应用便携式多导睡眠监测仪对边远地区慢性心力衰竭伴睡眠呼吸暂停患者的临床意义

2015-12-16蔡煦黄剑锋徐非苏静英张大东李艳王曼虹王刚陆莉颜凌黄欧和江平陈玉文周臣群麦一峰

中国循环杂志 2015年5期

蔡煦，黄剑锋，徐非，苏静英，张大东，李艳，王曼虹，王刚，陆莉，颜凌，黄欧，和江平，陈玉文，周臣群，麦一峰

蔡煦，黄剑锋*，徐非，苏静英，张大东，李艳，王曼虹，王刚，陆莉，颜凌，黄欧，和江平，陈玉文，周臣群，麦一峰

目的：应用便携式多导睡眠监测仪（PSG）监测边远地区慢性心力衰竭患者，分析其中睡眠呼吸暂停特别是中枢性睡眠呼吸暂停的临床意义。

方法：选择云南省怒江傈僳族自治州人民医院心血管病内科住院的患者40例，应用PSG监测其中瓣膜性心脏病患者16例，其他病因引起的心脏扩大患者24例。根据呼吸暂停低通气指数（AHI）分为两组，即AHI≥5次/h组20例和AHI＜5次/h组20例，分析比较两组患者中枢性睡眠呼吸暂停与心功能的关系。

结果：（1）AHI≥5次/h组患者美国纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅲ/Ⅳ级比例、左心房内径、左心室舒张末期内径、左心室收缩末期内径、左心室舒张末期容积、左心室收缩末期容积、AHI以及氧减指数均明显大于AHI＜5次/h组，而左心室射血分数低于AHI＜5次/h组，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。（2）AHI≥5次/h组20例患者中以中枢性睡眠呼吸暂停为主16例，以阻塞性睡眠呼吸暂停为主4例。（3）多元Logistic向前逐步选择（Wald）回归分析结果表明，AHI≥5次/h与左心室射血分数[ 优势比（OR）=0.9，95% 可信区间（CI）：0.8～1.0，P=0.017） ]、最低氧饱和度（OR=0.9，95% CI：0.7～1.0，P=0.022）以及左心室后壁厚度（OR=0.3，95% CI：0.1～0.9，P=0.034）相关；中枢性睡眠呼吸暂停与NYHA心功能 Ⅲ/Ⅳ级相关（OR=15.0，95% CI：3.2～71.4，P=0.001）。

结论：睡眠呼吸暂停尤其中枢性睡眠呼吸暂停是严重慢性心力衰竭的一种表现，PSG应用于边远地区慢性心力衰竭患者的评估及治疗随访，具有现实意义。

慢性心力衰竭；便携式多导睡眠监测仪；睡眠呼吸暂停

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:433.)

现有的心力衰竭评估或处理指南都是针对昼间清醒患者，昼间治疗措施对患者夜间睡眠时病理生理或疾病进展的作用可能处于静止状态；况且心力衰竭常并发睡眠呼吸暂停，即中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）或阻塞性睡眠呼吸暂停[1]。心力衰竭患者阻塞性睡眠呼吸暂停罹患率为12%～53%，明显高于一般人群[2]。而阻塞性睡眠呼吸暂停可加剧心室重构，呼吸暂停低通气指数（AHI）可能是左心室重构的独立危险因素[3]。左心室收缩功能失常引起CSA的发生率高（45%～82%），也有报道约为15%～50%。这取决于心力衰竭病因及严重性、性别和年龄等变化[4,5]。CSA可使心力衰竭患者的病死率增加；CSA是否是心功能极度恶化的一种表现，或是否构成影响预后独立因子，或是叠加的不良影响尚未完全明确，但已有研究提示CSA是心力衰竭患者6个月内心原性疾病再入院的独立危险因素[6]，也是死亡或心脏移植的独立危险因素，其中病理学关系可能与明显神经介质激活、血压骤高和心率骤快、致死性心律失常发生倾向性较高有关[7]。

我国边远地区缺乏实验室多导睡眠记录仪，但便携式多导睡眠监测仪（PSG）也可诊断和随访睡眠呼吸暂停综合征[8]。已有研究报道PSG对睡眠呼吸暂停诊断准确性与实验室多导睡眠记录仪基本相似[9，10]，本研究应用PSG监测二尖瓣瓣膜疾病以及其他原因引起的心脏扩大所致的慢性心力衰竭合并呼吸暂停特别是CSA的患者，分析呼吸暂停特别是CSA与心功能及其相关因素的关系。

