品管圈活动在降低支气管镜检查术后不良反应中的应用

谢 菁，吴 丹，王晓慧，马媚雯，刘 霖，吴美丽，李 倩，吴康连，杨 沙

(安徽医科大学第二附属医院1.内镜中心;2.护理部，安徽合肥 230601)

支气管镜目前在临床上被广泛用于气管异物的钳取，肺叶、段及亚段支气管病变的观察，活检采样可做细菌学、病理学等检查，配合TV系统可进行拍照，示教及动态观察。但支气管镜检查毕竟是一种侵入性检查，很多患者对检查和治疗的过程缺乏必要的了解，常因恐惧等因素放弃检查，或因反应剧烈而使检查失败［1］，同时还因局部黏膜损伤等因素而导致不良反应的发生。如何减少治疗过程所产生的不良反应，使检查过程更加平稳，从而提高患者的满意度并减少与此相关的不良事件发生，是临床医护工作者面临的一大难题。品质管理圈(Quality Control Circle，QCC)简称品管圈，或称持续质量改善小组(Qc小组)，是由一线工作的员工自动、自发组成小团体，针对单位的经营战略、方针目标以及现场存在的问题，通过集体合作、集思广益，遵循一定的活动程序，应用统计学工具和品管手法，改善经营战略、降低损耗、减少成本等，以提高人的素质和经济效益为目标组织起来的，运用品管圈的理论和方法开展工作的小组［2－3］。其中持续质量改进(continuous quality improvement，CQI)是质量管理体系中的一个重要原则。我院内镜中心从2012年12月开始，进行品管圈活动，包括主题选定、拟定计划、现状把握、目标设定、解析、对策拟定、对策实施、效果确认、分析与改进，取得了满意的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年11月—2012年10月间在本中心接受支气管镜检查的200例住院病例为对照组(活动前)，其中男117例，女83例，年龄23～85岁，平均48.5岁，病种包括支气管异物16例，肺癌42例，肺结核26例，支气管扩张41例，慢性支气管炎17例，肺炎52例，其他6例;选择2012年12月—2013年11月期间在本中心接受支气管镜检查的200例病例为观察组(活动后)，其中男125例，女75例，年龄21～83岁，平均52.6岁，病种包括支气管异物14例，肺癌47例，肺结核23例，支气管扩张43例，慢性支气管炎20例，肺炎49例，其他4例。两组患者一般资料差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立 QCC QCC由内镜室8名护理人员自发组成，其中护士长1名，护师3名，护士4名，集体推荐1名圈长，护士长担任辅导员。

1.2.2 明确主题、拟定活动计划 全体圈员通过“头脑风暴法”列举出工作中需要解决的问题，圈长统计归类后组织圈员进行打分排序。打分原则依据上级政策、重要性、迫切性和圈能力4个方面进行评价，每项10分，共计40分。取8人平均分为该问题的最后得分，最终“降低支气管镜检查术后不良反应”以38.5分获得最高分，确定为本次活动主题，并拟定活动计划。所有患者在术后1周均进行电话随访。

1.2.3 现状调查及原因分析 2011年11月—2012年10月期间在本中心接受支气管镜检查的住院患者200例，不良反应共18例，发生率为9.0%。其中，术后感染8例(5例为非规范操作所致)，气胸7例(3例为非规范操作所致)，咯血2例(1例为患者紧张所致)，心率失常1例。分析原因:(1)紧张恐惧心理是导致患者不配合，以及术中造成损伤的主要原因。一方面是患者道听途说得到的不准确信息;另一方面术前医护人员未尽到告知义务，术中缺乏人文关怀和配合指导;(2)支气管镜消毒的合格率未达到100%;(3)护理人员的操作水平有待进一步提高。如麻醉不当;插管动作粗暴;不能对患者在检查过程中出现的不良反应发出警示，并作相应处理;和医师配合缺乏默契等。

1.2.4 目标设定 通过品管方法的目标值设定公式，对降低支气管镜检查术后不良反应发生率进行了目标设定。目标值=现况值－改善值=现况值－(现况值改善重点圈能力)。安徽医科大学第二附属医院是三级甲等现代化综合性教学医院，本中心也是全省重要的内镜培训基地，有多名内镜护理专科护士，该案例的圈能力应为100.0%，但本圈是第1圈，考虑实际情况，将圈能力下降为90.0%。改善非规范化操作8例(44.4%)，心理护理不当1例(5.5%)，累计百分比为49.9%。故本次活动的目标值即将每年支气管镜检查术后不良反应发生率降至4.9%。

1.2.5 改进措施及对策 (1)人文关怀。人文关怀思想的核心是“以人为本”，尊重每位患者。要通过微笑服务缓解患者的紧张情绪，鼓励患者提出疑虑，并耐心的倾听解答。术中要密切观察患者肢体语言信息，时刻准备给予患者心理安慰;(2)加强护理人员业务水平及团队协作能力。通过对以往不良反应的统计，不难发现操作不规范、无菌观念淡薄是不良反应发生的主要原因，因此，规范操作就显得尤为重要。全体圈员通过规范化培训、三基理论以及技能的考核，强化专业技能。对以往发生的典型案例，组织讨论，逐一分析，让每一个圈员从中吸取经验教训，严格按规章制度、操作流程执行。检查需要多人配合，因此加强团队协作能力不仅可以增加默契，还可以减少操作时间，以及病人等待时间;(3)督促消毒供应中心确保消毒合格率，并定期抽检支气管镜消毒质量。

