冠心病介入治疗术后服用氯吡格雷患者的CYP2C19基因型与血小板抑制率的关系研究

付东亮 刘晓飞 彭文华 张虎 杨鹏 程文立 郑金刚 王勇

氯吡格雷用于预防冠心病患者经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）后的血栓事件，是目前国内外临床指南推荐的标准治疗药物之一。但临床应用氯吡格雷时，仍有4% ～30%的患者在常规剂量治疗中，达不到预期的抗血小板作用，严重者会出现支架血栓、再次心肌梗死甚至死亡等心血管不良事件，称为氯吡格雷抵抗［1］。氯吡格雷是一种前体药物，经肝脏内CYP2C19酶的代谢，转化为具有药效的活性状态，才具有抗血小板聚集的作用［2］。研究发现，CYP2C19酶存在多种突变等位基因，中国人群的 CYP2C19变异主要是CYP2C19*2和CYP2C19*3两型，这两种突变等位基因均能造成CYP2C19酶活性的降低或完全丧失，从而对氯吡格雷的疗效产生重要影响［3］。

有研究显示，CYP2C19基因多态性是引起氯吡格雷抵抗的重要因素［4-5］，但Bauer领导的大规模荟萃分析研究却持反对观点，该研究显示CYP2C19基因多态性与氯吡格雷抵抗不存在关联性［6］。那么，CYP2C19基因多态性与氯吡格雷抵抗之间到底有何关联？本研究拟对此问题进行探讨，在冠心病介入治疗术后服用氯吡格雷的患者中，分析CYP2C19基因型与氯吡格雷对二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）诱导的血小板聚集的抑制率之间的相关性，并进行6个月随访，为临床正确应对氯吡格雷抵抗积累循证医学证据。

1 对象和方法

1.1 研究对象和分组

入选2014年5月至2015年7月在北京中日友好医院因冠心病接受PCI治疗的患者500例，其中男性331例，女性169例，年龄28～82岁，平均年龄（66.2±9.3）岁，均同期接受CYP2C19基因和血栓弹力图检测。排除标准：（1）血小板计数＞450×109/L或＜100×109/L；（2）术前两周使用口服抗凝药或其他抗血小板药物；（3）存在阿司匹林或氯吡格雷使用禁忌证；（4）凝血功能异常或存在严重肝脏疾病者；（5）严重贫血、感染或甲状腺功能亢进等疾病者。所有研究对象均在入选前签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 用药方法 PCI术前未服用过阿司匹林和（或）氯吡格雷或服用不足4 d的患者，首次给予负荷剂量药物，即阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg（急诊600 mg）；术前服药超过4 d的患者，无需给予负荷剂量。PCI术后每天均给予患者阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg，双联抗血小板治疗持续至少1年。

1.2.2 CYP2C19基因型检测方法 采集患者入院次日清晨空腹静脉血2 ml（EDTA-Na2抗凝），提取基因组DNA。用CYP2C19基因检测试剂盒（DNA微阵列芯片法，北京博奥生物有限公司），根据说明书进行PCR扩增，将PCR产物与固定基因探针的基因芯片进行特异性杂交，经酶促显色反应，根据芯片上的位点排列顺序，确定CYP2C19基因型。根据基因检测结果分组：A组：野生型纯合子组（CYP2C19*1/*1，快代谢）；B组：野生型与突变基因杂合子组（CYP2C19*1/*2和*1/*3，中等代谢）；C组：突变基因纯合子或杂合子组（CYP2C19*2/*2、*2/*3 和*3/*3，慢代谢）［7］。

1.2.3 血栓弹力图检测血小板抑制率方法 PCI术后次日空腹抽取静脉血2 ml，分别置入枸橼酸钠抗凝真空采血管中，2 h内完成血小板抑制率检测。应用美国Haemoscope公司生产的血栓弹力图分析仪（型号TEG5000），以 ADP为激活物测定氯吡格雷的血小板抑制率。评定标准：根据Haemoscope公司产品说明，给予阿司匹林和氯吡格雷治疗后，血小板ADP受体抑制率75%～100%为效果良好；50% ～75%为有效；20% ～50%为低反应，＜20%为无效［8］。

1.3 临床随访

对2014年5月至2015年4月的入选患者进行6个月随访，随访方式包括门诊随诊、再住院及电话随访。观察主要心脏不良事件，包括心血管缺血事件（心原性死亡、支架内血栓形成、再发不稳定型心绞痛、非致死性心肌梗死）和出血事件。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 CYP2C19基因型检测结果

500例患者中CYP2C19*1/*1有210例，占42.0%；CYP2C19*1/*2有 230例，占 40.6%；CYP2C19*1/*3有21例，占4.2%；CYP2C19*2/*2有52例，占10.4%；CYP2C19*2/*3有12例，占2.4%；CYP2C19*3/*3有2例，占0.4%。根据该结果可知，500例患者中氯吡格雷快、中和慢代谢3组人群分布为42.0%、44.8%和13.2%。

