颈动脉内中膜厚度、颈动脉斑块总积分及P选择素水平与急性冠状动脉综合征患者冠状动脉病变的关系

赵春滔 张志强 王志军

急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）起病急，死亡率高［1］，其发病与动脉粥样硬化相关。而冠状动脉与颈动脉的动脉粥样硬化具有共同的发病机制［2］，即炎症反应的发生发展［3］。 P 选择素（P-selectin，PS）是炎症反应的重要标记物之一［4］，故本文探讨颈动脉粥样硬化斑块负荷和PS水平与ACS的关系。

1 对象和方法

1.1 临床资料

选择2012年6月至2013年1月在河北联合大学附属医院心内科以胸痛入院的282例患者，年龄29～80岁，平均（59.2±10.5）岁，其中男性181例、女性101例。所有患者入院后均行冠状动脉造影，根据造影结果、心电图及心肌酶结果分为对照组（非冠心病患者）78例（包括失随访2例）、不稳定型心绞痛（unstable angina pecttoris，UAP）组 117例（包括失随访 3例）及急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）组 87 例（包括失随访2例）。

所有患者均排除以下情况：急性感染和慢性感染；肝肾功能严重障碍；脑血管疾病；风湿性心脏瓣膜病；恶性肿瘤、白血病、自身免疫性疾病等消耗性疾病；凝血功能障碍、具有其他疾病需服用维生素类药物和应用激素；依从性差，不能很好地遵从医嘱治疗，未完成所需影像、生化检查及失随访；已经接受其他治疗，对本次研究有干扰作用。

1.2 研究方法

1.2.1 血浆PS水平测定 所有入选者均在入院时抽取肘静脉血2 ml，采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测PS水平，试剂盒由南京依贝仪器有限责任公司生产提供，检测范围 3.12～100 ng/ml，参考值 ＜20 ng/ml，敏感度 0.1 ng/ml。

1.2.2 冠状动脉狭窄程度评定 所有入选者采用Judkins法行冠状动脉造影术，依据冠状动脉造影结果，采用Gensini评分［5］评价患者冠状动脉狭窄程度。

1.2.3 心脏和颈动脉超声检查 所有入选者于入院后24 h内由超声科医生采用飞利浦ie33超声机完成心脏和颈动脉超声检查。颈动脉超声检查由同一检查者操作，纵向扫描，患者取平卧头仰位，以血管长轴图像为准，扫描范围包括左右颈总动脉、颈动脉分叉处、颈内动脉，各测量3次，取平均值为颈动脉内中膜厚度（intima-media thickness，IMT）。 正常颈动脉壁二维超声图像呈双线样三层回声，内膜层及外膜层均呈连续等回声光带，中膜层为一暗带，两条亮线之间的距离即为IMT［6］；从颈动脉表面至中膜外表面的垂直距离为内中膜厚度，因后壁结构清晰，误差小，故以后壁为标准IMT，以1.0 mm为正常值，IMT≥1.2 mm 为斑块形成［7］；斑块总积分（Crouse积分）：不考虑各个斑块的长度，而将各个孤立性斑块的最大厚度（mm）相加，得到两侧颈动脉斑块积分之和，即为斑块Crouse积分，如果IMT均小于 1.2 mm，则 Crouse 积分为 0［8］。

1.2.4 随访 每月进行电话随访，追踪患者主要不良心脏事件（major adverse cardiac events，MACE，包括UAP、AMI及心原性猝死），发生MACE者请其复诊或提供相关证据。

1.3 统计学方法

应用Epidate建立数据库，采用SPSS 13.0软件进行统计分析，失随访者不纳入分析范畴。计量资料用±s表示，依据资料的性质，进行正态性检验及方差齐性检验，两组间比较应用t检验，多组间比较应用单因素方差分析（one-way ANOVA）；计数资料用率或百分构成比表示，组间比较采用χ2检验；两者之间关系研究采用双变量相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

ACS组（包括UAP组和AMI组）与对照组的性别、年龄、体质指数、低密度脂蛋白胆固醇、肌酐、吸烟、饮酒、患高血压及糖尿病等一般资料比较，差异均无统计学意义（均为P＞0.05），具有可比性，见表1。

2.2 不同类型ACS患者的颈动脉IMT、Crouse积分及PS水平比较

与对照组比较，ACS组颈动脉IMT、Crouse积分和PS水平明显升高，差异有统计学意义（均为P＜0.01）；UAP组和AMI组的上述指标均高于对照组，且AMI组高于UAP组，差异均有统计学意义（均为P ＜0.01），见表2。

2.3 ACS患者冠状动脉病变支数与颈动脉IMT、Crouse积分及PS水平的关系

199例ACS患者中，单支病变60例，双支病变87例，三支病变52例，两两比较，各组间颈动脉IMT、Crouse积分、PS水平差异均有统计学意义（均为 P ＜0.01），见表3。

表1 对照组与ACS组患者一般资料比较

表2 不同类型ACS患者的颈动脉IMT、Crouse积分及PS水平比较（±s）

表2 不同类型ACS患者的颈动脉IMT、Crouse积分及PS水平比较（±s）

注：与对照组比较，aP＜0.01；与UAP组比较，bP＜0.01

组别 例数 IMT（mm） Crouse积分 PS（ng/L）对照组 76 0.90±0.29 3.88±1.45 14.79± 3.15 ACS组 199 1.38±0.25a 8.98±2.92a 42.21±11.71a UAP组 114 1.33±0.18a 8.29±2.78a 38.95±10.31a AMI组 85 1.44±0.31ab 9.92±2.86ab 46.57±12.09ab