1.2.6 评价标准 (1)调查患者对内镜中心的满意度，满分为100分。在遵循自愿的原则下，患者在术后对内镜中心的满意度进行打分评价，剔除无效问卷后，进行统计学分析;(2)术后电话随访患者，统计不良反应的种类及发生率;(3)每个月不定期进行支气管镜细菌总数抽查一次，细菌总数为每件＜20 cfu为消毒合格;(4)广泛征集选项，在心理学专家、护理专家及统计学专家的指导下自行设定问卷调查表，包括每一位圈员就自主学习能力(20分)、与患者沟通能力(20分)、操作技能的熟练程度(20分)、团队协作能力(20分)以及对内镜护理专业的热爱(20分)五项，让圈员在QCC活动前后逐一进行评价，满分为100分。

1.3 统计学分析 观测资料主要为计量资料，以均数±标准差(±s)表示。前后数据比较采用配对t检验，由SPSS 13.0软件处理，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 问卷调查患者满意度 两组患者各发放问卷200份，对照组问卷回收200份，有效问卷193份，有效回收率96.5%;观察组问卷回收200份，有效问卷200份，有效回收率100%。对照组患者的满意度分值为91.3分，观察组为97.3分，差异有统计学意义(P ＜0.01)。

2.2 不良反应发生率 对照组不良反应发生率为9.0%。观察组术后感染4例，气胸3例，咯血1例，心率失常1例，不良反应发生率为4.5%，与对照组比较，差异具有统计学意义(P＜0.01)。

2.3 支气管镜消毒合格率 活动后共抽查12个批次，共计48件，未检出细菌超标，消毒合格率100%。

2.4 问卷调查圈员对QCC的满意度 QCC活动开展后，圈员自主学习能力、与患者沟通能力、操作技能的熟练程度、团队协作能力以及对内镜护理专业的热爱等5项指标打分均有提高(表1)，两组比较差异均具有统计学意义(P＜0.01)。

表1 活动前后圈员对QCC的满意度(n=7)

3 讨论

虽然多年的临床实践证实支气管镜检查有较高的安全性，但因病人的健康情况、心理素质、个体差异以及某些不可预测的因素，或者由于医护工作者操作水平的限制等，在接受检查/治疗时，可能出现不良反应［4］。本课题正是以此为研究对象，通过开展QCC活动，解决实际存在的问题，取得了良好的效果，现总结如下。

注重QCC活动的实效性。目前很多单位和科室都开展了QCC活动，但活动效果良莠不齐，主要是因为对QCC认识不足，或走走过场。因此，要注重以下几个方面:(1)不要随意套用模式。每个科室都有自己的特点，如护理人员学历、年龄、操作的技术难度，以及患者的人员组成特点等，因此要摸索符合自己科室的活动方法。(2)明确主题［5］。因为QCC是一个品质管理圈，存在着持续质量改善的过程，因此每次活动目标值不要设定太多，要尽量细化，如本次活动主要针对因医护原因导致的术后不良反应。圈会不宜召开过频，发现问题可随时召开，要短而精。(3)加强监督管理［6］。护士长要掌握QCC活动开展情况，定期抽查圈员的业务水平，了解患者对检查的满意度，并对活动中的出现的问题与困难及时协调解决。

强调QCC活动的科学性。选题要建立在广泛调查研究的基础之上，圈员运用“头脑风暴法”对问题的原因进行归纳，并评分排序［7－8］。针对内镜中心的现状，如人员素质(护士和病人)、设备、操作难度等进行全面分析，选题要从实际出发，既具有挑战性，又要有可行性，如哪些问题可以解决，哪些问题要通过创造条件才可解决，哪些问题是目前无法解决的。因此本活动选取了因操作不当所导致的不良反应作为本次活动内容，并将圈能力下降为90.0%，目标值设为4.9%(最终完成值为4.5%)。

确保QCC活动以人为本。QCC活动过程中要充分考虑圈员和患者的利益，既不能为了追求效果而对圈员过于苛刻，如大量占用圈员休息时间、操作不到位进行责罚等;要尊重患者，开展微笑式服务，提前告知整个操作过程，对于过分紧张的患者更要有耐心，争取患者的配合［9－10］。

过去内镜中心护士在工作上仅仅是为了完成任务，长期以来直接导致技术水平停滞不前、学习积极性不高、护患关系不佳等现象。开展QCC活动后，小组成员通过专业理论学习，自发地相互配合，共同发现、讨论、解决存在的问题，提高了圈员学习的主动性、知识的理解能力，改善了护患关系以及工作中的默契程度，减少了术后不良反应的发生。同时也激发了其对内镜专业的热爱，使自我价值得以体现。因此QCC活动可促进内镜检查护理质量的持续改进，值得推广。

［1］吴凤霞，王桂香.电子气管镜检查的护理要点［J］.中国医药导报，2011，8(30):180 －181.

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