室间隔心肌切除术对低龄儿童肥厚型梗阻性心肌病的临床疗效及早期随访结果

郭荣龙，王强，李巅远，罗国华，郭宏伟，高爽，尹朝华，张芃，徐海涛，王菊，闫军

室间隔心肌切除术对低龄儿童肥厚型梗阻性心肌病的临床疗效及早期随访结果

郭荣龙，王强，李巅远，罗国华，郭宏伟，高爽，尹朝华，张芃，徐海涛，王菊，闫军

目的：探讨室间隔心肌切除术对低龄儿童肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）的临床疗效及早期随访结果。

方法：回顾性分析截至2014-11我院9例行室间隔心肌切除术的低龄HOCM患儿的临床资料。患儿诊断时平均年龄为（1.9±2.5）岁 （1天～6.4岁），手术时平均年龄（5.1±2.1）岁（8个月～7岁），平均体重（19.3±9.8）kg（4.3 kg～38.2 kg）。术前静息左心室流出道压差（79.4±40.0）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。二尖瓣收缩期前移9例，二尖瓣中、重度反流7例。患儿在低温全麻体外循环下经升主动脉根部切口行室间隔心肌切除术，术后接受随访，观察手术疗效。

结果：所有患儿行室间隔心肌切除术，同期行二尖瓣成形1例，右室间隔心肌切除3例，房间隔缺损修补3例，主动脉瓣下隔膜切除1例。全组无围手术期死亡，手术效果良好。主动脉阻断时间平均（66.0±18.4）min（36～90 min），术后静息左心室流出道压差由（79.4±40.0）mmHg降至（24.4±17.3）mmHg（P＜0.01）。二尖瓣反流分级由（2.6 ±1.4）级降至（0.4 ±0.5）级（P＜0.01）。术后残余二尖瓣收缩期前移及左心室流出道梗阻（左心室流出道压差61 mmHg）1例，短暂性完全性房室传导阻滞1例。1例低体重婴儿（4.3 kg）术后接受了120.8 h的体外膜肺支持。所有患儿均顺利出院。通过门诊或电话随访（11.1±8.7）个月（3～31个月），所有患儿症状改善,纽约心脏协会心功能Ⅰ～Ⅱ级。随访静息左心室流出道压差为（24.7±20.7）mmHg，与术前相比差异有统计学意 义（P＜0.01）。2例患儿残余二尖瓣收缩期前移及左心室流出道梗阻（左心室流出道压差分别为49 mmHg和61 mmHg）。1例患儿术后3个月置入永久性起搏器。

结论：室间隔心肌切除术对于解除低龄儿童HOCM左心室流出道梗阻效果好，早期随访结果满意，但存在一定的复发风险。

低龄儿童；肥厚型梗阻性心肌病；室间隔心肌切除术

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:460.)

肥厚型心肌病（HCM）是以室间隔非对称性肥厚、左心室血液充盈受阻、舒张期顺应性下降为基本特征的心肌病。HCM被认为是一种常染色体显性遗传病，50%～70%的HCM是由编码心肌肌小节相关蛋白的基因发生突变所致。HCM的普通人群患病率约0.2%[1]，年死亡率约1%～2%。HCM的病理生理变化包括左心室流出道（LVOT）梗阻、二尖瓣收缩期前移（SAM）、二尖瓣反流和左心室舒张功能障碍。多数HCM患者无明显的临床症状，其生活质量和寿命与正常人相近[2]，但部分患者可表现为严重的限制性症状，包括胸闷、胸痛、呼吸困难、晕厥甚至猝死。HCM相关的心原性猝死（SCD）被认为是35岁以下人群猝死的最常见原因[3]。 36%的儿童SCD由HCM引起[4]，存在LVOT梗阻的患儿更易发生严重心力衰竭和猝死。

低龄儿童肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）发病早、预后差，手术治疗难度大、风险高，目前国内外仍缺乏相关文献报道。室间隔酒精消融不适用于HOCM患儿[3]。室间隔心肌切除能彻底有效地解除成人HOCM患者LVOT梗阻，明显改善症状，降低猝死率，其远期随访存活率与普通人群一致[5]。室间隔心肌切除被认为是有效解除LVOT梗阻的标准治疗方式。然而，对低龄HOCM患儿开展室间隔心肌切除术手术难度大、风险高，目前国内外仍缺乏相关的病例报道。本研究的目的是评估对低龄HOCM患儿开展室间隔心肌切除术的安全性，分析室间隔心肌切除术的临床疗效及早期随访结果，并对目前低龄儿童HOCM的治疗困境作进一步探讨。

