水疱型皮肌炎伴鼻咽癌1例

雷小丽 许 莉 周飞红

水疱型皮肌炎伴鼻咽癌1例

雷小丽 许 莉 周飞红

临床资料 患者，女，78岁。因全身起红斑伴乏力，皮疹处疼痛3个月，起水疱1个月就诊。2011年1月始患者头面、肩背部起红斑伴乏力及疼痛，皮疹逐渐泛发至全身，多次于当地医院诊断为“湿疹”，给予抗过敏对症治疗，病情略好转。4月初躯干、四肢起水疱，且自觉乏力感加重。发病以来，患者精神饮食较前变差，睡眠可，大小便正常，体力下降明显，体重未监测。

否认高血压病，冠心病，糖尿病病史，否认肝炎，结核等传染病病史，否认手术外伤史，否认输血史。否认血吸虫疫水接触史，有吸烟史40余年，约10支/日，否认饮酒史。有食用“腌制食品”的习惯。

体检:头皮、额部、双上眼睑、颈、躯干、四肢可见散在分布的淡紫红色水肿性斑片，部分融合呈大片。双手背部皮肤干燥，指关节伸侧可见暗紫红色斑片(图1)。以双上肢屈侧、腹部、臀部为主的淡紫红色斑片基础上可见米粒至绿豆大水疱，疱壁紧张或松弛，疱液清亮，有轻度粘稠感，部分排列成弧状，且融合成大疱(图2)。左手握力1 kg，右手握力1 kg，(正常女性握力在10到30 kg)双手不能上举至头顶，双小腿直腿抬高约30°。四肢肌力均为4级，双小腿，双足背凹陷性水肿。

实验室检查:肌酶谱:LDH 495 U/L，CK 398 U/ L，CK－MB 13.5 U/L，HBDH 392 U/L；肌电图:(1)双下肢周围神经轻－中度损伤。(2)肌源性损伤肌电图；皮肤组织病理示:表皮下大疱形成，疱液中少量淋巴细胞，真皮水肿，血管周围不等量淋巴细胞浸润(图3)。直接免疫荧光:IgG:(－)IgA:(－)IgM:(－) C3:(－)。间接免疫荧光:阴性。阿新兰染色:阴性。肌肉组织:肌纤维肿胀，可见较多淋巴细胞浸润(图4)。WBC 3.2×109/L，RBC 3.26×1012/L，L%:7.9%，N%:71.3%；尿液分析及大便检查正常；肝功能:GPT 30 U/L，AST 85 U/L；电解质:K＋3.4 mmol/L；CRP 8.31 mg/L；Ferr 401.34μg/L IgE:192.8 IU/m L；ENA全套:阴性；心电图正常；胸片:右上肺野见少许高密度影增殖灶，左侧肋隔胸膜增厚；彩超检查:甲状腺质地欠均匀，甲状腺右叶实性结节；子宫及附件未见明显异常；腹膜后声像图未见明显异常；CT显示:1.左侧上颌窦炎，双侧下鼻甲肿胀；2.左侧鼻道内少许斑片状稍高密度影，建议结合临床，必要时进一步检查；3.双肺慢性支气管炎；双肺散在斑点片影及条片影，暂考虑为感染性病变，建议治疗后复查；4.双侧胸腔积液；5.心影不大，主动脉钙化；6.肝左叶肝内胆管小结石；7.胰腺稍显萎缩；8.右肾上极小错构瘤及小脂肪瘤；左肾旋转不良表现。诊断:1.皮肌炎；2.右肺感染；3.双侧胸腔积液性质待查。

图1 躯干散在分布的淡紫红色水肿性斑片，部分融合呈片 图2 乳房下水疱，疱液清亮 图3 表皮下大疱形成，疱液中少量淋巴细胞，真皮水肿，血管周围不等量淋巴细胞浸润(HE，×40) 图4 肌纤维肿胀，可见较多淋巴细胞浸润(HE，×100)

治疗:泼尼松50 mg，日1次；羟氯喹0.2 g，日2次；阿奇霉素0.5 g，日1次；螺内酯20 mg，日3次；中药五苓散加减口服，日2次；糜烂面莫匹罗星外用，红斑处卤米松封包治疗1周。1周后患者水疱大疱已干涸结痂，未见新发水疱，原紫红色红斑较前变淡，瘙痒缓解。四肢无酸痛。患者左手握力6 kg，右手握力7 kg，双手仍不能上举至头顶，双小腿直腿抬高约60°。随访情况:患者出院后3天至武汉同济医院，行高分辨率CT检查后诊断为鼻咽癌，但未经病理证实。因患者年龄大，体质较差，未能手术治疗。患者家属诉回当地后停止使用糖皮质激素治疗，并于当地行保守方案抗肿瘤治疗(具体药物不祥)，患者于6月中旬去世。

