医源性损伤，术后角膜水肿均逐渐消失。本组患者中有4眼在术后不同时期发生了后囊膜混浊，对于后囊膜混浊，予以行YAG激光晶状体后囊膜切开术。

眼内炎是一种非常严重的眼创伤并发症，致盲率极高，对细菌而言，玻璃体是较好的培养基。本组患者中，术后有1眼出现眼内炎，及时给予玻璃体内注射抗生素，并加强全身及局部抗感染后，患者眼内感染得到有效控制。

关于前段玻璃体切割术后是否Ⅰ期植入IOL，不同学者也有不同的观点，万灵等[8]认为对于眼球穿孔伤所致后囊破裂型创伤性白内障患者，于清创缝合时进行白内障摘出和Ⅰ期前段玻璃体切除可以减少并发症，并降低Ⅱ期手术的难度及风险，获得较好的矫正视力。对于儿童患者，其创伤后有很大概率发生晶状体后囊膜浑浊，这是儿童白内障手术后最常见的并发症。有文献报道，后发障发生率可高达100％[9-13]。作者认为，创伤性白内障术中Ⅰ期植入IOL，固然病程相对较短，但往往术后并发症多而严重，甚至无可挽回，而Ⅱ期植入IOL虽然增加了手术次数，延长了治疗时间，但其并发症少，视功能可以得到最佳矫正。结合本组病例，Ⅱ期IOL数明显多于Ⅰ期IOL数，而儿童均在Ⅰ期植入IOL，术后视力均得到不同程度提高。所以作者认为应该遵循个体化治疗原则，对于儿童应当重视儿童弱视的发生，若能Ⅰ期植入IOL，应尽量Ⅰ期植入。

本科将前段玻璃体切割术应用于穿孔性白内障中，充分发挥其优点，减少了并发症的发生，从本组患者术前、术后最佳矫正视力的比较分析可见，行前段玻璃体切割术术后患者的视力均有不同程度的提高。

综上所述，在穿孔性白内障中，行前段玻璃体切割术治疗能减少术中、术后并发症的发生、提高视力，为后续的治疗提供更有利条件，特别是可以降低晶状体后囊膜裂口进一步扩大的风险。

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