1 资料与方法

研究对象及其基本情况：截至2014年11月，我院累计对9例7岁以下HOCM患儿开展室间隔心肌切除术，男性5例，女性4例。HOCM患儿的临床诊断基于患者的临床表现与超声心动图检查数据。患儿首次诊断HOCM的年龄为（1.9±2.5）岁 （1天～6.4岁），手术时年龄为（5.1±2.1）岁（8个月～7岁），体重（19.3±9.8）kg（4.3 kg～38.2 kg）。术前限制性临床症状包括呼吸困难6例（67%）、胸痛2例（22%）、晕厥/晕厥前状态2例（22%），纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅲ/Ⅳ级4例（44%），6例患儿接受β受体阻滞剂治疗。术前静息状态下左心室流出道压差（LVOTG）为（79.4±40.0）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），患儿均存在SAM现象。其余心脏病变包括二尖瓣反流8例、RVOT梗阻2例，房间隔缺损3例，主动脉瓣下隔膜1例。所有患儿术前均未接受心脏手术、酒精室间隔消融或永久起搏器置入。室间隔心肌切除术适用于药物治疗不佳、静息状态下或激发时LVOTG≥50 mmHg伴有室间隔肥厚和SAM现象的患儿。部分无明显临床症状但存在严重LVOT梗阻（≥85 mmHg）的患儿也在手术考虑范围内。利用彩色多普勒超声心动图最大反流束面积与左房面积的比值评估二尖瓣反流，比值＜20%为微量/少量（1级），20%～40%为中量（2级），40%～60%为中大量（3级），＞60%为大量（4级）。我们定义低龄儿童为7岁以下的人群。阜外心血管病医院伦理委员会批准了这一研究，所有患儿监护人术前均签署了书面知情同意书。

手术情况：全麻诱导后常规术中经食管超声心动图确定心脏内部解剖、室间隔厚度、LVOTG及二尖瓣功能。正中开胸后，经左心室及升主动脉根部测压，进一步明确LVOT梗阻情况，若检测显示全麻下LVOTG＜30 mmHg，患儿将接受异丙肾上腺素激发试验。常规建立低温体外循环，主动脉根部阻断后，顺行灌注冷HTK停跳液。心脏停跳后，横向切开主动脉根部，小静脉拉钩保护右冠状动脉瓣。室间隔心肌切除从右冠瓣底部开始，向二尖瓣前乳头肌根部延伸，部分患儿前乳头肌异常肥厚，切除范围将包括乳头肌根部部分肥厚心肌，切除范围进一步向左达二尖瓣环水平。当室间隔基底部至前乳头肌水平肥厚心肌被彻底切除后，心尖部肥厚心肌才得以充分暴露。心尖部肥厚心肌将由前往后扩大切除后室间隔肥厚心肌，最终形成心尖部宽基底部窄的心肌槽。同时，手术需同期解决异常的主动脉瓣下结构，如乳头肌异常融合至室间隔或左心室游离壁、乳头肌异常插入二尖瓣阻挡流出道血流、腱索脱垂、假腱索等。患儿脱离体外循环后，复查经食管超声心动图，及时明确术后心内解剖改变、检验LVOT疏通情况、排查医源性室间隔缺损及瓣膜损伤。经左心室及升主动脉重新测压，更精确地判断是否存在LVOT残余梗阻，LVOTG＞30 mmHg的患儿再次行体外循环进一步扩大室间隔切除范围。

随访：所有患儿术后早期接受门诊随访或电话采访。门诊随访了解患儿术后存活及临床症状改善情况，复查超声心动图。无法门诊随访的患儿接受电话采访，询问患儿存活及临床症状改善情况。病例数据由我院病案数据库、门诊随访及电话采访采集。