2.2 ADP诱导的血小板抑制率检测结果

3.4%的患者血小板抑制率在0～20%，16.8%的患者在20% ～50%，26.6%的患者在50% ～75%，53.2%的患者在75% ～100%。根据Barragan对氯吡格雷抵抗的定义：在治疗的任何时间内血小板活性均较高（＞50%）［9］，则 500 例患者中有20.2%的患者血小板抑制率小于50%，即血小板活性大于50%，即这部分患者表现为氯吡格雷抵抗。

2.3 CYP2C19基因型与血小板抑制率之间的关系

A组（氯吡格雷快代谢）ADP诱导的血小板抑制率在0～20%、20% ～50%、50% ～75%和75% ～100%的人群分布为1.90%、14.29%、30.00%和50.81%；B组（氯吡格雷中代谢）的人群分布为3.57%、17.86%、22.32%和56.25%；C组（氯吡格雷慢代谢）的人群分布为7.58%、21.21%、30.30%和40.91%（表1）。将3组血小板抑制率在人群中的分布采用秩和检验进行比较，差异无统计学意义（χ2=6.0487，P=0.0686），即 CYP2C19 基因型与ADP诱导的血小板抑制率之间无明显相关性。

2.4 临床随访结果

截至2015年10月，共对437例患者进行了为期6个月的随访，其中4例患者因在外地复诊且电话停机等原因未能完成随访；剩余63例患者因随访时间未满6个月未行统计。完成6个月随访的433例患者：A组183例，发生心血管缺血事件9例，严重出血事件1例（脑出血）；B组195例，发生心血管缺血事件13例，无严重出血事件；C组55例，发生心血管缺血事件4例，无严重出血事件。3组之间的心血管缺血事件发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。 临床随访结果表明，CYP2C19基因型与心血管缺血事件发生之间无明显相关性。

3 讨论

氯吡格雷加阿司匹林已成为急性冠状动脉综合征和PCI术后患者的标准治疗方案，但氯吡格雷抵抗会影响患者疗效，并增加再次发生心血管事件的风险。因此，早期识别患者氯吡格雷抵抗十分重要。CYP2C19基因多态性对氯吡格雷的药物效果产生重要影响，中国人群的基因多态性发生率更高［10］。因此，对中国PCI术后使用氯吡格雷患者的血小板抑制率与CYP2C19基因多态性的相关性进行研究很有必要。

本研究通过基因检测方法，发现CYP2C19基因在中国人群中突变率较高。其中CYP2C19快代谢（*1/*1），中等代谢（*1/*2、*1/*3）和慢代谢（*2/*2、*2/*3和*3/*3）在 500例患者中的分布频率分别为42.0%、44.8%和13.2%。这与2007年周健等［11］研究得出的CYP2C19基因型分布结果类似。国外研究证实，CYP2C19（*1/*2）和CYP2C19（*1/*3）由于只有1条有效的CYP2C19等位基因，而使得CYP2C19酶活性降低，故含有*2或*3突变等位基因的患者，残余血小板聚集率明显高于野生纯合型［12］。那么携带CYP2C19突变基因的中国患者是否一定会发生氯吡格雷抵抗呢？

表1 CYP2C19基因型与ADP诱导的血小板抑制率分布之间的关系［例（%）］

表2 完成6个月随访的3组患者的心血管缺血事件比较［例（%）］

根据本研究血小板抑制率在500例患者中的分布可以看出，3.4%的患者血小板抑制率在0～20%，16.8%的患者血小板抑制率在20% ～50%。合计约有20.2%的患者对氯吡格雷表现为无效或低反应，即氯吡格雷抵抗。但结合CYP2C19基因型分布数据来看，超过50%以上的患者带有CYP2C19突变基因，但仅有20.2%发生氯吡格雷抵抗，表明CYP2C19突变基因不都会引起氯吡格雷抵抗。

进一步分析，将CYP2C19快、中、慢3组基因型和血小板抑制率分布进行关联分析，发现二者并无明显相关性。通过对433例患者6个月的随访，发现CYP2C19基因多态性与心血管缺血事件也无相关性。因此可以推测，CYP2C19基因多态性和氯吡格雷抵抗之间无明显相关性。2011年欧洲Bauer等［6］领导的小组对关于CYP2C19基因多态性与不良心血管事件关联性的15项原创性研究进行了荟萃分析，结论是CYP2C19基因多态性与氯吡格雷的临床效用无实质性关系，与本试验结果相同。

有关CYP2C19基因的前期研究，大多数倾向于CYP2C19基因多态性与氯吡格雷抵抗存在关联性［4-5］，但部分研究得出结论却有所不同。分析原因，我们可以看到血小板抑制率的减低与基因变异、药物间相互作用、基础血小板反应等多种因素相关，CYP2C19基因型只是其中一个影响因素。即便在基因层面上，氯吡格雷抵抗与 P2Y12、CYP3A4和CYP2C19等许多基因的多态性都有关系，而CYP2C19的变异只是常见类型，但其他基因的变异也会发生作用［13］。因此，单独使用CYP2C19基因无法预测患者是否会发生氯吡格雷抵抗，必须结合其他检查才能做出正确判断。