1 资料和方法

研究对象：2011-10至2012-06，上海交通大学医学院附属瑞金医院赴云南怒江第四批医疗队在云南省怒江傈僳族自治州人民医院对心血管病内科病房住院的患者应用PSG（Somnocheck, 德国汉堡Weinmann 公司出品）监测了120例有或无症状的心血管疾病患者[11]。入选标准：心脏扩大并曾至少发生左心室功能衰竭或急性肺水肿1次，包括高血压性心脏病，扩张型心肌病，缺血性心肌病。共入选40例患者，平均年龄（55.3±16.2）岁，男女各20例。40例患者中瓣膜性心脏病16例，其中单纯中重度二尖瓣狭窄患者（超声心动图测定二尖瓣瓣口面积≤1.5 mm2且至少发作急性肺水肿1次）3例，严重二尖瓣狭窄伴关闭不全、左心室扩大（左心室射血分数＜50%）12例，因严重二尖瓣狭窄伴关闭不全行二尖瓣置换术1例；高血压性心脏病9例；扩张型心肌病13例；缺血性心肌病2例。患者入院后给予原发病治疗，针对心力衰竭应用利尿剂或血管紧张素转换酶抑制剂或β受体阻滞剂等药物治疗；若有低动脉血压倾向（90/60 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）卧床，采用卡托普利（商品名为开搏通，上海中美施贵宝出品）小剂量12.5 mg/d （6.25 mg， 2次/d）开始，以滴定法（根据血压，每3 d增加6.25 mg）渐增剂量，直至150 mg/d （50 mg，3次/d）强化治疗。所有患者均获知情并同意。

分组及方法：通过PSG监测结果，根据AHI将40例患者分为两组，即AHI≥5次/h组20例和AHI＜5次/h组20例。入选患者入院后当夜进行PSG监测，次日晨进行血实验室检查及超声心动图检查。

2 结果

两组患者一般临床特征、超声心动图及PSG检查：由表1可见，AHI≥5次/h组的美国纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅲ/Ⅳ级患者比例、左心房内径、左心室舒张末期内径、左心室收缩末期内径、左心室舒张末期容积、左心室收缩末期容积以及AHI、氧减指数明显高于AHI＜5次/h组，而左心室射血分数低于AHI＜5次/h组，两组比较差异均有统计学意义（P均＜0.05）。

多元Logistic逐步回归（前向Wald值法）分析与AHI≥5次/h、CSA相关因素分析：两组患者中，AHI≥5次/h组以CSA为主16例（图1），以阻塞性睡眠呼吸暂停为主4例；AHI＜5次/h组以CSA为主3例，以阻塞性睡眠呼吸暂停为主9例，余8例为阴性。多元Logistic向前逐步选择（Wald）回归分析AHI≥5次/h及CSA与协变量[包括了年龄、性别、NYHA心功能分级、心房颤动、入院时动脉收缩压及舒张压、超声心动图参数（包括左心房内经、左心室舒张末期内径、左心室收缩末期内径、左心室舒张末期容积、左心室收缩末期容积、左心室射血分数、左心室短轴缩短率和每搏输出量）、血液检查（血红蛋白浓度、血小板计数、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、总胆红素、直接胆红素、血肌酐、空腹血糖以及低密度脂蛋白胆固醇）、治疗药物（血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、他汀类药物、利尿剂以及阿司匹林）、体重指数、氧减指数、平均氧饱和度（SpO2）、最低SpO2以及心率］的关系，结果显示，AHI≥5次/h与左心室射血分数、最低SpO2及左心室后壁厚度相关；CSA与NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ级相关（表2）。