2 结果

围手术期结果：所有患儿接受扩大室间隔心肌切除术，包括同期行二尖瓣成形1例，右室间隔心肌切除3例，房间隔缺损修补3例和主动脉瓣下隔膜切除1例。主动脉平均阻断时间（66.0±18.4）min（36～90 min）。1例8月龄、体重4.3 kg、以右心室流出道梗阻为主的HOCM患儿行左、右室间隔心肌切除后，因急性左心功能衰竭接受120.8 h的体外膜肺（ECMO）支持。平均体外循环时间（110.3±39.3）min（59～180 min，n=8，ECMO患儿除外）。术后患儿静息LVOTG从（79.4±40.0）mmHg降至（24.4±17.3）mmHg（P＜0.01，n=9），但术前、术后室间隔厚度对比无统计学差异；术后二尖瓣反流分级从（2.6 ±1.4）级降至（0.4 ±0.5）级（P＜0.01，n=9）,无中量以上二尖瓣反流，无主动脉瓣反流（表1）。

初期开展低龄儿童HOCM室间隔心肌切除时，因手术难度大且缺乏经验，首例3.25岁的HOCM患儿术后出现残余SAM现象及LVOT梗阻（LVOTG为61 mmHg），但其余8例患儿术后均无LVOT梗阻（LVOTG＜30 mmHg）。1例患儿术后出现了短暂性完全性房室传导阻滞，但出院前已恢复为窦性心律。全组无围术期死亡，手术效果良好，无严重并发症。

早期随访结果：患儿平均随访（11.1±8.7）个月（3～31个月），其中8例患儿进行门诊随访并复查超声心动图，1例患儿接受电话采访,未复查超声心动图。随访时患儿LVOTG仍然保持在（24.7±20.7）mmHg的低水平，室间隔壁厚度与术前相比差异存在统计学意义。所有患儿二尖瓣功能良好，无中量以上反流。随访时左心室射血分数及左心室舒张末期内径与术前比较差异无统计学意义。2例患儿出现残余SAM及LVOT梗阻（LOVTG分别为49 mmHg和61 mmHg）现象（表1）。

1例术后曾出现短暂性完全性房室传导阻滞的患儿于术后3个月再次出现完全性房室传导阻滞，并在再住院期间突发心室颤动1次，该患儿最终选择置入永久起搏器。随访的9例患儿均存活，临床症状明显改善，NAHA心功能分级均为Ⅰ或Ⅱ级。

表1 9例患儿术前、术后及随访时超声心动图数据

表1 9例患儿术前、术后及随访时超声心动图数据

注：LVOT：左心室流出道；SAM：二尖瓣收缩期前移；LVEF：左心室射血分数；△1例患儿接受电话采访,未复查超声心动图。与术前比较*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

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3 讨论

HOCM患者存在心肌缺血与需氧失衡的矛盾。患者LVOT梗阻，前向阻力增加，耗氧量增加，同时肥厚心肌的舒张功能障碍，舒张期冠脉血供相对不足，存在严重心肌缺血与需氧失衡的患者可表现为严重的限制性症状，包括呼吸困难、胸痛、头晕、心悸、晕厥甚至猝死。Maron MS等[6]研究表明，静息LVOT梗阻是严重心力衰竭和猝死的独立危险因素。β受体阻滞剂与钙拮抗剂等药物延长舒张期心室充盈时间，增加左心室充盈，从而减轻了LVOT梗阻。但临床上药物治疗无效的HOCM患者并不少见，可供这些患者选择的治疗方式包括酒精室间隔消融和室间隔心肌切除。酒精间隔消融创伤小、操作方便，早期随访流出道梗阻解除明显，临床症状改善满意，猝死率下降。但酒精室间隔消融并发完全性房室传导阻滞及永久心脏起搏器置入的发生率较高[7]，且目前仍缺乏相应的远期随访结果。酒精室间隔消融更适用于存在手术高危因素的老年HOCM患者，2011美国心脏病学会/ 美国心脏协会HCM治疗指南不推荐对青少年及儿童行室间隔心肌消融术[3]。因此，对HOCM患儿而言，室间隔心肌切除被寄予了厚望。1963年Cleland等[8]首次报道了通过室间隔心肌切除术解除LVOT梗阻，外科术式后经过Morrow等[9]不断发展，目前的扩大室间隔心肌切除已被认为是治疗难治性LVOT梗阻的经典治疗方式。Ommen等[5]研究显示，成人室间隔心肌切除术后远期LVOT梗阻解除仍十分满意，患者术后发生HCM相关死亡及猝死的风险明显降低，远期存活率与普通人群一致。但低龄儿童HOCM因室间隔心肌切除术难度大、经验少、风险高，目前国内外相关的病例报道仍很少。