表3 ACS患者冠状动脉病变支数与颈动脉IMT、Crouse积分及PS水平的关系（±s）

表3 ACS患者冠状动脉病变支数与颈动脉IMT、Crouse积分及PS水平的关系（±s）

注：与单支病变组比较，aP＜0.01；与双支病变组比较，bP＜0.01

病变支数 例数 IMT（mm） Crouse积分 PS（ng/L）单支 60 1.18±0.26 6.13±1.89 32.51±8.96双支 87 1.39±0.17a 9.15±1.84a 43.76±9.64a三支 52 1.57±0.17ab 11.99±2.11ab 50.79±9.65ab

2.4 ACS患者Gensini评分与颈动脉IMT、Crouse积分及PS水平的相关性分析

通过双变量相关分析，ACS患者颈动脉IMT、Crouse积分及PS水平与Gensini评分呈显著正相关，见表4。

表4 ACS患者Gensini评分与颈动脉IMT、Crouse积分及PS水平的相关性分析

2.5 颈动脉IMT、Crouse积分及PS水平与MACE的关系

ACS患者随访6个月时发生MACE 39例，其中UAP 28例、AMI 7例、心原性死亡4例，无 MACE 160例，两组的颈动脉IMT、Crouse积分及PS水平比较，差异均有统计学意义（均为P＜0.01），见表5。

表5 颈动脉IMT、Crouse积分及PS水平与MACE的关系（±s）

表5 颈动脉IMT、Crouse积分及PS水平与MACE的关系（±s）

组别 例数 IMT（mm） Crouse积分 PS（ng/L）MACE组 39 1.56±0.19 11.93±2.61 52.28± 8.45无MACE组 160 1.28±0.29 7.68±2.86 36.47±13.41 t值 -7.06 -8.57 -5.92 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 讨论

动脉粥样硬化是一个全身性病变，主要侵犯大中型动脉［9］，造成管腔狭窄，靶器官因缺血而出现一系列临床表现。近年来研究已证实，颈动脉与冠状动脉粥样硬化之间存在密切关系，表现为IMT改变，并在动脉血管中形成斑块，二者病变常常是平行的［10］。 国外学者 Cohen 等［11］通过冠状动脉 CT 血管造影及颈部血管超声检查，同样发现IMT或颈动脉斑块与冠状动脉斑块的形成密切相关。所以颈动脉内中膜增厚和颈动脉斑块积分可作为观察全身大、中型动脉的窗口［12］，即可以预测冠状动脉病变的程度［13］。PS在动脉粥样硬化斑块处表达增加［14］，其对 ACS 的诊断具有指导意义［15］。

本研究发现，ACS患者颈动脉IMT、Crouse积分及PS水平显著高于对照组（非冠心病组），进一步将ACS组分为UAP组和AMI组进行比较，AMI组高于UAP组，两者比较差异有统计学意义，颈动脉IMT、Crouse积分及PS水平在AMI组、UAP组和对照组呈升高趋势，与 Cohen 等［16］、Norito 等［17］及Chiu 等［18］的研究一致。 Park 等［19］研究发现，与无颈动脉斑块组比较，有颈动脉斑块组的ACS发病率显著升高，故颈动脉斑块是ACS的独立预测因子。而PS是动脉粥样硬化斑块形成过程中的表达因子，Mega等［20］研究证实，PS可作为ACS患者的预测因子（ACS患者和对照组血浆 PS水平：8.9 μg/ml比3.6 μg/ml，P ＜0.001）。 所以颈部血管超声检查及测定PS水平可作为ACS的预测因子。

流行病学资料显示，IMT随着冠状动脉病变支数及管腔狭窄程度的增加而增加［21］。近年来研究证实，随着冠状动脉病变支数的增加Crouse积分、PS逐渐升高，且Crouse积分、PS与冠状动脉Gensini积分呈正相关［22-23］。本研究通过对ACS患者进行冠状动脉病变支数及冠状动脉Gensini评分来评价冠状动脉病变程度，分析发现颈动脉IMT、Crouse积分及PS水平随冠状动脉病变支数增加而升高，且与Gensini评分呈显著正相关，与先前学者研究一致。可见颈动脉斑块负荷程度、PS水平与冠状动脉病变程度呈平行关系，即颈动脉IMT、Crouse积分及PS水平在一定程度上可以间接反映冠状动脉病变程度。还有研究提示，颈动脉斑块与冠状动脉钙化的发生率及钙化的程度同样密切相关［24］。故在基层医院不能行冠状动脉造影或冠状动脉CTA检查时，可以通过对颈动脉IMT、Crouse积分及PS水平的检测来估测ACS患者冠状动脉病变严重程度。

本研究对ACS人群进行了为期6个月的随访，发现发生MACE组人群的颈动脉IMT、Crouse积分及PS水平显著高于未发生MACE组人群，表明其是ACS患者预后的预测因子。正如Polak和Henein［25］的研究发现，颈动脉斑块不仅可以提高心血管事件的危险分层，还能更精确地预测未来心血管事件。Park等［19］研究同样认为，颈动脉斑块是预测ACS患者发生MACE的预测因子。但也有学者持不同意见，Nicoll和 Henein［26］研究发现，颈动脉狭窄的严重程度不能预测未来急性事件的发生，另有证据表明，2/3的 ACS患者颈动脉狭窄小于50%［27］，故尚待大样本研究进一步证实。而PS在ACS患者预后方面的研究结果是一致的，均认为PS水平升高是ACS患者发生MACE的独立预测因子［28］。

总之，颈部血管超声检查及血浆PS水平测定是当前公认的预测和评估冠状动脉粥样硬化发生、发展、危险分层及预后的方法。为早期发现、早期防治ACS提供了一种安全、可靠的检测方法，尤其在基层医院将会得到广泛应用。