表1 两组患者一般临床特征、超声心动图及便携式多导睡眠监测仪检查结果

注：AHI ：呼吸暂停低通气指数；NYHA：美国纽约心脏协会。*用中位数（P25，P75）表示。1 mmHg=0.133 kPa

表2 Logistic逐步回归(前向Wald值法)分析与AHI≥5次/h、中枢性睡眠呼吸暂停相关因素分析

图1 便携式多导睡眠监测仪监测女性患者47岁，患严重二尖瓣狭窄伴关闭不全，结果提示中枢性睡眠呼吸暂停（Cheyne-Stokes 呼吸）

3 讨论

近年来，心力衰竭治疗取得长足的进展，包括选择性β受体阻滞剂应用和对肾素-血管紧张素-醛固酮系统控制以及心脏再同步起搏治疗，但它仍然是目前高罹患率和高病死率的主要疾病。心力衰竭患者睡眠紊乱性呼吸罹患率高于一般人群，其中阻塞性睡眠呼吸暂停是心力衰竭病因之一，并增加心力衰竭病死率[12]；而CSA是心力衰竭病情加重而再入院的重要因素[6]，CSA出现对心力衰竭患者的预后具恶化影响，与高病死率相关。不良影响包括低氧血症和不断睡眠觉醒引起交感神经激活、血压骤高和心率骤快以及致死性心律失常发生增加[6,12]。国内相关研究也提示，心力衰竭合并CSA死亡率高于非合并CSA者[13]。CSA发生于动脉二氧化碳（CO2）浓度低于呼吸暂停阈值，引起呼吸中枢对呼吸肌驱动消除，其主要形式为Cheyne-Stokes呼吸，就是一种周期长潮气量渐升--渐降周期性呼吸形式，过度通气延长与CSA或低通气交替，CSA即Cheyne-Stokes呼吸的同义词[4,7]。CSA机理可能为慢性心力衰竭上游和下游改变结果，下游紊乱包括：仰卧或睡眠时过度通气，促使低碳酸血症发生；循环时间延长，引起较低的低氧血症，其结果引起代偿性过度通气和低碳酸血症。低碳酸血症是CSA主要原因，可通过中枢性化学感受器，引起通气幅度频率下降，在CO2阈值浓度以下可致呼吸暂停。通气减缓或停止可引起CO2升高在呼吸暂停阈值之上，重新开始通气，反复发生连续渐升通气过度-渐降通气低下--呼吸暂停周期性呼吸。上游改变即仰卧时肺毛细血管楔压高，增加肺组织间隙压，刺激肺泡牵张感受器，通过舌咽和迷走神经增加至延髓的传出。延髓反应通过迷走和交感神经传出减慢呼吸肌活动，降低潮气量和通气率，促使CSA发生。肺部充血抑制呼吸反射，可致急性缺氧，延长呼吸暂停持续时间[4，5]。慢性心力衰竭患者在发生心力衰竭前就可存在阻塞性睡眠呼吸暂停，与咽部软组织典型局部松弛和塌陷有关；也可因心力衰竭时中枢性呼吸异常，对呼吸肌不协调驱动所致；如果膈肌只是略为微弱，胸腔凹陷足以致心力衰竭引诱阻塞性睡眠呼吸暂停发生。心力衰竭也可加剧组织瘀血，颈静脉或咽周水肿而致上呼吸道阻塞。睡眠记录仪可见心力衰竭患者的阻塞性睡眠呼吸暂停发生在CSA之前，这可能由于夜间阻塞性睡眠呼吸暂停引起血液动力学恶化改变，依次干扰呼吸驱动，促使CSA的发生。慢性心力衰竭患者混合性呼吸暂停可能就是由于这些复杂中枢性和阻塞性机理所致[4,14]。心力衰竭患者夜间睡眠卧位时部分体液转移至上身侧，是阻塞性睡眠呼吸暂停或CSA发生的原因[15]。睡眠呼吸暂停一旦发生，其严重性（以AHI评定）与体液容量相关；其占优势呼吸暂停类型也可由体液转移量值所决定，据报道心力衰竭呼吸紊乱形式从阻塞性睡眠呼吸暂停到CSA随着时间改变，表明心力衰竭病情加重，反之亦然；因为疾病加剧或治疗改变了昼间体液潴留量，其结果改变了夜间体液转移量，使至上身侧体液容量发生改变。因此，慢性心力衰竭患者出现睡眠呼吸紊乱加剧，特别是出现CSA现象，表明患者体液潴留增加，患者死亡风险增加[7,15]。心力衰竭患者在昼间或夜间常出现动脉CO2分压低于48 cmH2O（35 mmHg），这是CSA所致，但难用仪器连续测定。家庭夜间脉搏血氧监视仪可测定SpO2，对鉴别心力衰竭患者睡眠相关呼吸紊乱具特异性、敏感性，但不能区别阻塞性和中枢性[4,16]。PSG包含有脉搏血氧监测、AHI测定以及呼吸暂停类型区分。边疆等边远地区缺乏实验室多导睡眠记录仪，PSG可以用于这些地区患者诊断或治疗随访[8]。文献报道[9-11]Somnocheck PM记录仪对睡眠呼吸暂停患者诊断准确性与实验室多导睡眠记录仪检查结果基本相似，并能确定其严重性，有利于疾病确诊和有效治疗。PSG需自动分析结果结合手工分析校正，即便实验室多导睡眠记录仪对呼吸事件病情程度自动诊断分析结果也有一定偏差，也需常规手动分析校正[17]。