外科术式经历了从最初的室间隔心肌切开到经典的室间隔心肌切除的不断改进，目前扩大室间隔心肌切除术被认为是外科治疗HOCM的标准术式。低龄儿童主动脉瓣环小，心尖暴露困难，因此手术的真正挑战在于既要保证彻底切除心尖部肥厚心肌，同时又要避免医源性室间隔缺损形成及主动脉瓣及二尖瓣损伤。心尖部肥厚心肌的充分暴露是彻底解除LVOT梗阻的关键。手术视野显露差增加了主动脉瓣及二尖瓣损伤、医源性室间隔缺损、完全性房室传导阻滞、室间隔心肌切除不足、LVOT残余梗阻的发生率。因此在术中既要做到彻底解除LVOT梗阻，同时又要尽量避免并发症的发生，术者的准确判断与经验至关重要。尽管如此，在经验丰富的HCM治疗中心，医源性并发症发生率仍较高。Altarabsheh SE等[10]报道，127例平均年龄12.9岁的HOCM患者室间隔心肌切除术后主动脉瓣反流、二尖瓣反流、室间隔缺损、完全性房室传导阻滞、残余SAM现象和残余梗阻再次手术发生率依次为5.5%、1.5%、1%、1%、23%和5%。虽然目前仍缺乏相关数据，但根据我们的手术经验判断，低龄儿童室间隔心肌切除术后医源性并发症的发生率可能会更高，这需要等待进一步的远期随访观察。二尖瓣器质性病变，如二尖瓣叶裂、二尖瓣脱垂、二尖瓣叶畸形、腱索断裂等，是瓣叶修复的适应证，单纯二尖瓣反流合并SAM现象无需处理二尖瓣。在本组患儿中术前二尖瓣中量以上反流7例（78%）,但同期仅对1例合并二尖瓣环扩大及二尖瓣脱垂的患儿行二尖瓣成形术，术后及随访所有患儿均无二尖瓣中量以上反流。Minakata K等[11]报道了56例平均年龄11.0岁的HOCM患者，术前二尖瓣中量以上反流者占60%，但同期仅12.5%患者需行二尖瓣成形术。术前年龄小于14岁是再次手术的危险因素，年龄越小，再次手术的风险越高，在Minakata K的报道中所有因LVOT梗阻复发需再次手术的患儿（7.4%）年龄均小于5岁。儿童主动脉瓣环小、心尖暴露不足导致心肌切除不彻底是术后LVOT残余梗阻的原因之一，同时儿童及青少年心肌重构可能也与术后LVOT残余梗阻复发密切相关。在本组中首例3.25岁患儿行室间隔心肌切除术后LVOT残余梗阻与术中心肌切除不彻底关系较大。另1例4.4岁患儿随访超声心动图提示LVOT梗阻复发（LVOTG为49 mmHg，出现SAM现象），这可能与儿童的心肌重构作用有关。虽然目前国内外仍没有针对婴儿HOCM外科治疗的相关报道，但我们从实际临床经验判断，低体重婴儿室间隔心肌切除术的手术风险极高。本组1例体重4.3 kg的HOCM婴儿行室间隔心肌切除术后出现急性心功能衰竭无法脱离体外循环，接受了120.8 h ECMO支持，呼吸机辅助治疗40.7天，重症监护室住院时间长达56天，该患儿的近期随访结果虽满意，但远期预后我们仍需进一步跟踪。

外科手术可有效解除LVOT梗阻，降低远期死亡率，但猝死仍无法避免。猝死的主要死因为恶性心律失常。2011美国心脏病学会/ 美国心脏协会推荐在对所有HCM患者进行初始评估时，都应进行综合SCD危险分层[3]。SCD的主要危险因素包括既往心室颤动、持续性室性心动过速或心脏骤停史；SCD家族史；不能解释的晕厥；非持续性室性心动过速；左心室极度肥厚（内径≥30 mm）；运动时血压异常反应[12,13]。既往有心室颤动、持续性室性心动过速或心脏骤停的HCM患者是置入埋藏式心脏复律除颤器（ICD）的绝对适应人群[14]。Altarabsheh SE[10]病例组中1例术前存在严重心室肥厚（内径＞25 mm）的患儿于术后7年（17岁）发生猝死。Minakata K[11]报道了1例既往有非持续性室上速及晕厥史的患者于术后5年（22岁）发生猝死，而该患者猝死前1年随访LVOTG仅16 mmHg。因此，目前部分学者[15]已放宽了ICD置入的指征。在此，只要患儿存在1项主要危险因素，我们都推荐预防性置入ICD。本组中有晕厥/晕厥前病史的患儿2例，其中1例术后3个月再次出现完全性房室传导阻滞，并在再住院期间出现心室颤动1次，该患儿存在2项猝死主要危险因素，但因经济原因，最终仅选择了置入单腔永久起搏器，该患儿远期预后我们将密切观察。

