2型糖尿病视网膜病变与肾脏早期损伤指标的关系

董 鹏，王玉环，荆爱玉，王俊宏，谢 璇，杨妙妍

(西安交通大学第二附属医院内分泌科，陕西西安 710004)

2型糖尿病在中国的发病率日趋升高，病程较长的2型糖尿病患者常合并有糖尿病视网膜病变。研究表明，2型糖尿病患者约34.6%有糖尿病视网膜病变，约10.2%有影响视力的糖尿病视网膜病变［1］，糖尿病视网膜病变是致盲的主要因素之一，但根据流行病学调查，我国糖尿病患者对糖尿病视网膜病变知晓率低，缺乏有效的糖尿病视网膜病变相关知识［2］。糖尿病视网膜病变常与糖尿病肾病并存，糖尿病肾病患者的肾脏早期损伤指标(尿微量白蛋白、尿β2微球蛋白、尿IgG测定、血清胱抑素)易于筛查，与糖尿病视网膜病变的严重程度的相关性，有助于及早判断糖尿病视网膜的严重程度，及早加强对糖尿病视网膜病变的检查及治疗。本研究拟明确糖尿病视网膜病变分期与肾脏早期损伤指标有无关联。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年5月至2014年3月在西安交通大学第二附属医院住院的2型糖尿病患者52例。

1.2 纳入标准 (1)符合2型糖尿病诊断标准;(2)住院后在我院内分泌科行眼底照相，经过培训的专业人员确诊为糖尿病视网膜病变，或经眼科医师会诊有糖尿病视网膜病变;(3)完成尿微量白蛋白、尿β2微球蛋白、尿IgG测定、血清胱抑素测定、糖化血红蛋白检查。

1.3 排除标准 1型糖尿病、糖尿病肾病终末期(肾功能衰竭)、伴有糖尿病肾病以外的肾脏疾病。

1.4 方法 由专业技术员使用拓普康—眼底照相机TRCNW8行眼底照相，经专门培训的人员确定糖尿病视网膜病变分期;糖尿病视网膜病变分期按我国眼底病学组于1984年制定我国的“糖尿病视网膜病变分期标准”。

糖化血红蛋白使用高压液相法测定;留取晨尿采用免疫比浊法检测尿β2微球蛋白、尿微量白蛋白、尿IgG。采用免疫比浊法检测血清胱抑素。

1.5 统计学分析 使用SPSS19.0统计软件包建立数据库，计量资料以(±s)表示，均行正态性检验。正态资料的多组间比较为单因素方差分析+LSD多重比较;偏态资料则使用多组非正态计量资料的Kruskal-Wallis秩和检验。总显著性水准α=0.05，两两秩和检验的显著性水准参考Bonferroni校正法适当调整。

2 结果

2.1 基线资料对比 52例患者中男性31例，女性21例。将糖尿病视网膜病变患者按糖尿病视网膜病变分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别分为1、2、3、4组。1组患者14例、2组患者10例、3组患者17例、4组患者11例。

各组年龄糖化血红蛋白资料见表1，两组年龄及糖化血红蛋白均经单因素方差分析，无统计学差异。

表1 各组年龄及糖化血红蛋白资料比较(±s)

注:四组整体比较为单因素方差分析。

组别 n 年龄/岁 糖化血红蛋白/%1组14 60.14 ±13.30 8.20 ±2.65 2 组 10 55.80 ±11.23 8.42 ±1.12 3 组 17 59.29 ±11.47 9.77 ±2.97 4 组 11 54.90 ±13.36 9.39 ±1.44整体比较 F，P 0.921，0.443 1.472，0.234

2.2 各组尿微量白蛋白、尿IgG、尿β2微球蛋白及血清胱抑素等数据的比较 数据列于表2。表2中尿微量白蛋白、尿β2微球蛋白、尿IgG资料为偏态资料，采用多组非正态计量资料的Kruskal-Wallis秩和检验进行统计分析。血清胱抑素指标资料，仅为轻微偏态，使用单因素方差分析比较之，统计结果如下。

尿微量白蛋白:整体分析及1组与另外3组相比较，均有统计学显著性差异(P＜0.05或P＜0.01)。另外3组之间的相互比较，部分有统计学意义，提示该指标的一些组间差异非常明显。

尿IgG:整体分析有统计学意义(P＜0.05)，但各组间两两比较均不显著或勉强接近显著(P＞0.01)，提示该指标的一些组间差异存在但不太明显。

尿β2微球蛋白:整体分析有统计学意义(P＜0.05)，两两比较多不显著，仅有3组和2组相比有统计学意义(P＜0.01)，提示该指标的一些组间差异存在但多数都不明显。

血清胱抑素C:整体分析有统计学意义(P＜0.05)，各组间的两两比较部分有统计学意义，提示该指标的部分组间比较有明显差异。

结合数据来看:糖网Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期肾脏早期损伤指标整体比较有统计学差异;肾脏早期损伤指标各组间两两对比:糖网Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的尿白蛋白量较糖网Ⅰ期高，糖网Ⅱ、Ⅲ期尿白蛋白量无明显差异，糖网Ⅳ期的尿白蛋白量较糖网Ⅱ期高。糖网Ⅳ期较糖网Ⅰ期尿IgG高，糖网Ⅳ期较糖网Ⅱ期尿IgG量高，其余各期间尿IgG无明显的统计学差异。糖网Ⅲ期尿β2微球蛋白量较糖网Ⅱ期高，但其余各期尿β2微球蛋白量无明显统计学差异。糖网Ⅳ期血胱抑素量较糖网Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期高，其余各期间无明显统计学差异。

表2 各组肾脏早期损伤指标比较(±s)

