基层医院采用腹腔镜治疗输尿管上段结石的临床效果

伍 春 郑 振 刘绪冬 谢光继

基层医院采用腹腔镜治疗输尿管上段结石的临床效果

伍 春 郑 振 刘绪冬 谢光继

目的 探讨基层医院采用腹腔镜治疗输尿管上段结石的临床效果。方法 选取我院收治的440例输尿管上段结石患者，将患者根据治疗方法分为体外冲击波碎石组（ESWL组，92例）、传统开放性输尿管切开取石组（UL组，92例）、微创经皮肾镜取石术组（MPCNL组，136例）及后腹腔镜下输尿管上段切开取石术组（RLU组，120例）。比较4组患者手术时间、术中出血量、一次治疗成功率及住院时间。结果 治疗后MPCNL组、RLU组与UL组一次性治疗成功率均明显高于ESWL组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；ESWL组术中出血量明显少于其他3组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而在手术时间、住院时间方面，RLU组明显短于其他3组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论 RLU操作简单，安全性高，创伤小，恢复快，尤其对输尿管嵌顿性结石治疗效果最佳，可取代其他治疗方法。

腹腔镜；输尿管上段结石；体外碎石；经皮肾镜

输尿管结石是目前临床上常见的泌尿系统结石，在基层医院保守治疗无效时常采用体外冲击波碎石（ESWL）。该方法虽取得了一定疗效，但其排石时间长，久而久之增加了患者的心理负担，长时间结石不能排出者，仍需再次手术治疗，给患者造成二次损伤[1]。目前临床上治疗输尿管上段结石方法有多种，如ESWL、微创经皮肾镜取石术（MPCNL）、传统开放性输尿管切开取石（UL）、后腹腔镜下输尿管上段切开取石术（RLU）等。本研究中440例输尿管上段结石患者采用上述 4种方法取石，进行分析比较，观察其临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月至2014年1月来我院就诊的440例输尿管上段结石患者，男220例，女220例，年龄50～70岁，平均（60±7）岁。将患者根据治疗方法分为ESWL组92例、UL组92例、MPCNL组136例、RLU组120例。4组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 ESWL组 做好术前准备工作，采用国产海德牌冲击波碎石机，术前不用麻醉，采用B型超声进行定位，确定结石位置，设置电压10～14 kV，冲击次数根据结石的类型及硬度不同，进行相应的加减。术后 1周进行随访观察，根据患者恢复情况及结石状况，决定是否实施再次治疗或改为其他疗法。

1.2.2 UL组 患者全身麻醉后，取健侧卧位，在12肋缘下做一长5～8 cm的斜切口，逐层切开皮肤、肌肉组织，用血管钳将腹横筋膜撑开，钝性游离腹膜，充分暴露腹膜后间隙，查找输尿管，将结石进行固定，于结石处切开输尿管取石，留置F6-8双J管，缝合输尿管，观察无漏尿后逐层缝合切口，术后留置引流管，如无异常反应，2～3 d后拔管，术后1个月拔出双J管。

1.2.3 MPCNL组 患者在全身麻醉下取截石位，常规消毒后，经尿道向患侧逆行插入F4输尿管导管，然后取俯卧位，将腰部垫高，在B型超声引导下选择肾中盏或肾中上盏进行穿刺，放置斑马导丝，扩张皮肾通道至 16F，留置薄壁鞘，经外鞘直视下插入输尿管镜，寻找结石后将其击碎，并冲洗，然后插入双J管及肾造瘘管。

1.2.4 RLU组 患者全身麻醉后取健侧卧位，在腋后线肋下缘切一长约2 cm切口，钝性分离肌层和筋膜，游离扩厂腹膜后间隙，置入自制气囊。分别在腋中线髂脊上2 cm、腋前线肋缘下穿刺，建立气腹及相应工作通道，游离腰大肌、肾周脂肪，查找肾盂、输尿管，在输尿管上方夹住，然后切开取石。并留置双J管，缝合输尿管，留置引流管。术后拔出双J管。

1.3 观察指标 观察并记录4组患者手术时间、术中出血量、一次治疗成功率及住院时间，进行分析比较。

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用F检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义

2 结果

治疗后MPCNL组、RLU组与UL组一次性治疗成功率均明显高于ESWL组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；ESWL组术中出血量明显少于其他3组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而在手术时间、住院时间方面，RLU组明显短于其他3组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 4组患者临床指标的比较