讨论 成人皮肌炎在40～60岁时高发，常伴有恶性肿瘤。女性发病约2倍于男性。对40岁以上的患者应该警惕潜在的内脏肿瘤。1Shah等2提出副肿瘤性疾病的皮肤表现包括水疱大疱或恶性红斑。在高龄患者中，对皮肌炎反复持续治疗效果不佳者，伴皮肤坏死者，应警惕伴发恶性肿瘤的可能性。3有学者研究25例皮肌炎合并恶性肿瘤的临床特征为:18例患者在经典皮肌炎基础上合并水疱大疱或者皮肤坏死，8例患者表现为经典的皮肌炎。提示水疱型或合并坏死的皮肌炎合并肿瘤的可能性比经典的皮肌炎合并肿瘤的可能性大。4Dourmishev等报道合并睾丸癌的皮肌炎患者面部和手臂有剧烈的瘙痒，5提示瘙痒可能是皮肌炎合并肿瘤的表现，应引起重视。肌酶的升高与肿瘤的相关性不明确，国外报道肌酶升高与恶性肿瘤发生无明显关系。6也有国内报道肌酶升高与肿瘤有关。7Tanizawa提出发热(≥38℃)，铁蛋白水平大于500μg/L，与皮肌炎死亡率显著相关。皮肌炎合并肿瘤，与皮肤坏死、年龄有正相关性，与剧烈瘙痒可能相关。血清铁蛋白显著升高提示皮肌炎预后不佳，但未有报道显示其与合并肿瘤有直接相关。

Masuda等对1例皮肌炎伴前列腺癌患者行彻底的前列腺根治术后成功治愈皮肌炎。8疾病的预后与肿瘤发现的早晚及肿瘤的性质密切相关。9综合近几年文献显示皮肌炎患者发生间质性肺炎的征象可表现为皮肤坏死、雷诺现象及甲周红斑，且仅有皮肤症状而无肌肉症状。出现恶性红斑的可能发病机制为肿瘤组织可以作为机体自身抗原，与皮肌炎患者的肌纤维、腱鞘、血管等有交叉抗原，与相关的抗体发生交叉抗原－抗体反应而发生病变。临床诊疗思路如下: (1)排除恶性肿瘤:具有上述皮疹的患者首先需筛查恶性肿瘤(以腺癌为主)，并尽早实施手术切除；(2)临床若发现有坏死的皮疹时，应警惕合并间质性肺炎的可能，尤其是急性进展型间质性肺炎应尽量早期诊断，在应用糖皮质激素治疗的基础上及早用免疫抑制剂；(3)两者均不合并，可在临床动态监测的基础上常规治疗。

1赵辨.中国临床皮肤病学.南京:江苏科学技术出版社，2009. 807－812.

2Shah KR，Boland CR，PatelM，et al.Cutaneousmanifestations of gastrointestinal disease:part I.JAm Acad Dermatol，2013，68 (2):189.e1－21.

3Maruani A，Armingaud P，Nseir A，et al.Erythroderma and multiple cutaneous necrosis revealing a dermatomyositis.Ann Dermatol Venereol，2003，130(3):353－356.

4李燎，颜丹，钟桂书.皮肌炎合并恶性肿瘤25例临床分析.泸州医学院学报，2006，29(3):238－239.

5 Dourm ishev LA，Popov JM，Rusinova D.Paraneop lastic dermatomyositis associated with testicular cancer:a case report and literature review.Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat，2010，19(1):39－43.

6Burnouf M，Mahe E，Verpillat P，et al.Cutaneous necrosis is predictiveof cancer in adult dermatomositis.Ann Dermatol Veneral，2003，130(3):313－316.

7石海云.皮肌炎合并恶性肿瘤临床分析.中国肿瘤临床与康复，2003，9(4):114.

8 Masuda H，Urushibara M，Kihara K.Successful treatment of dermatomyositis associated with adenocarcinoma of theprostate after radical prostatectomy.JUrol，2003，169(3):1084.

9马丽，王丽英，俣广庆，等.皮肌炎/多发性肌炎59例长期随访.中华风湿病学杂志，2001，5(1):59－61.

(收稿:2013－12－24 修回:2014－03－01)

武汉市第一医院，430022