注:(1)各种蛋白指标，整体分析及两两比较均为Kruskal－Wallis检验，两两比较的显著性水准调为0.01;(2)血清胱抑素C整体分析为单因素方差分析，两两比较为LSD-t检验。

组别 n 尿微量白蛋白/mg·L－1 尿IgG/mg·L－1 尿β2微球蛋白/mg·L－1 血清胱抑素C/mg·L －1 1组14 3.92 ±2.17 2.94 ±1.45 2.19 ±1.17 0.96 ±0.25 2 组 10 130.54 ±66.30 10.03 ±6.11 1.40 ±0.98 1.02 ±0.24 3 组 17 217.46 ±146.70 23.23 ±16.28 3.69 ±2.19 1.26 ±0.51 4 组 11 459.70 ±296.90 46.82 ±28.13 2.48 ±1.73 2.00 ±0.98整体分析 Hc/F，P 121.794，0.000 9.032，0.029 204.944，0.000 8.24，0.000 2 组 vs 1 组 Hc/t，P 16.800，0.000 0.579，0.447 2.545，0.111 0.29，0.774 3 组 vs 1 组 Hc/t，P 19.765，0.000 2.649，0.104 3.939，0.047 1.38，0.175 4 组 vs 1 组 Hc/t，P 11.895，0.001 6.069，0.014 0.027，0.870 4.69，0.000 3 组 vs 2 组 Hc/t，P 1.334，0.248 1.008，0.315 7.626，0.006 1.09，0.282 4 组 vs 2 组 Hc/t，P 7.542，0.006 4.463，0.035 2.454，0.117 4.40，0.000 4 组 vs 3 组 Hc/t，P 4.785，0.029 3.630，0.057 2.634，0.105 3.31，0.002

3 讨论

糖尿病视网膜病变与糖尿病肾病同属于糖尿病微血管病变，关于糖尿病早期肾脏损害的指标较容易监测，尿微量白蛋白、尿β2微球蛋白、尿IgG测定、血清胱抑素均与糖尿病肾脏早期病变相关。糖尿病肾病与糖尿病视网膜病变呈正相关，糖尿病视网膜病变在诊断或筛选糖尿病肾病患者中是有用的，糖尿病增殖性视网膜病变是糖尿病肾病高度的特异性指标［3］。

明确糖尿病视网膜病变的分期与糖尿病肾脏损害指标有无关联，从而根据早期肾脏损伤指标及时的判断糖尿病视网膜病变的分期，对于及时发现和治疗糖尿病视网膜病变有重要意义。

血清胱抑素C和尿β2微球蛋白是糖尿病肾病早期肾损伤的指标，在区分肾小球滤过率(GFR)早期轻度到中度的下降方面，明显优于血肌酐。胱抑素C存在于核细胞生物的体液和组织中，CysC血清浓度与GFR相关;血清胱抑素C与肾小球滤过率相关。血清CysC是糖尿病患者早期肾功能害的生物学指标，是进行性肾损害的特异性指标［4］，血清胱抑素C是早期糖尿病早期肾损害有效的预测指标，较血肌酐及肾小球滤过率能更有效的预测糖尿病早期肾脏损害［5－6］。通过对有糖尿病视网膜病变的4组数据分析，血清胱抑素在糖尿病视网膜病变各组中有统计学差异，糖网Ⅳ期时血清胱抑素较其余各期高，但糖网分期与血清胱抑素数量并非同步增加。

尿β2微球蛋白尿液中含量很少，因其分子量小，能自由通过肾小球滤过膜，大部分的β2微球蛋白在肾小管的近端被吸收，尿液中排出的β2微球蛋白增高，提示肾小管损害或滤过负荷增加。根据4组糖尿病视网膜病变患者非参数分析分析结果，4组数据有统计学差异性。尿β2微球蛋白的含量在糖尿病的视网膜病变的Ⅲ期较Ⅱ期高，其余组间差异不明显，尿β2微球蛋白的数量与糖尿病视网膜病变的分期并非同步增加。

尿免疫球蛋白IgG是血清中含量最多的一种大分子蛋白，由于肾小球基底膜的选择性功能，不易透过。在2型糖尿病患者中，尿IgG是比尿微量白蛋白更有力的糖尿病肾病指标［7］，通常认为与肾功能的恶化有关。通过现有数据的分析，尿IgG水平在糖网Ⅳ期时水平较Ⅰ、Ⅱ期高，各期间统计学有差异，因此糖尿病视网膜病变分期与尿IgG水平有一定的关联，但尿IgG量与糖尿病视网膜病变分期并非同步增加。

有研究表明糖尿病患者的糖化血红蛋白及血糖波动影响尿微量白蛋白排泄，尿微量白蛋白相对于肾小球清除率而言，与糖尿病视网膜病变的进展更为密切［8－9］。尿微量白蛋白是糖尿病肾病中最重要的指标，糖尿病肾病的严重程度主要由该指标决定。2型糖尿病糖尿病视网膜病变与尿微量白蛋白，是预测糖尿病预后的危险因素［10－11］。根据本研究的统计分析糖网Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的尿白蛋白量较糖网Ⅰ期高，糖网Ⅱ、Ⅲ期尿白蛋白量无明显差异，糖网Ⅳ期的尿白蛋白量较糖网Ⅱ期高，证明糖尿病视网膜病变过程中各期间的尿白蛋白量增加与糖网分期有一定关联，但并非同步增加。

综上所述，2型糖尿病患者的尿微量白蛋白、尿IgG、尿β2微球蛋白及血清胱抑素C在糖尿病视网膜病变不同分期有统计学差异，但上述各组监测指标的数量与糖尿病视网膜病变的分期并非同步增加。

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