幼年性黄色肉芽肿204例临床分析

李春晓 顾 艳 凌 波 余 红姚志荣

幼年性黄色肉芽肿204例临床分析

李春晓 顾 艳 凌 波 余 红∗姚志荣

本文报道204例幼年性黄色肉芽肿患者，男女比例为1.65∶1，约5.88%的患者出生时即有皮损，28.43%的患者于1岁以内发病，72.06%于5岁以内发病。单发皮损患者占73.53%。根据患者的皮损组织学特点可将其分为4种病理类型:早期幼年性黄色肉芽肿(24.51%)、经典型幼年性黄色肉芽肿(47.06%)、移行幼年性黄色肉芽肿(16.18%)和混合型幼年性黄色肉芽肿(n＝25，12.25%)。免疫组化的皮损组织结果均为:CD68(＋)、CD1a(－)及S－100(－)。治疗上主要采取手术切除。

皮肤幼年性黄色肉芽肿； 病理特点； 免疫组化

幼年性黄色肉芽肿(Juvenile xanthogranoloma，JXG)是非朗格汉斯细胞组织细胞增生症中最常见的一种，常发生于婴幼儿及儿童的面部、颈部及躯干部，临床表现为黄色、红色或褐色的丘疹或结节。1JXG通常在年龄较小时发生，且随年龄增长逐渐消退。在组织学上JXG表现为真皮中致密的组织细胞、巨细胞(如Touton细胞)、淋巴细胞及嗜酸粒细胞以不同比例浸润。2本病于1905年由Adamson首先报道。3到目前为止有关JXG的大样本病例报道很少，本病的病因、临床特点、组织学特点及免疫组化等资料来源于少量病例研究，包括Dehner报道的174例患者及Janssen报道的129例患者。4，5我们的研究纳入了204例诊断为JXG的儿童患者。

1 材料和方法

1.1 病历资料 搜集1987－2013年于我科就诊并行手术切除的所有诊断为JXG的儿童患者的临床资料。有14例患者因资料不全未纳入研究。

1.2 病理及免疫组织化学方法 所有JXG患者均行皮损切除及病理学检查。患者的皮损组织均用4%福尔马林溶液固定并用石蜡包埋后，将其切为5μm的切片并行苏木精和伊红(H＆E)染色。回顾分析所有JXG患者的皮损病理特点。54例患者病理标本取材后，经4%福尔马林溶液固定→石蜡包埋→切片(5～6 μm)→脱蜡至水后，按照免疫组化MaxVisionTM法操作步骤进行。标志物为CD1a、S－100和CD68，光学显微镜下观察免疫组化检测结果。染色呈棕黄色或棕褐色颗粒者为阳性细胞。

1.3 统计学方法 计量资料均用均数±标准差表示。所有统计均用SPSS软件(version 17.0)完成相关分析。两组间差异用独立样本T检验；组间率的比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入204例确诊为JXG的儿童患者，男女比例为1.65∶1。平均就诊年龄4.58±4.35岁(2个月～17岁)，男女平均年龄无统计学差异(P＞0.05)。平均发病年龄为3.65±4.03岁(0～17岁)。约5.88%(12/204)的患者出生时即有，28.43%(58/ 204)的患者于1岁以内发病，大多数患者(147/204，72.06%)于5岁以内发病，5岁以后发病的患者占27.94%(57/204)。

2.2 皮损特点 大多数患者皮损为单发(150/204，73.53%)，(图1a)，其中男性95例，女性55例，单发皮损在男性中多见(1.73∶1)。单发性JXG患者皮损

多发生于头皮(34/150，22.67%)、面部(26/150，17.33%)、背部(20/150，13.33%)、双臂(19/150，12.67%)、双腿(19/150，12.67%)、颈部(11/150，7.33%)、腹部(8/150，5.33%)，其余皮疹发生部位为胸部(5/150，3.33%)、手部(3/150，2.00%)、足部(3/ 150，2.00%)、眼睑(1/150，0.67%)及腋窝(1/150，0.67%)。各部位的发病率无性别差异。约26.47%的患者(54例)有2个或2个以上皮损。多发性皮损在男性中多见，见图1b。所有多发性JXG患者有两个至多个大小不一且颜色多样的坚实丘疹。多发性JXG患者皮损多发生于面部(35/54，64.81%)、背部(30/54，55.56%)、胸部(28/54，51.85%)、腹部(23/ 54，42.59%)、上肢(22/54，40.74%)、头皮(20/54，37.04%)及下肢(18/54，33.33%)。其次为颈部(4/ 54，7.41%)及眼睑(2/54，3.70%)。JXG皮损颜色多为黄色或黄褐色，也可表现为皮色、红色或者蓝黑色。在临床诊断过程中，有50.98%(104/204)的患者初次临床诊断为“黄瘤”或“黄瘤病”，44.12%(90/204)的患者初次即正确诊断为“幼年性黄色肉芽肿”。单个皮损大小直径从0.1～5 cm，大多数患者(200/204，98.04%)皮损直径小于2 cm，仅有4例患者皮疹直径大于4 cm。皮损类型可为丘疹，结节或斑块。