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Implication of Polysomnography in Portable Monitor for Detecting Sleep Apnea in Patients With Congestive Heart Failure in Remote Area

CAI Xu, HUANG Jian-feng, XU Fei, SU Jing-ying, ZHANG Da-dong, LI Yan, WANG Man-hong, WANG Gang, LU Li, YAN Ling, HUANG Ou, HE Jiang-ping, CHEN Yu-wen, ZHOU Chen-qun, MAI Yi-feng.
Department of Cardiology, Minhang Central Hospital, Shanghai (201199), China

Objective: To explore polysomnography (PSG) in portable monitor (PM) for detecting sleep apnea in patients with congestive heart failure (CHF) caused by mitral valve disease and cardiac dilatation, and to particularly analyze the meaning of central sleep apnea (CSA) in clinical practice.Methods: There were 16 patients with valvular disease and 24 with cardiac dilatation and other etiologiesselected by PM in our hospital whom from Yuanna Nujiang area. According to apnea-hyponea index (AHI), the patients were divided into 2 groups: AHI≥5/h group and AHI＜5/h group. n=20 in each group. The relationship between CSA and cardiac function were studied and compared between 2 groups.Results: ①Compared with AHI ＜ 5/h group, the patients in AHI ≥ 5/h group presented the higher ratio of NYHA III/IV, increased left atrium diameter (LAD), left ventricle diastolic end diameter (LVDED), left ventricle systolic end diameter (LVSED), left ventricle diastolic end volume (LVDEV), left ventricle systolic end volume (LVSEV) and oxygen de-saturation index, while decreased left ventricle ejection fraction (LVEF), P＜0.05.②In AHI ≥ 5/h group, there were 16 patients with CSA and 4 with obstructive sleep apnea.③Multi logistic regression with forward selection (Wald) analysis indicated that AHI ≥ 5/h was related to LVEF (OR=0.9, 95.0% CI 0.8-1.0, P=0.017), the minimum oxygen saturation (OR=0.9, 95.0% CI 0.7-1.0, P=0.022) and left ventricular posterior wall depth (OR=0.3, 95.0% CI 0.1-0.9, P=0.034). However, CSA was related to the ratio of NYHA III/IV (OR=15.0, 95.0% CI 3.2-71.4, P=0.001).Conclusion: Sleep apnea, particularly CSA is one of the manifests in patients with severe CHF. Application of PSG in PM is practical for evaluating and treating the relevant patients during follow-up period in remote area.

Congestive heart failure; Polysomnography in portable monitor; Sleep apnea

2014-06-05）

（编辑：梅平）

上海市科技委员会自然科学基金资助项目（09ZR1427500）；浙江省科技厅公益技术研究社会发展项目（2010C33SA390002）

201199上海市，上海市闵行区中心医院心脏科（蔡煦、徐非、苏静英、张大东），呼吸病科（李艳）；浙江省乐清市人民医院心脏科（黄剑锋、王曼虹）；上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科（苏静英），神经内科（王刚），外科八病区（陆莉），放射科（颜凌），乳腺外科（黄欧）；云南省怒江傈僳族自治州人民医院心脏科（和江平、陈玉文、周臣群）；宁波大学医学院附属医院心脏科（麦一峰）

蔡煦主任医师博士主要研究方向为介入心脏病学、心血管疾病与睡眠呼吸暂停综合征关系 Email: caixu2000@foxmail.com黄剑锋副主任医师学士主要研究方向为介入心脏病学 Email: hjf720720@163.com 通讯作者：苏静英 Email: rjss161@sina.com*黄剑峰为并列第一作者

R541

1000-3614（2015）05-0433-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.05.006