3 讨论

泌尿系统结石是泌尿外科常见病、多发病，对于结石的治疗方法有多种，如ESWL、UL、MPCNL、RLU、输尿管镜碎石术等[2]。对于基层医院，体外碎石是治疗输尿管上段结石的首选治疗方法，此方法操作简单，技术要求低，费用低，对结石有一定的治疗效果，易于被广大患者所接受，但此方法一次性成功率较低。本研究结果显示，ESWL方法一次性成功率仅为 43.5%，术后部分患者复查后仍有结石，需要再次体外碎石或更换其他治疗方法，对患者造成了二次伤害。而UL可彻底清除输尿管结石，清除率为100.0%，但其创伤大，手术及住院时间较长，术中出血量较多，并发症相对较多。随着微创技术的发展，传统开放手术逐渐被取代，MPCNL、RLU在各大医院已被广泛使用，作为首选治疗方法，针对基层医院来说，MPCNL在治疗输尿管上段结石疗效明显，且并发症较少，术中出血量少，但此手术方法对穿刺针的方向、深度要求较高，对输尿管镜的插入要求较高。若输尿管镜插入到达结石的部位成角过大，会严重影响输尿管镜的操作方向，而斑马导丝在手术过程中未在肾盂内或输尿管内，易导致外鞘脱出，需要再次进行穿刺。此外，由于输尿管狭窄或痉挛、出血，结石较大，停留时间较长，积水严重，增加了输尿管置镜的难度。碎石时，若控制不好输尿管镜操作深度，加之手术操作视野模糊不清，极易将结石推入肾盂，给患者造成不必要的损伤[3]。对于基层医院而言，该方法在操作技术和水平方面较薄弱，手术风险较大，不适宜基层医院。而RLU组术与其他3组比较，一次治疗成功率较高，术后恢复快、创伤小、手术时间及住院时间短及操作相对简单。除此之外，腹腔镜能够明显探查血管及脏器，避免造成其他组织损伤，是一种较为安全有效的手术方法。该术式使用于任何输尿管上段结石患者，对ESWL、UL与MPCNL不能治疗或治疗失败者均适合。此外，对输尿管上段嵌顿性结石和复杂性结石均具有较好的治疗效果。

综上所述，上述4种方法在基层医院治疗输尿管上段结石中均有一定疗效，但相比而言，MPCNL与RLU在治疗输尿管上段结石中效果更为肯定，一次治疗成功率较高，术后并发症相对较少，但MPCNL治疗方法较为复杂，基层医院在此治疗技术方面较为薄弱，且风险较大[4]。而RLU操作简单，安全性高，创伤小，恢复快，尤其对输尿管嵌顿性结石治疗效果最佳，可取代其他治疗方法。

[1]廖勇,李康,黄建林,等.不同手术方式治疗复杂性输尿管上段结石的疗效比较[J].昆明医科大学学报,2014,35(2):73-76.

[2]焦常宝,吴齐,曾显奎,等.腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石效果分析[J].淮海医药,2014,32(3):233-234.

[3]徐晓健,侯建全,袁和兴,等.腹腔镜与开放输尿管切开取石术治疗输尿管结石的临床疗效分析[J].现代生物医学进展,2014(11): 2136-2138.

[4]许生,亓林,吴心宽,等.后腹腔镜与经皮肾镜治疗复杂性输尿管上段结石疗效比较[J].重庆医学,2014,43(16):1992-1994.

Clinical effect of Laparoscopy on the Treatment of Upper ureteral Calculi with Basic Level Hospital

Wu Chun Zheng Zhen Liu Xudong Xie Guangji

Objective To investigate the clinical effect of laparoscopy on the treatment of upper ureteral calculi with basic level hospital.Methods We selected 440 cases of upper ureteral calculi patients in our hospital,the patients were divided into according to the treatment method of extracorporeal shock wave lithotripsy group(ESWL group),92 cases of conventional open ureterolithotomy group(UL group),92 cases of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy group(MPCNL group)and 136 cases of retroperitoneal endoscopic ureterolithotomy group(RLU group)120 cases.Comparison of 4 groups of patients with operation time,intraoperative bleeding volume,a success rate of treatment and hospitalization time.Results After treatment,MPCNL group,RLU group and UL group,the success rate of one-time treatment were significantly higher than that in ESWL group,the difference was statistically significant(P＜0.05);the amount of bleeding in the ESWL group was significantly less than the other 3 groups,the difference was statistically significant(P＜0.05);while in operation time,hospitalization time aspect,RLU group was significantly shorter than the other 3 groups,the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion RLU has the advantages of simple operation,high safety,small trauma,quick recovery,especially for ureteral calculi impacted the best treatment effect,can replace the other treatment method.

Laparoscopic;Ureteral calculi;Lithotripsy;Percutaneous nephrolithotomy

R699

A

1673-5846(2015)05-0090-02

福建省永安市立医院泌尿外科，福建三明 366000