2.3 皮损病理特点 大多数患者皮损较浅表，仅局限于真皮层。皮损可由一种或多种基本的细胞类型组成:单核细胞、伴有或不伴有Touton特点的多核巨细胞及梭形细胞。根据皮损的细胞组成可将其分为四种病理类型:(1)早期JXG(EJXG)50例(24.51%)；见图2。(2)经典型JXG(CJXG)96例(47.06%)；见图3。(3)移行JXG(TJXG)，即纤维组织细胞或良性纤维组织细胞瘤样JXG 33例(16.18%)，见图4。(4)此外，尚有部分患者皮损具有一种以上的基本模式的特点而被归为混合型JXG 25例(12.25%)，见图5。6

2.4 免疫组化结果 26.47%(54/204)的患者皮疹均行CD68、S－100及CD1a染色，所有患者皮疹CD68 (＋)，而S－100及CD1a标记均为阴性，(图6～8)。

图1 a患儿头皮的单发性黄色斑块，界限清楚；b患儿面部的多发性淡黄色丘疹，质地中等，边界清楚 图2 早期JXG:致密的片状组织细胞浸润伴少量淋巴细胞，组织细胞体积小或中等大，胞浆少量至中等量，无脂滴，胞浆呈嗜双色性或嗜伊红染色。细胞核较小，圆形或椭圆形，核异型或异形核分裂相少见(HE，×200)

图3 经典型JXG:皮损中单核组织细胞胞质丰富，胞浆中可见明显的空泡。核呈不规则形或肾形。可见数量不等的多核巨细胞，包括Tonton细胞(HE，×200) 图4 移行JXG:主要由梭形细胞组成，可伴有少量泡沫状组织细胞和多核巨细胞，梭形细胞排列成席纹状(HE，×200) 图5 混合型JXG:组织学既有体积小的组织细胞浸润，又有多核巨细胞和梭形细胞浸润伴有灶性淋巴细胞及嗜酸粒细胞(HE，×100)

图6 皮损中浸润的组织细胞CD68染色为(＋)(免疫组化，×100) 图7 皮损中浸润的组织细胞S－100染色为(－)(免疫组化，×100) 图8 皮损中浸润的组织细胞CD1a染色为(－)(免疫组化，×100)

2.5 治疗情况 140例单发JXG的患者皮疹被完全切除(140/150，93.33%)。多发JXG患者的皮疹至少有一处皮疹被切除或部分切除并行组织学检查。在随访的106例患者中，约93.40%(99/106)的患者行皮损切除后无再发。4例婴儿患者皮疹随年龄增长而增加，3例患者皮疹完全切除后在原发部位会出现相同的皮损。

3 讨论

幼年性黄色肉芽肿是一种来源于单核/巨噬细胞系的最常见的非朗格汉斯细胞组织细胞增生症。1目前本病病因不明，皮损中组织细胞的来源仍存在争议。有学者认为JXG是一种良性增生性巨噬细胞疾病，也有认为本病来源于XIIIa因子阳性的树突状细胞。7，8最近，Kraus等认为 CD4＋浆细胞样单核细胞是JXG的主要细胞组成成分。9尽管本病的细胞来源仍存在争议，幼年性黄色肉芽肿的病名已被广泛接受。本文资料显示JXG儿童患者数量多于同时期于我科就诊并行病理活检的朗格汉斯细胞组织细胞增生症(LCH)患者(1.38∶1)。在Janssen的研究中JXG与LCH的比例为1∶6.2。5而在Lazova等的研究中JXG的发病率明显高于LCH(28.1∶1)。10研究显示JXG主要于儿童早期发病，在本研究中28.43%的患者于出生后12个月内发病，约5.88%的患者出生时即发病。以往研究中约71.3%的JXG患者于1岁以内发病，4另一研究1岁以内发病的患者占45%。5

JXG患者中男女比例为1.65∶1，以往许多研究证实男性患者较女性患者多见，男女比例自1.1∶1至7∶1。5，11，12大多数患者皮损为单发，皮疹可发于身体的任何部位，4多见于头皮、面部、背部及上下肢。多发性皮疹患者中男性亦多于女性，男女比例为1.45∶1，与Janssen等的研究中男女比例1.38∶1相近，而Dehner的研究发现男性患者中多发性JXG远远多于女性。4，5多发性 JXG常见的好发部位是头面部(64.81%)和躯干部(55.56%)，其他部位也可发生。