总之，药物治疗不佳的低龄HOCM患儿易发生严重心力衰竭或猝死，自然预后差。室间隔心肌切除可有效解除低龄儿童LVOT梗阻等心力衰竭和猝死危险因素，改善临床症状，早期随访结果满意，远期预后有待进一步观察。低体重婴儿室间隔心肌切除手术风险极高。存在猝死主要危险因素的HOCM患儿，推荐预防性置入ICD。

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Clinical Efficacy and Early Follow-up Result of Ventricular Septal Myectomy in Young Children With Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy

GUO Rong-long, WANG Qiang, LI Dian-yuan, LUO Guo-hua, GUO Hong-wei, GAO Shuang, YIN Chao-hua, ZHANG Peng, XU Hai-tao, WANG Ju, YAN Jun.
Department of Pediatric Cardiac Surgery, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

Objective: To explore the efficacy and early follow-up result of ventricular septal myectomy (VSM) in young children with hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM).Methods: A total of 9 young children with HOCM received VSM in our hospital up to 2014-11 were retrospectively studied. The average age at diagnosis was (1.9 ± 2.5) years, at operation was (5.1 ± 2.1) years and the mean body weight at operation was (19.3 ± 9.8) kg. The pre-operative resting left ventricular outflow tract gradient (LVOTG) was (79.4 ± 40.0) mmHg. All 9 patients had systolic anterior motion (SAM) of anterior mitral valve leaflet and 7 patients hadmoderate to severe mitral regurgitation (MR). VSM through the incision of ascending aortic root was performed in all patients, and the early post-operative follow-up was conducted to observe the efficacy.Results: All patients received VSM, the concomitant procedures including mitral valve repair in 1 patient, right ventricular septal resection in 3 patients, atrial septal defect repairing in 3 patients and subaortic membrane resection in 1 patient. There was no peri-operative death and the surgical effect was good. The average aortic cross-clamp time was (66.0 ± 18.4) minutes . The post-operative resting LVOTG from (79.4 ± 40.0) mmHg decreased to (24.4 ± 17.3) mmHg, P＜0.01, the mean MR from (2.6 ± 1.4) degree decreased to (0.4 ± 0.5) degree, P＜0.01. The residual SAM and LVOT obstruction with LVOTG at 61 mmHg was found in 1 patient, transient complete AV block in 1 patient, and 1 low-weight infant at 4.3 kg received extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) support for 120.8 hours. All patients discharged smoothly and they were followed-up by clinical or telephone visit for (11.1 ± 8.7) months. The symptoms were improved in all patients and NYHA function reached at I-II classes, the average resting LVOTG was (24.7 ± 20.7) mmHg, compared with the preoperative condition, P＜0.01. There were 2 patients with residual SAM and LVOT obstruction with LVOTG at 49 mmHg and 61 mmHg respectively, 1 patient received permanent pacemaker implantation at 3 months after the operation.Conclusion: VSM has good effect for relieving LVOT obstruction in young children with HOCM, the early followup result is satisfactory while it has certain risk of recurrence.

Young children; Hypertrophic obstructive cardiomyopathy; Ventricular septal myectomy

2014-12-16）

（编辑：朱柳媛）

100037 北京市，北京协和医学院 中国医学科学院 国家心血管病中心 阜外心血管病医院 小儿心脏外科中心

郭荣龙 硕士研究生 主要从事复杂先天性心脏外科研究 Email:772750771@qq.com 通讯作者：闫军 Email:yanjun.1112@aliyun.com

R54

A

1000-3614（2015）05-0460-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.05.012