JXG因其发病率相对较低，临床工作中许多医生仅根据临床表现做出正确诊断较困难。我们的研究中，有90例(44.12%)患者仅根据皮疹可做出正确诊断，大多数患者(53.92%)被误诊为“黄瘤病”、“化脓性肉芽肿”或“传染性软疣”。

因JXG在不同发展阶段的组织学特点不同而造成病理学诊断上的困难。经典型JXG是最易诊断的类型，组织细胞出现明显的空泡化改变以及Touton细胞的出现均有助于本病的诊断。此种类型有时也会出现其他的巨细胞，尤其是异物巨细胞及Langerhans细胞。13JXG在不断发展进化过程中组织细胞脂质化程度逐渐增加，巨细胞的细胞核逐渐聚集成花环状且其周围细胞质变为透明的泡沫状。因此，典型的Touton巨细胞并非JXG诊断的必要条件。有些患者所切除的皮损处于早期阶段，组织细胞脂质化不明显且典型的Touton细胞很少见，与其他类型的组织细胞增生症(尤其是LCH)难以鉴别，此时则需做免疫组化。移行JXG的晚期阶段主要以纤维组织细胞增生为主，细胞排列为束状或漩涡状或呈席纹状排列，皮损中无或仅有少量Touton细胞。由此可见，JXG组织学特点的变化是时间依赖性的过程，3种不同的组织学基本形态代表JXG皮损中组织细胞不断成熟的过程。5，13

在组织形态学上，JXG患者主要与LCH鉴别，我们的研究中4例患者在最初的临床诊断时被误诊为LCH。JXG早期组织学表现与LCH相似，尤其是在组织细胞脂质化不明显且有较多嗜酸粒细胞浸润时与LCH鉴别较困难。此外，Touton巨细胞缺乏或数量较少也不易做出正确诊断。LCH患者在早期阶段缺乏多核巨细胞，这给两者的鉴别带来困难。根据患者临床特点及组织学特点难以将JXG和LCH进行鉴别时，应用免疫组化方法可较容易地将两者进行鉴别。LCH患者皮损S－100及CD1a标记持续阳性，而对抗单核/巨噬细胞的抗体标记反应较弱。而JXG患者皮损对单核/巨噬细胞的标记物有较强反应(Ki－M1P或抗CD68)，但对CD1a及S－100标记通常为阴性。超微结构上，Biebeck颗粒通常不出现在JXG中的组织细胞中而在LCH细胞中常见。13

在临床表现上JXG与LCH存在较大的差别，大

多数的病例报道研究显示JXG患者较少伴有内脏系统损害表现，而LCH患者多系统损害较常见，其发生率为15%～22.8%。14因此，不难理解JXG患者的预后较LCH患者相对较好。

皮肤JXG是一种自限性疾病，多数患者在3～6年内可自行消退，或趋于稳定，对于多发性皮损患者一般采取保守性治疗，手术切除是单发或局限性JXG患者的最主要治疗手段。系统性JXG患者可采用放疗或全身化疗。

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9Kraus MD，Haley JC，Ruiz R，etal."Juvenile"xanthogranuloma:animmunophenotypic study with a reappraisal of histogenesis.Am JDermatopathol，2001，23(2):104－111.

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12Sonoda T，Hashimoto H，EnjojiM.Juvenile xanthogranuloma: clinicopathologic analysis and immunohistochemical study of 57 patients.Cancer，1985，56(9):2280－2286.

13 Zelger BW，Sidoroff A，Orchard G，et al.Non－Langerhans cell histiocytoses:a new unifying concept.Am J Dermatopathol，1996，18(1):490－504.

14 Minkov M，Grois N，Heitger A，et al.Response to initial treatment ofmultisystem Langerhans cell histiocytosis:an important prognostic indicator.Med Pediatr Oncol，2002，39(6):581－585.

(收稿:2014－07－05 修回:2014－08－04)

Analysis of 204 patients with juvenile xan thogranulom a

LIChun-xiao，GU Yan，LING Bo，et al.Department of Dermatology，Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School ofMedicine，Shanghai，200092

The clinical data of two hundred and four patients with juvenile xanthogranuloma(JXG)was analyzed.The ratio ofmale to female was 1.65:1.5.88%of the patients presented with the lesions at birth. The lesions appeared before 1 year old in 28.43%of the patients and before 5 years old in 72.06%of the patients.73.53%of the patients had one single lesion.According the histological features of the lesions，JXG was classified into four subtypes in those patients:early JXG(24.51%)，classical JXG(47.06%)，transitional JXG(16.18%)and mixed JXG(12.25%).Immunohistochemistry showed positive of CD68，negative of CD1a and S－100.Surgical excision are themajor strategy for treatment.

juvenile xanthogranuloma；histological features；immunohistochemistry

上海交通大学医学院附属新华医院皮肤科，上海，200092∗通信作者